三種不同用藥方式對(duì)慢性硬膜下血腫患者鉆孔引流術(shù)后復(fù)發(fā)的影響

陳利濤

（廣東省揭西縣人民醫(yī)院 外三科，廣東 揭陽(yáng) 515400）

0 引言

慢性硬膜下血腫（CSDH）屬于神經(jīng)外科一類常見(jiàn)病，老年人群是高發(fā)人群，且較多患者發(fā)病之前存在明確頭部外傷史，硬腦膜下隙是出血聚集部位，同時(shí)經(jīng)過(guò)大約3周液化形成，在顱內(nèi)血腫中約占10%[1]。血腫量較高者能產(chǎn)生進(jìn)行性的顱內(nèi)壓上升、腦部組織受壓和腦循環(huán)受阻，產(chǎn)生各類神經(jīng)功能障礙有關(guān)表現(xiàn)，病情嚴(yán)重者可因腦疝危及生命。以往治療CSDH的傳統(tǒng)方法是鉆孔引流手術(shù)，術(shù)后經(jīng)常規(guī)治療觀察，然而存在較高的復(fù)發(fā)率[2]。近些年來(lái)，糖皮質(zhì)激素和他汀類藥物逐漸被使用到鉆孔引流術(shù)后輔助治療中，收獲了良好效果，能降低患者的血腫量，改善其預(yù)后[3]。為此，本文現(xiàn)對(duì)2019年11月-2021年10月本院收治的CSDH患者共75例開(kāi)展研究，分析三種不同用藥方式對(duì)該類患者鉆孔引流后復(fù)發(fā)的影響，以期為優(yōu)化CSDH有關(guān)治療方案提供參考依據(jù)，具體內(nèi)容如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019年11月-2021年10月本院收治的CSDH患者共75例為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法劃分成A、B、C三組各25例，A組男15例，女10例；年齡60～86歲，平均（70.82±5.46）歲；血腫量在50～78mL，平均（66.35±6.40）mL；受傷到就診時(shí)間在22～48d，平均（32.46±5.84）d。B組男16例，女9例；年齡在60～88歲，平均（70.94±5.35）歲；血腫量在50～80mL，平均（66.48±6.32）mL；受傷到就診時(shí)間在22～56d，平均（32.25±5.96）d。C組男14例，女11例；年齡在62～90歲，平均（70.96±5.48）歲；血腫量在54～78mL，平均（66.56±6.20）mL；受傷到就診時(shí)間在25～52d，平均（32.54±5.72）d。三組資料相比無(wú)差異（P>0.05），數(shù)據(jù)之間可比對(duì)分析。本研究得到院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，同時(shí)均取得患者和其家屬知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均存在外傷史同時(shí)時(shí)間不低于3周；②經(jīng)顱腦CT、MRI等檢查確診為CSDH；③神志清晰，能配合完成治療；④可耐受手術(shù)；⑤凝血功能無(wú)異常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在肝腎功能不全、糖尿病或者心臟病等基礎(chǔ)病者；②意識(shí)模糊者；③長(zhǎng)期或者正應(yīng)用抗凝藥物者；④對(duì)本研究中所用藥物過(guò)敏者；⑤無(wú)完整資料者。

1.2 方法

三組患者術(shù)前均完善有關(guān)檢查，后通過(guò)Tada公式計(jì)算出相應(yīng)的血腫體積，開(kāi)展硬膜下鉆孔引流治療，常規(guī)進(jìn)行手術(shù)，將引流管置入，深度在6～7cm，經(jīng)生理鹽水沖洗直到管內(nèi)液體清亮或者呈現(xiàn)為淡紅色。術(shù)后進(jìn)行2～5d持續(xù)引流，采用去枕平臥位，將引流袋放在外耳道水平下方的5～10cm位置，結(jié)合流速以及量合理調(diào)整高度，動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT于3～5d拔除導(dǎo)管。術(shù)后予以抗感染、維持水電解質(zhì)平衡和控制血壓等常規(guī)治療。為確保研究準(zhǔn)確性，所有患者的鉆孔引流手術(shù)均是相同一組神經(jīng)外科醫(yī)師進(jìn)行操作。在此基礎(chǔ)上，A組加用阿托伐他?。ū本┘瘟炙帢I(yè)股份有限公司 20mg×7片國(guó)藥準(zhǔn)字H20093819）口服和地塞米松（天津金耀藥業(yè)有限公司1mL：2mg 國(guó)藥準(zhǔn)字H12020516）靜脈注射，其中阿托伐他汀20mg/次，1次/d，共口服4周；地塞米松靜注5mg/次，3次/d，連續(xù)3d之后改成5mg/次，2次/d，繼續(xù)用藥3d后改為5mg/次，1次/d，總共治療9d。B組僅予以阿托伐他汀，和A組該藥使用方法相同。C組僅予以地塞米松，和A組該藥使用方法相同。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）總有效率：三組均開(kāi)展入院到術(shù)后不低于3個(gè)月的隨訪，結(jié)合術(shù)后血腫清除狀態(tài)評(píng)估療效，治愈：體征和癥狀基本消失，能夠自理生活，且≥90%血腫被消除；顯效：體征與癥狀顯著好轉(zhuǎn)，50%～89%血腫被消除；好轉(zhuǎn)：體征與癥狀有一定改善，30%～49%血腫被消除；無(wú)效：體征與癥狀無(wú)顯著改變或者加重，血腫消除在30%以下[4]?？傆行?治愈+顯效+好轉(zhuǎn)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

（2）神經(jīng)功能及日常生活能力：分別在治療前后采取格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）對(duì)三組的神經(jīng)功能開(kāi)展評(píng)估，內(nèi)容涉及運(yùn)動(dòng)能力、語(yǔ)言能力以及睜眼能力總共3方面，總分在3～15分，得分越高，即意識(shí)狀態(tài)越佳[5]。分別在治療前后采取日常生活能力評(píng)分（ADL）對(duì)三組的日常生活能力開(kāi)展評(píng)估，總分在0～100分，得分越高，即生活能力越佳[6]。

（3）血腫復(fù)發(fā)率：鉆孔引流手術(shù)后3個(gè)月開(kāi)展頭部CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)血腫量比拔管時(shí)增多或（和）臨床癥狀加重即可評(píng)定為復(fù)發(fā)[7]。統(tǒng)計(jì)兩組的復(fù)發(fā)率，復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

（4）不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

經(jīng)SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%代表，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）代表，行t檢驗(yàn)，多組間計(jì)量資料對(duì)比采取方差分析，將P<0.05作為評(píng)定存在差異的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 三組的總有效率對(duì)比結(jié)果

三組總有效率相比差異顯著（P<0.05），A組的總有效率比B組及C組高（P<0.05），B組和C組相比無(wú)差異（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 三組的總有效率對(duì)比結(jié)果[n（%）]

2.2 三組治療前后的GCS及ADL評(píng)分對(duì)比結(jié)果

治療前，三組GCS、ADL評(píng)分相比無(wú)差異（P>0.05），治療后，三組的GCS、ADL評(píng)分相比差異顯著（P<0.05），A組的GCS、ADL評(píng)分比B組及C組高（P<0.05），B組和C組相比無(wú)差異（P>0.05），見(jiàn)表2。

表2 三組治療前后的GCS及ADL評(píng)分對(duì)比結(jié)果（，分）

表2 三組治療前后的GCS及ADL評(píng)分對(duì)比結(jié)果（，分）

注：和B組及C組對(duì)比，*P<0.05；和C組對(duì)比，#P>0.05

2.3 三組血腫復(fù)發(fā)率對(duì)比結(jié)果

三組的復(fù)發(fā)率相比差異顯著（P<0.05），A組的復(fù)發(fā)率比B組及C組低（P<0.05），B組和C組相比無(wú)差異（P>0.05），見(jiàn)表3。

表3 三組血腫復(fù)發(fā)率對(duì)比結(jié)果

2.4 不良反應(yīng)

三組治療期間均未產(chǎn)生顯著的不良反應(yīng)，僅A組1例出現(xiàn)輕度的胃腸道反應(yīng)，B組1例出現(xiàn)肝酶升高，均經(jīng)調(diào)整或者停止使用藥物后恢復(fù)到正常狀態(tài)。

3 討論

CSDH常見(jiàn)病因是頭顱外傷之后，硬膜下橋靜脈發(fā)生斷裂出血，硬膜下隙血液淤滯同時(shí)緩慢進(jìn)展，從而產(chǎn)生肢體功能障礙和頭痛等癥狀，血管損傷、局部炎癥反應(yīng)與凝血功能異常于CSDH生成期間起著重要作用。但有關(guān)該病的確切病理生理機(jī)制依舊存在一定爭(zhēng)議。當(dāng)前，鉆孔引流手術(shù)是CSDH治療中一類常見(jiàn)且有效的方式，目的在于將占位效應(yīng)解除，同時(shí)阻斷纖溶亢進(jìn)[8]。但術(shù)后依舊有5%～33%左右的患者出現(xiàn)血腫復(fù)發(fā)，需要開(kāi)展二次手術(shù)[9]。

經(jīng)研究證實(shí)，CSDH手術(shù)后予以阿托伐他汀口服能改善患者的預(yù)后水平，減少其血腫復(fù)發(fā)[10]。使用阿托伐他汀之后能降低血腫假膜上的血管內(nèi)皮細(xì)胞有關(guān)生長(zhǎng)因子、腫瘤壞死因子和白細(xì)胞介素6表達(dá)量，經(jīng)減少炎癥信號(hào)以發(fā)揮作用，同時(shí)能抗氧化應(yīng)激、擴(kuò)張血管等，因此，具備一定的治療價(jià)值。地塞米松作為一類糖皮質(zhì)激素，使用后能降低血腫包膜的通透性，減少炎性滲出，對(duì)炎癥反應(yīng)起到抑制作用，將各類自由基清除，降低患者顱內(nèi)壓，控制慢性出血。因此，將該藥用于CSDH治療有著良好療效。本次研究發(fā)現(xiàn)，A組的總有效率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出B組及C組，治療后的GCS、ADL評(píng)分高于B組及C組，且復(fù)發(fā)率低于B組及C組，這和陳衛(wèi)良[11]等研究中結(jié)果有著良好一致性，說(shuō)明聯(lián)合使用兩類藥物能降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率，改善其神經(jīng)功能和日常生活能力，提升其療效?？紤]原因可能是聯(lián)合用藥除能發(fā)揮出阿托伐他汀的擴(kuò)血管、改善腦部供血和減少?gòu)?fù)發(fā)作用，還能發(fā)揮出地塞米松的緩解腦部水腫、促進(jìn)手術(shù)后腦復(fù)張和修復(fù)血腦屏障等作用。二者聯(lián)用能加快患者的功能障礙恢復(fù)，減少他汀類藥物的使用時(shí)長(zhǎng)和劑量，減少肌病和肝酶上升等副作用出現(xiàn)。本次研究顯示，三組治療期間均未出現(xiàn)顯著副反應(yīng)，僅個(gè)別患者出現(xiàn)輕度胃腸道反應(yīng)和肝酶升高，均經(jīng)調(diào)整或者停止使用藥物后恢復(fù)正常，說(shuō)明聯(lián)合用藥方案有著較高的安全性[12]。值得注意的是，采取聯(lián)合用藥方案期間，需要注意適量、短期和遞減式地應(yīng)用地塞米松，同時(shí)積極做好感染和胃潰瘍等各類并發(fā)癥的預(yù)防工作。

綜上所述，和單一阿托伐他汀或地塞米松治療相比，聯(lián)合阿托伐他汀及地塞米松能減少CSDH患者鉆孔引流手術(shù)后復(fù)發(fā)，改善其神經(jīng)功能和日常生活能力，療效確切，值得采用。但研究中依舊有一定的缺陷，如納入的樣本總數(shù)較少，隨訪時(shí)間不長(zhǎng)，未對(duì)兩組術(shù)后的病死率等數(shù)據(jù)開(kāi)展統(tǒng)計(jì)等，這些均需在日后研究中加以完善。