徐錦良,黃武全,譚海梅,徐柱基
(佛山市南海區(qū)第八人民醫(yī)院 骨科,廣東 佛山 528218)
股骨粗隆間骨折(intertrochanteric fracture,ITF)作為常見的髖部骨折,是導(dǎo)致患者髖關(guān)節(jié)功能障礙及死亡的重要原因,在伴有骨質(zhì)疏松的老年人群中較為常見,其中35%~45%為不穩(wěn)定性骨折[1-2]。ITF的非手術(shù)治療時間長且并發(fā)癥多,局部并發(fā)癥高達(dá)40%~60%,故手術(shù)治療干預(yù)ITF已成為臨床骨科醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)問題。目前PFNA髓內(nèi)固定、DHS髓外固定為ITF治療中兩種常用術(shù)式,但針對采取何種內(nèi)固定方法治療老年不穩(wěn)定ITF仍存在爭議[3-4]。鑒于此,本研究將比較PFNA與DHS對老年不穩(wěn)定ITF的臨床療效及并發(fā)癥的影響,以期為老年不穩(wěn)定ITF患者的治療提供更為合理、科學(xué)的方案?,F(xiàn)報(bào)告如下。
選擇2017年1月-2019年10月佛山市南海區(qū)第八人民醫(yī)院治療的50例老年不穩(wěn)定ITF患者,按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組,各25例。觀察組:男15例,女10例;年齡60~87歲,平均(71.06±2.13)歲;傷后手術(shù)時間1~4d,平均(2.41±0.62)d;Evans分型:Ⅲ型、Ⅳ型分別為18例、7例;骨折部位:右側(cè)、左側(cè)分別為11例、14例;致傷原因:交通傷、摔傷各有8例、17例。對照組:男13例,女12例;年齡60~85歲,平均(71.11±2.16)歲;傷后手術(shù)時間1~5d,平均(2.37±0.65)d;Evans分型:Ⅲ型、Ⅳ型分別為16例、9例;骨折部位:右側(cè)、左側(cè)分別為10例、15例;致傷原因:交通傷、摔傷各有5例、20例。兩組一般資料相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。獲醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。
(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①簽署知情同意書;②年齡≥60歲;③經(jīng)影像學(xué)確診為不穩(wěn)定ITF;④均為單側(cè)骨折;⑤精神狀態(tài)良好,可積極配合診治。
(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①存在手術(shù)禁忌證;②合并其他部位骨折;③肝、腎功能不全;④術(shù)前即合并患側(cè)髖部疾??;⑤凝血功能障礙。
入選者均采用全麻或神經(jīng)阻滯麻醉。對照組采用DHS治療,牽引復(fù)位后,取側(cè)方直切口于大粗隆至大粗隆下,將股外側(cè)肌分離,暴露股骨近端外側(cè),放置135°定位器于大粗隆下20mm部位,向股骨頭頸方向鉆入定位針,透視側(cè)位、正位分別位于股骨頸中央、頭頸中下1/3,擴(kuò)孔后將適宜DHS螺釘擰入,完成套筒鋼板的安裝,并經(jīng)螺釘固定于股骨干,尾釘安裝,加壓骨折斷端。觀察組采用PFNA治療,牽引復(fù)位后,取50mm切口于大粗隆頂點(diǎn)上50~100mm,分離臀中、小肌至大粗隆頂點(diǎn),于大粗隆頂點(diǎn)插入導(dǎo)針,隨后擴(kuò)髓,將PFNA主釘置入,連接側(cè)方瞄準(zhǔn)器,取20mm切口,向股骨頸方向鉆入導(dǎo)針,透視側(cè)位、正位分別為位于股骨頸中央、頭頸中下1/3,對螺旋刀片長度進(jìn)行測定,外側(cè)皮質(zhì)擴(kuò)孔,將螺旋刀片敲入并鎖定,安裝尾帽。術(shù)后兩組均行常規(guī)抗感染治療,疼痛緩解后或術(shù)后24h指導(dǎo)患者于床上進(jìn)行功能鍛煉,術(shù)后第3~7d雙腿垂于床邊,進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。
①術(shù)中指標(biāo):術(shù)中出血量、手術(shù)時間。②術(shù)后康復(fù)指標(biāo):負(fù)重時間、住院時間及骨折愈合時間。③臨床療效[5]:術(shù)后6個月采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分(滿分100分)評估為優(yōu)(評分≥90分)、良(評分80~89分)、可(評分70~79分)、差(評分<70分)四個維度,優(yōu)良率依據(jù)優(yōu)、良病例計(jì)算所得。④并發(fā)癥:術(shù)后隨訪6個月,統(tǒng)計(jì)感染、髖內(nèi)翻、螺釘切割等發(fā)生情況。⑤生活質(zhì)量:通過健康調(diào)查簡表(SF-36)[6]評估生活質(zhì)量,評分范圍0~100分,評分高表示生活質(zhì)量好,2次評估時間分別為術(shù)前、術(shù)后6個月時。
采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示,用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料用“”表示,用t檢驗(yàn);以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
觀察組術(shù)中出血量少于對照組,手術(shù)時間短于對照組,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),見表1。
表1 兩組術(shù)中指標(biāo)對比()
表1 兩組術(shù)中指標(biāo)對比()
觀察組負(fù)重時間、住院時間短于對照組,Harris評分高于對照組,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05);兩組骨折愈合時間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。
表2 兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)對比()
表2 兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)對比()
觀察組治療優(yōu)良率高于對照組,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),見表3。
表3 兩組臨床療效對比[n(%)]
觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),見表4。
表4 兩組并發(fā)癥對比[n(%)]
術(shù)前兩組SF-36評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后觀察組SF-36評分高于對照組,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),見表5。
表5 兩組SF-36評分比較(,分)
表5 兩組SF-36評分比較(,分)
保守療法是ITF治療中常用方法,但不穩(wěn)定ITF復(fù)位難度大,且老年患者基礎(chǔ)條件較差,保守治療患者患肢制動,需長期臥床,易誘發(fā)深靜脈血栓及肺炎等并發(fā)癥,致殘、致死率較高。目前臨床上普遍認(rèn)為對于可耐受手術(shù)治療的患者應(yīng)盡早行手術(shù)治療以促進(jìn)其早期功能恢復(fù),減少并發(fā)癥,改善預(yù)后[7]。內(nèi)固定術(shù)憑借創(chuàng)傷小、操作簡便等優(yōu)點(diǎn)在老年不穩(wěn)定ITF患者治療中廣泛應(yīng)用,主要包括PFNA與DHS兩種術(shù)式[8-9]。
DHS具有滑動與加壓的雙重作用,可經(jīng)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)傳導(dǎo)壓力,發(fā)揮外側(cè)張力帶作用,進(jìn)而對骨折進(jìn)行固定,曾被譽(yù)為治療ITF“金標(biāo)準(zhǔn)”[10-11]。但隨著DHS的不斷使用,DHS的相關(guān)不足逐漸凸顯,諸如DHS內(nèi)固定屬于偏心性固定,錨合力不佳,抗股骨頭旋轉(zhuǎn)能力較差,易出現(xiàn)股骨頭旋轉(zhuǎn)、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥,用于不穩(wěn)定ITF尤其是老年患者治療中效果一般[12-13]。PFNA作為中心性固定,力臂較短,靠近負(fù)重力線,“十字型”螺旋刀片的應(yīng)用能夠發(fā)揮抗旋轉(zhuǎn)作用,螺旋刀片擊入后能夠嵌壓股骨頸內(nèi)骨質(zhì)到刀片周圍,有利于增強(qiáng)錨合力,減少骨質(zhì)丟失,降低螺釘松動等發(fā)生情況[14-15]。同時PFNA作為半閉合操作術(shù),對骨質(zhì)血運(yùn)破壞少,剝離軟組織較少,利于縮短分離、止血時間[16-17]。本研究結(jié)果顯示,較對照組,觀察組術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率較少,手術(shù)及負(fù)重時間、住院時間較短,Harris評分及治療優(yōu)良率較高,術(shù)后SF-36評分較高。由此可見,PFNA創(chuàng)傷小、操作簡便,能夠縮短手術(shù)耗時,減少出血,患者術(shù)后能夠早期負(fù)重活動,縮短住院時間,加快髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù),提高患者生活質(zhì)量,治療效果優(yōu)于DHS,可作為治療老年不穩(wěn)定ITF患者的優(yōu)選術(shù)式。但為了保障PFNA是治療老年不穩(wěn)定ITF的臨床效果,臨床實(shí)踐操作中術(shù)前需要對股骨髓腔進(jìn)行準(zhǔn)確測量,以選取適宜的髓內(nèi)釘,以避免插入困難、失敗或固定不穩(wěn)等現(xiàn)象;同時擰緊螺旋刀片有利于對骨折端起到加壓作用,但骨折分離較大時,需對螺旋刀片的長度適當(dāng)減?。还钦蹚?fù)位能夠?qū)Χ炭s進(jìn)行糾正,但需要避免廣泛剝離骨膜與軟組織,以追求解剖復(fù)位效果;同時術(shù)中出血量少,但術(shù)后需要對血色素變化進(jìn)行監(jiān)測,以避免存在隱性失血。但本次研究中僅納入50例老年不穩(wěn)定ITF患者,且術(shù)后僅隨訪6個月,故為進(jìn)一步證實(shí)PFNA與DHS對老年不穩(wěn)定ITF的安全性與有效性,仍需臨床延長術(shù)后隨訪時間、擴(kuò)大樣本量深入分析,以期為老年不穩(wěn)定ITF患者治療術(shù)式的選取提供參考。
綜上所述,PFNA是治療老年不穩(wěn)定ITF較為理想術(shù)式,微創(chuàng)且固定牢靠,患者術(shù)后負(fù)重活動早,且術(shù)后并發(fā)癥少,髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果較佳,對提高患者生活質(zhì)量具有重要影響。