DSA引導下經皮上腔靜脈直接穿刺置入長期CVC的臨床研究

李錦玉 劉孝猛 李萌

隨著現代醫(yī)療技術的發(fā)展，對于廣大的終末期腎?。╡ndstage renal disease，ESRD）患者來說，建立通暢又有效的血管通路是維持其能夠進行正常血液透析的首要保證?，F階段，臨床上主要有三種較為常用的血透通路，包括人工血管移植造瘺（artificial vascular graft fistula，AVG）、自體動靜脈造瘺（autogenous arteriovenous fistula，AVF）和中心靜脈導管（central venous catheter，CVC）[1]。在這三大血管通路中又尤以中心靜脈留置導管最為常用，該通路的建立對于臨床中危急重癥患者的救治發(fā)揮著重要作用，但隨著維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者數量的日漸增多，中心靜脈導管通路的問題也逐漸顯現。在臨床中，常規(guī)的中心靜脈置管術多以頸內靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈作為穿刺入路，但當血管狹窄、閉塞或血管內有血栓形成等問題出現時則會導致常規(guī)的血管穿刺無法正常進行，導管無法置入體內[2]。故如何建立長期、有效的血透通路成為了現階段透析患者亟待解決的問題。近幾年，隨著介入治療技術的發(fā)展，有報道[3-4]提出通過對上腔靜脈（superior vena cava，SVC）進行血管穿刺，置入CVC以為血管閉塞患者建立血管通路，然而由于該方法操作較困難，且成功率較低，故未在臨床上進行推廣應用，現本團隊對該方法進行改進，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2019年1月—2021年3月在黑龍江省醫(yī)院診治，并經皮上腔靜脈穿刺建立長期中心靜脈導管留置的終末期腎病患者25例。其中男12例（48.0%），女13例（52.0%）；年齡32～75歲，平均（53.8±7.6）歲；原發(fā)疾病包括多囊腎1例（4.0%）、糖尿病腎病10例（40.0%）、慢性腎小球腎炎11例（44.0%）、慢性腎盂腎炎1例（4.0%）、腎臟腫瘤1例（4.0%）、其他1例（4.0%）；25例患者在此之前均進行過血液透析治療，其中心血管功能不全5例（20.0%），多次血管造瘺失敗10例（40.0%）。

（1）患者納入標準：①符合K/DOQI定義的終末期腎病5期診斷標準[5]；②患者數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查提示頸內靜脈合并無名靜脈閉塞，或頸內靜脈及無名靜脈有血栓形成，但上腔靜脈通暢；③患者自身血管條件較差，進行人工血管移植造瘺及自體動靜脈造瘺存在困難，或因手術禁忌證而無法建立其他血透通路；④患者需建立長期有效的血液通路以保證維持性血液透析。（2）排除標準：①有嚴重的出血傾向，存在嚴重凝血功能障礙的患者；②存在嚴重的精神類疾病或不配合治療者；③患有嚴重的心腦血管疾病、或合并心力衰竭、肝功能衰竭、惡性腫瘤等疾病的患者；④上腔靜脈閉塞，無法行穿刺治療者；⑤存在胸廓畸形，解剖關系混亂，不能進行導管留置者[6]。研究符合倫理學要求。

為確保本次的研究順利進行，參與研究的所有患者均在術前進行了血常規(guī)、凝血4項、肝腎功、心電圖、胸片、胸部CT、血管超聲（雙側頸內靜脈、雙下肢股靜脈）等檢查，且所有患者均已于術前簽署手術知情同意書。

1.2 方法

手術步驟：（1）患者于介入室內行中心靜脈造影：囑患者仰臥位，頭偏向手術對側（常規(guī)偏向左側），行常規(guī)消毒（雙側頸胸部及腹股溝區(qū)），若患者于股靜脈處有臨時導管，則經臨時導管引入0.035英寸導絲，退出臨時導管后，置入8F鞘管；若患者股靜脈無臨時導管，則需在患者股靜脈處穿刺，置入6F鞘管，后于鞘管內引入5F造影單彎導管和0.035英寸導絲，后經引導將導管、導絲置于上腔靜脈內，行中心靜脈造影，觀察雙側頸內靜脈、雙側鎖骨下靜脈、雙側無名靜脈及上腔靜脈的走行情況，確認血管有無畸形及病變，并記錄下血管狹窄及血栓的位置，留置導管和導絲以作定位。（2）上腔靜脈穿刺：根據造影結果，使用微穿刺針進行穿刺，對造影結果顯示頸內靜脈、無名靜脈或鎖骨下靜脈閉塞的患者行上腔靜脈穿刺，于DSA正位及側位引導下將胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣外側與鎖骨上緣交界處作為穿刺點向下方進行穿刺，并以單彎導管頭作為參照以調整穿刺的方向及深度，穿刺回抽確認微穿刺針已進入上腔靜脈后，將0.018英寸微導絲置入，并在退出微導絲之前置入鞘管和0.035英寸導絲，以確認導絲能夠直達下腔靜脈。（3）導管置入：常規(guī)建立皮下隧道，確定導管出口位置，DSA引導下置入長期隧道式深靜脈留置導管（Cuff導管），調整導管位置，確保導管尖端位于右心房中部，后觀察是否有貼壁或出血等情況的發(fā)生，確保血管通暢后固定導管出口，進行封管處理，待皮膚縫合后用無菌敷料包扎，留觀30 min，患者若無明顯不適則可返回病房。

患者在留置導管后均應拍攝胸片以確定是否有氣胸或血胸等情況的發(fā)生。每次患者進行透析治療之前應對導管出口進行消毒處理，透析結束后應及時封管。若患者因導管留置發(fā)生感染，則應優(yōu)先選用廣譜抗生素進行治療，并根據血培養(yǎng)報告結果對藥物做出相應調整，待2周后若患者無好轉，仍存在感染則應立即拔管[7]。患者若在術后反復有血栓形成且服用抗凝藥物無效，則應考慮更換導管或建立其他血管通路。

1.3 觀察指標

在術后6個月內對患者進行定期隨訪，觀察患者血液透析的充分性，觀察患者血管通路情況，若透析血流量200～300 mL/min則認為血管通路建立良好；若透析血流量＜200 mL/min則認為血管通路功能障礙，若患者出現感染、氣血胸等情況則及時記錄并處理[8]。

應用K/DOQI推薦的單室Kt/V比值（spKt/V）對ESRD患者的透析充分性進行計算，公式為spKt/V=-In（R-0.008t）+（4-3.5R）UF/W，其中In代表自然對數，R表示透后BUN/透前BUN，t為透析的時間（h），UF表示超濾量（L），W為患者的透后體質量（kg），臨床上當spKt/V≥1.2時表示血液透析的溶質清除較好[9]。

1.4 統計學處理

采用Office Excel軟件對各觀察指標數據進行記錄和分析。

2 結果

2.1 25例ESRD患者中心靜脈造影情況及透析充分性

25例ESRD患者進行中心靜脈造影，觀察并記錄其血管通暢情況。造影顯示：其中左頸內靜脈輕度狹窄2例，左頸內靜脈中重度狹窄5例，左頸內靜脈閉塞10例，左頸內靜脈通暢8例；右頸內靜脈輕度狹窄3例，右頸內靜脈中重度狹窄8例，右頸內靜脈閉塞12例，右頸內靜脈通暢2例；左無名靜脈中重度狹窄11例，左無名靜脈閉塞14例；右無名靜脈重度狹窄6例，右無名靜脈閉塞19例；左鎖骨下靜脈輕度狹窄2例，左鎖骨下靜脈中重度狹窄5例，左鎖骨下靜脈閉塞6例，左鎖骨下靜脈通暢12例；右鎖骨下靜脈中重度狹窄6例，右鎖骨下靜脈閉塞9例，右鎖骨下靜脈通暢10例；上腔靜脈通暢25例，見表1。術后，患者的平均透析血流量為（265.4±14.6）mL/min，血管通路建立良好。在本次的研究中，25例ESRD患者其在術后透析期間的spKt/V值大于1.2，提示25例ESRD患者均可充分透析。

表1 25例ESRD患者中心靜脈造影情況（例）

2.2 術中及術后并發(fā)癥

對25例ESRD患者進行為期6個月的術后隨訪。術后所有ESRD患者均未出現氣胸、血胸等情況，25例患者在術后順利進行了透析治療，透析血流量保持在215～320 mL/min。術后2周，25例患者的傷口均已愈合良好，且未出現傷口感染等問題。隨訪期間出現死亡1例，患者死因為腦干出血，其余ESRD患者均未發(fā)現與留置導管相關的并發(fā)癥或死亡現象。

3 討論

對于長期需要進行維持性血液透析的患者來說，正常血管通路的建立是保證其生命周期的重要前提，而由于醫(yī)療技術的局限以及長期的管護不當等原因，ESRD患者常常伴發(fā)血管狹窄、閉塞和血栓等病變，進而影響了患者血管通路的通暢，因此，如何為ESRD患者進行維持性血液透析創(chuàng)造更便捷、更有利的條件，已成為腎病醫(yī)學急需解決的問題。

從目前來看，我國的專家學者仍認為“動靜脈內瘺”是ESRD患者進行血液透析的第一選擇，但我們仍不能夠否認CVC在為ESRD患者建立長期有效的血管通路中所發(fā)揮的重要作用。并且也有學者中提出[10-11]，患者如長期透析治療且多次建立血管通路，那么其進行AVF、AVG的效果可能并不理想，且還會伴發(fā)有感染、水腫等并發(fā)癥。因此，在這種情況下，CVC往往成為透析患者的首選通路。在應用CVC進行血液透析時，專家們常將血管的使用入路依次排列為：右頸內靜脈、右頸外靜脈、左頸內靜脈、右股靜脈和右鎖骨下靜脈[12]。但經過大量的臨床實踐發(fā)現，由于ESRD患者常合并一些基礎疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病等，所以患者的自身血管狀態(tài)本就十分脆弱，加之又長期的進行透析治療，造成其血液流動學發(fā)生改變，這就使得本就脆弱的血管內壁更容易發(fā)生狹窄、閉塞等病變，因此，上述血管通路的建立效果也并不十分理想[13]。而上腔靜脈作為重要的中心靜脈，其由左右頭臂靜脈匯合而成，位于上縱隔腔右側，其長約6 cm，管腔寬約2 cm，走行較直，理論上經皮上腔靜脈進行穿刺是可行的，李強等[14]于2020年也報道了4例在DSA引導下經皮上腔靜脈穿刺置入帶隧道帶滌綸套（tunneled cuffed catheter，TCC）導管，且4例患者經皮上腔靜脈置入長期透析導管全部成功。在本次研究中我們通過DSA引導，對25例ESRD患者進行了經皮上腔靜脈穿刺的中心靜脈導管置入術，將TCC導管成功留置于上腔靜脈，25例患者均無感染、氣血胸等并發(fā)癥的發(fā)生，且25例患者在術后均順利進行了透析治療，從而進一步證實了DSA引導下經皮上腔靜脈進行留管穿刺是安全可行的。此外，在對參與本次研究的25例ESRD患者血管通路功能影響因素進行相關分析時，我們發(fā)現，患者口服抗凝藥物及患者定期進行尿激酶封管可以對血管通路的建立起到良好的保護作用。因此，我們認為，在頸內靜脈、無名靜脈、鎖骨下靜脈等血管通路閉塞的情況下，直接選擇上腔靜脈進行穿刺置管可以有效為患者建立可靠的血管通路。另外，由于上腔靜脈的解剖關系復雜，故在對上腔靜脈進行穿刺時要注意避免損傷頭臂干及鎖骨下動脈等結構，以防止心包填塞或縱隔血腫等情況的發(fā)生，而本項目中DSA技術的應用則恰好可以巧妙地幫助臨床醫(yī)生規(guī)避上述風險的發(fā)生，DSA作為介入醫(yī)學的重要組成部分，具有分辨率高、圖像清晰等特點，其可對穿刺過程進行實時監(jiān)控，從而為穿刺的定位及血管的病變提供準確的立體圖像。

綜上所述，在頸內靜脈、無名靜脈、鎖骨下靜脈等血管通路閉塞的情況下，通過應用DSA技術經皮上腔靜脈穿刺成功將TCC透析導管置入上腔靜脈，可以有效為患者建立可靠的血管通路，這種方法充分保證了血管通路的連續(xù)性與安全性。但由于此次研究樣本量有限，且隨訪時間較短，因次，我們團隊將在后續(xù)的研究中持續(xù)改進方法，以為長期血液透析通路建立的研究提供新的方向。