胃鏡下尼龍繩套扎和金屬止血夾聯合治療消化性潰瘍出血的效果探討

李月 遼寧省遼陽縣中心醫(yī)院呼吸消化綜合內科 （遼寧 遼陽 111200）

內容提要：目的：觀察胃鏡下尼龍繩套扎和金屬止血夾聯合治療消化性潰瘍出血的效果。方法：選擇2019年1月～2020年1月本院收治的72例消化性潰瘍出血患者為本次研究對象，在患者自愿參與本次研究的前提下按照術式不同將患者分為對照組（36例，金屬止血夾治療）與觀察組（36例，胃鏡下尼龍繩套扎和金屬止血夾聯合治療），對兩組術后凝血指標水平變化及止血效率進行對比。結果：觀察組術后凝血酶指標水平均高于對照組，P＜0.05。觀察組患者有效止血率（97.22%）高于對照組（77.78%），數據差異明顯（χ2=5.729，P＜0.05）。結論：臨床中對消化性潰瘍出血患者治療時，胃鏡下尼龍繩套扎和金屬止血夾聯合治療方案的應用，不管是在改善患者凝血指標方面，還是在止血效率方面，效果均優(yōu)于金屬止血夾治療。

消化性潰瘍出血的發(fā)生與胃酸分泌過多、幽門螺桿菌感染、胃排空延緩等因素有關，在上述因素的影響下胃黏膜屏障完整性遭到破壞，胃酸、胃蛋白酶等消化酶不斷侵蝕胃黏膜，損傷胃黏膜基底層引發(fā)消化性潰瘍出血，患者出現嘔血、便血等癥狀[1]。該病臨床治療包括應用抑酸劑、生長抑素等藥物保守治療，胃鏡下止血及外科手術治療等，不同治療方案適用于不同程度病情的患者，所以在治療時，需對患者的病情進行明確，選擇合適的治療方案[2]。近年來，諸多研究顯示，內鏡在消化性潰瘍出血治療中，不管是止血速度還是止血成功率均比較高[3]。基于此，本次研究對本院2019年1月～2020年1月72例分別應用金屬止血夾治療、胃鏡下尼龍繩套扎和金屬止血夾聯合治療消化性潰瘍出血患者治療效果進行觀察，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019年1月～2020年1月本院收治的72例消化性潰瘍出血患者，按照術式不同將患者分為對照組和觀察組，觀察組36例，男、女分別19例、17例，年齡31～67歲，平均（43.21±1.26）歲。對照組36例，男、女分別18例、18例，年齡32～61歲，平均（43.25±1.22）歲。兩組患者一般資料相關數據經統(tǒng)計學驗證，組間差異不明顯，P＞0.05。

納入標準：①參考我國萬學紅、盧雪峰主編第九版《診斷學》中消化性潰瘍出血臨床診斷標準，患者均伴有嘔血、便血癥狀，且患者出血量超過500mL，需行外科手術治療；②患者均獲悉本次研究目的、方法，術前患者直系家屬簽署手術知情同意書，本次研究符合醫(yī)學倫理會標準。排除標準：①排除意識模糊以及精神系統(tǒng)疾病患者；②排除伴凝血功能障礙或伴有出血傾向患者；③排除其他原因致上消化道潰瘍出血患者。

1.2 方法

對照組（金屬止血夾治療）：在內鏡下探尋胃潰瘍出血點，圍繞胃潰瘍出血點采取多點注射的方式，注射濃度為0.01%的去甲腎上腺，而后經內鏡工作通道置入金屬止血夾，金屬止血夾充分張開，保持金屬止血夾與鉗夾部位垂直，釋放金屬止血夾以保證胃潰瘍出血在周圍正常組織加壓下，胃黏膜出血點已被金屬止血夾完全夾閉。

觀察組（尼龍繩套扎與金屬止血夾聯合治療）：于內鏡前端安裝透明帽，于透明帽的外側綁一透明管，透明管與三通輸液管進行連接，置入上述經適當改裝的內鏡，在內鏡下確定消化道潰瘍出血位置后，經內鏡工作通道置入金屬止血夾與尼龍繩，金屬止血夾錨定尼龍繩后收攏尼龍繩，以促使胃黏膜潰瘍出血面關閉，對于潰瘍面較大的出血點可應用多個尼龍繩重復收攏。

1.3 觀察指標與判定標準

比較兩組患者術前、術后48h PT、APTT、TT等凝血指標變化情況。

比較兩組患者有效止血情況，若患者胃鏡檢查顯示出血癥狀停止，且患者術后72h未再次發(fā)生嘔血、黑便等癥狀，糞便逐漸轉黃。若患者術后72h再發(fā)嘔血、黑便則表示治療無效。

1.4 統(tǒng)計學分析

2.結果

2.1 比較兩組患者凝血指標變化情況

觀察組術后48h PT、APTT、TT等凝血指標均高于對照組，見表1。

表1.兩組患者凝血指標變化情況 (n=36,±s,s)

表1.兩組患者凝血指標變化情況 (n=36,±s,s)

組別 PT APTT TT術前 術后48h 術前 術后48h 術前 術后48h觀察組 12.42±2.11 18.43±2.33 28.35±2.12 36.18±2.56 15.24±2.12 20.15±2.15對照組 12.44±2.12 14.43±2.35 28.39±2.13 32.15±2.58 15.26±2.14 17.64±2.16 t 1.242 12.481 2.832 13.154 1.254 11.726 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 比較兩組患者手術治療效果

觀察組有35例患者有效止血，對照組有28例患者有效止血，觀察組有效止血率比對照組高（97.22%，77.78%，χ2=5.729，P＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義。

3.討論

消化性潰瘍在臨床中比較常見，該病可出現諸多并發(fā)癥，其中出血屬于常見并發(fā)癥之一，也是上消化道出血最主要的誘發(fā)因素[4]。有報道顯示，上消化道出血患者中，50%以上的患者因消化性潰瘍引起。消化性潰瘍在發(fā)生發(fā)展過程中，具有病情變化快、危重的特點，如對患者未采取及時有效的方法治療，隨著病情的加重，患者的生命可受到直接威脅，是導致中老年患者死亡的主要原因[5]。從該病的發(fā)病機制來看，消化性潰瘍出血與胃酸、胃蛋白酶消化功能密切相關。所以，對消化性潰瘍患者治療時，首先做好止血處理，再配合胃酸抑制，能起到較好的治療效果[6]。

從臨床中對消化性潰瘍出血治療的現狀來看，治療方法比較多，包含輸血治療、藥物治療、內鏡治療及外科治療等方法[7]。目前常用的方法包括藥物注射止血、藥物噴灑止血、金屬鈦夾止血以及高頻電凝止血等。輸血治療適用于患者血紅蛋白低于70g/L的患者，為達到最佳輸血效果，輸血前要做好肝腎功能及血常規(guī)檢測，根據檢測結果對輸血方案進行調整[8]。藥物治療主要適用于輕中度消化性潰瘍患者，發(fā)揮藥物止血的作用，常用藥物包含止血藥、質子泵抑制劑、生長抑素及血管加壓素等藥物，不同藥物的作用機制不同，但均能達到止血效果，臨床中在選用藥物時，需根據不同藥物的作用、禁忌等合理選擇與應用[9]。外科治療主要適用于活動性出血者、重癥消化性潰瘍出血者，通常此類患者先行內鏡止血治療，在治療無效時，改為外科手術治療。內鏡治療適用于活動性出血治療中，在內鏡診斷的基礎上，對潰瘍基底部血栓先進行清除后，再止血[10]。消化性潰瘍出血患者短時間內大量出血可影響人體正常循環(huán)以及多臟器功能，對患者生命造成一定的威脅，內鏡是消化潰瘍出血診療常用工具，醫(yī)師應用內鏡可有效判斷消化性潰瘍出血點數量、出血位置以及潰瘍面大小，從而為臨床治療方案的擬定提供有效依據。內鏡不但能夠診斷出血的原因，同時根據出血情況，還可開展止血操作，降低外科手術治療的可能。內鏡止血中，熱凝止血、局部藥物注射止血、機械止血應用均比較多，在對活動性出血止血治療時間，機械止血是最有效的方法，但對于潰瘍面周圍存在瘢痕及潰瘍面較大時，止血操作的難度相對較大[11]。

消化性潰瘍出血患者內鏡下止血常用金屬止血夾，金屬止血夾通過鉗夾出血點周圍正常組織，以夾閉胃黏膜出血點，但是對于潰瘍面積較大的胃黏膜出血點，其止血效果有限[4,12]。所以單純采用金屬止血夾止血時，尤其在潰瘍面較大的出血點止血時效果并不理想，從本次研究結果可知，觀察組有效止血率（97.22%）高于對照組（77.78%），也說明了這一點。而內鏡下尼龍繩套扎聯合金屬鈦夾止血方案則能對單純金屬鈦夾止血中的不足可有效避免，不但止血效率較高，且安全性也比較高。消化性潰瘍出血患者內鏡下尼龍繩套扎聯合金屬鈦夾止血操作中，尼龍繩套扎部位黏膜與黏膜下組織可發(fā)生缺血性壞死，局部黏膜發(fā)生急性炎癥反應，局部微血管損傷可激活外源性凝血途徑，促使相關凝血因子以及炎癥因子大量釋放，在凝血因子以及炎癥因子的作用下局部黏膜肉芽組織增生、壞死組織脫落，從而形成疤痕組織以替代淺表潰瘍，達到止血的效果。而該聯合止血方案在應用中還需注意以下幾點：首先，在止血操作過程中，要及時調整止血夾與潰瘍面方向，盡量保持止血夾垂直于潰瘍面；其次，尼龍繩套操作時，要保證血管斷端閉合；最后，如果患者潰瘍面比較大，單個尼龍繩閉合的難度較大，可以借鑒息肉套扎術和胃腸鏡下全層切除術中的消化道全封缺損縫合采取的尼龍繩聯合金屬止血夾荷包縫合技術[13]。將其應用于閉合潰瘍壓閉血管斷端，達到止血效果。為了實現內鏡下的荷包縫合操作，通常情況下需要選擇雙鉗道內鏡，有效閉合潰瘍斷端血管，同時該方法在操作中必須在內鏡輔助下完成，但是針對未購置雙鉗道內鏡的單位完成該類技術的難度較大。對普通胃鏡改造能夠實現雙鉗道治療鏡的部分效果。主要指將透明帽安裝在普通胃鏡前端，在透明帽外側固定透明管，透明管固定位置要合理，使尼龍繩出透明管后在內鏡視野內與金屬止血夾位置保持垂直，便于操作。透明管外能夠連接三通實現注水注氣，達到輸送器械的作用。另外需要注意，內鏡改造后會導致前端直徑增加，部分患者入口難以耐受，同時如果患者存在肺功能不全、年齡較大的情況時，該方法不宜使用。本次研究顯示應用金屬止血夾的對照組與內鏡下尼龍繩套扎和金屬止血夾聯合治療的觀察組，兩組患者術后PT、APTT、TT等凝血指標與術前相比均有一定程度的提升，其中觀察組患者術后48h PT、APTT、TT等凝血指標均高于對照組，且觀察組患者有效止血率高，說明在消化性潰瘍出血治療中，胃鏡下尼龍繩套扎聯合金屬止血夾的應用，止血效果非常顯著。同時本次研究也存在不足之處，如納入的樣本數量相對較少，所以研究結果上可能存在一定偏差，在后續(xù)研究中還需進一步擴大樣本量，對研究結果進行細化。

綜上所述，對于消化性潰瘍出血患者給予內鏡下尼龍繩套扎和金屬止血夾聯合治療效果顯著。