多發(fā)性骨髓瘤患者分離膠采血管血液分離異常原因分析

褚娜利，張靖宇，趙 倩，郭 麗，許 迪，張 華，范 洪*

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 1.實(shí)驗(yàn)診斷科；2.血液科，河北 滄州 061000)

多發(fā)性骨髓瘤(MM) 是一種克隆性漿細(xì)胞惡性增殖性疾病，好發(fā)于中老年人，發(fā)病率有逐年升高的趨勢，是血液系統(tǒng)常見的惡性腫瘤[1]，其特征是骨髓中漿細(xì)胞異?？寺⌒栽鲋?，且分泌大量的無效免疫球蛋白，患者出現(xiàn)以貧血、骨痛、腎功能損害、高黏滯綜合征等為主的一系列臨床表現(xiàn)[2]，其病因復(fù)雜，起病隱匿，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，不具有特異性、針對(duì)性，多數(shù)預(yù)后較差[3]。多數(shù)患者首次并非就診血液科，首診醫(yī)生缺乏對(duì)MM的認(rèn)識(shí)是造成臨床漏診、誤診的重要原因[4]。國外有報(bào)道[5]發(fā)現(xiàn)MM患者分離膠真空采血管血液標(biāo)本存在分離異?，F(xiàn)象，但大多為個(gè)案報(bào)道。本室在日常工作中也發(fā)現(xiàn)MM患者確存在血液分離異?，F(xiàn)象，并通過血液異常分離結(jié)果提示初診醫(yī)師患者可能存在MM，一定程度上降低了MM的誤診、漏診率。蛋白濃度是影響血清密度和黏度的重要因素[6]，MM患者由于大量的異常免疫球蛋白釋放入外周血中，使血漿黏度和密度增加[7-8]，推測MM患者血液分離異?，F(xiàn)象可能與免疫球蛋白等因素影響血清密度和血漿黏度有關(guān)。本研究通過觀察136例MM患者血液離心結(jié)果，從血漿黏度和血清密度兩方面初步探討血液分離異常的原因，并進(jìn)一步分析影響血漿黏度和血清密度的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2012年10月至2019年10月收治的136例初診MM患者為研究對(duì)象，其中IgG型88例、IgA型48例，男74例，女62例，年齡40-78歲，平均(60.30±11.43)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有MM病例的診斷均符合《中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南(2015年修訂)》[9]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)所有MM病例均未經(jīng)過任何藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)從透析管中采集的血液；(2)近期應(yīng)用過造影劑的患者；(3)合并有自身免疫性疾病者。查閱病例資料對(duì)136例MM患者明確分期：根據(jù)DS分期，88例IgG型MM患者中Ⅰ期12例，Ⅱ期23例，Ⅲ期53例；48例IgA型MM患者中Ⅰ期6例，Ⅱ期15例，Ⅲ期27例。根據(jù)ISS分期，88例IgG型MM患者中Ⅰ期17例，Ⅱ期28例，Ⅲ期43例；48例IgA型MM患者中Ⅰ期8例，Ⅱ期17例，Ⅲ期23例。

1.2 研究方法

采集研究對(duì)象空腹靜脈血3-5 ml分別注入分離膠真空采血管和肝素抗凝管中；空腹靜脈血2 ml分別注入EDTA-K2抗凝管及枸櫞酸鈉抗凝管(河北滄州永康醫(yī)藥用品有限公司)。將分離膠真空采血管血液標(biāo)本180度上下顛倒混勻5-6次，待血液完全凝固后，經(jīng)1185×g離心10 min，觀察研究對(duì)象分離膠真空采血管血液分離結(jié)果，并根據(jù)分離結(jié)果將研究對(duì)象分為對(duì)照組和異常組，比較兩組患者血漿黏度、血清密度及檢驗(yàn)指標(biāo)[免疫球蛋白(Ig)、總蛋白(TP)、血紅蛋白(Hb)、血細(xì)胞比容(Hct)、血小板(PLT)、纖維蛋白原(Fig)]水平的差異，并分析血漿黏度、血清密度與各檢驗(yàn)指標(biāo)水平的相關(guān)性。

1.3 試劑與儀器

使用便攜式密度計(jì)DMA35 Ex Petrol(奧地利安東帕中國有限公司)檢測分離膠采血管血液離心后血清密度。使用全自動(dòng)血液流變儀 LBY-N7500B 檢測血漿黏度。使用全自動(dòng)生化分析儀7600檢測TP(TP試劑盒購自北京森美?？爽斏锟萍加邢薰?。Ig檢測采用免疫散射比濁法，檢測系統(tǒng)為德國SIEMENS公司BNII型特種蛋白分析儀及配套試劑。使用希森美康XE5000血液分析儀及原裝配套試劑檢測Hct、Hb、PLT。使用希森美康CS5100血凝分析儀及原裝配套試劑檢測Fig。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 MM患者血液離心后分離結(jié)果及異常分離比率

136例MM患者分離膠采血管血液離心后出現(xiàn)2種分離結(jié)果，對(duì)照組(IgG型77例、IgA型43例)分3層，自上而下依次為：血清、分離膠、RBC，血清和紅細(xì)胞比例適當(dāng)(見圖1)；異常組(IgG型11例、IgA型5例)分4層，自上而下依次為：血清、RBC、分離膠、RBC，上層有少量血清，其下RBC明顯增多，底層有少量RBC(見圖2)。136例MM患者中血液分離異常共有16例，異常分離比率為11.76%；其中IgG型有11例，比率為12.50%；IgA型有5例，比率為10.42%；IgG型與IgA型MM患者異常分離比率無明顯差異(P>0.05)。

圖1 正常血液分離結(jié)果 圖2 異常血液分離結(jié)果

2.2 兩組患者血漿黏度和血清密度水平的比較

異常組患者血漿黏度和血清密度水平(4.34±0.75 mPa·s、1.039±0.025 g/cm3)均明顯高于對(duì)照組患者血漿黏度和血清密度水平(2.58±0.42 mPa·s、1.023±0.022 g/cm3)(P<0.05)。

2.3 兩組患者各檢驗(yàn)指標(biāo)水平的比較

與對(duì)照組比較，異常組Ig及TP水平顯著升高，Hb及Hct水平顯著降低(P<0.05),PLT及Fig水平無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者各檢驗(yàn)指標(biāo)水平的差異

2.4 MM患者血漿黏度、血清密度與各檢驗(yàn)指標(biāo)水平的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析顯示，MM患者的血漿黏度水平與TP、Ig水平呈顯著正相關(guān)(r=0.685、0.643,P<0.01)；與Hb、Hct水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.346、-0.373,P<0.05)；與Fig、PLT水平呈無明顯相關(guān)(r=0.173、0.145,P>0.05)。MM患者血清密度水平與TP、Ig水平呈顯著正相關(guān)(r=0.635、0.604,P<0.01)；與Hb、Hct水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.317、-0.356,P<0.05)；與Fig、PLT水平呈無明顯相關(guān)(r=0.103、0.122,P>0.05)。

3 討論

分離膠真空采血管因快速完全分離全血中血清成分，同時(shí)又能避免因血細(xì)胞內(nèi)成分釋放或人為、污染等優(yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于臨床。分離膠密度(1.05)介于血清(1.02)和紅細(xì)胞(1.08)之間，因此在離心力的作用下，由于密度梯度作用，在血清和紅細(xì)胞之間形成隔離層將血液分成3層[10]。分離膠采血管的離心效果受多種因素共同影響，除與分離膠真空采血管的質(zhì)量及實(shí)驗(yàn)室的離心條件有關(guān)外，還與血液標(biāo)本情況有關(guān)，如低血細(xì)胞壓積、高血漿蛋白濃度[11]及應(yīng)用造影劑[12]等。有研究通過配置不同濃度和密度的葡聚糖生理鹽水溶液模擬血清密度，發(fā)現(xiàn)血清密度是影響分離膠位置的主要因素[13]。還有報(bào)道[14-16]稱應(yīng)用造影劑或從透析管采集的血液樣本可造成血清密度增加導(dǎo)致離心后出現(xiàn)分離膠漂浮現(xiàn)象。Kaleta等[17]發(fā)現(xiàn)兩個(gè)患者使用碘化造影劑進(jìn)行冠脈造影和介入后出現(xiàn)分離膠漂浮和血清及紅細(xì)胞混合不能有效分離出血清的現(xiàn)象，說明造影劑不僅可以增加血清密度還可能增加血液黏度，引起血塊收縮不良。MM是以骨髓中漿細(xì)胞異?？寺⌒栽鲋?，且分泌單克隆免疫球蛋白為主要特點(diǎn)，其總蛋白、單克隆免疫球蛋白等指標(biāo)異常率大于50%[18]。有報(bào)道[19-20]發(fā)現(xiàn)MM患者分離膠采血管存在血液異常分離現(xiàn)象。關(guān)于MM患者血液異常分離原因少見報(bào)道，本研究旨在通過觀察MM初診患者分離膠采血管血液離心結(jié)果，從血漿黏度和血清密度等方面探討MM患者血液分離異常的原因。

本研究結(jié)果顯示MM患者血液標(biāo)本離心后存在分離異?，F(xiàn)象，異常分離比率為11.76%，異常分離結(jié)果自上而下依次為：血清、RBC、分離膠、RBC，膠體位置介于上層紅細(xì)胞和下層紅細(xì)胞之間，而肉眼看到上層紅細(xì)胞明顯增多，說明上層紅細(xì)胞層混有大量血清，紅細(xì)胞血清混合層密度可能小于膠體，而下層紅細(xì)胞含有血清少，密度比膠體大，所以膠體出現(xiàn)在了兩層之間。血漿黏度水平檢測顯示異常組患者血漿黏度水平顯著高于對(duì)照組，因此更容易導(dǎo)致血液標(biāo)本出現(xiàn)血凝塊回縮異常，血清紅細(xì)胞分離不良，可以解釋肉眼觀察到紅細(xì)胞層混有大量血清的現(xiàn)象。通過對(duì)兩組患者血清密度水平檢測發(fā)現(xiàn)，異常組患者平均血清密度(1.039)水平顯著高于對(duì)照組(1.023)，Hct水平顯著低于對(duì)照組，血清紅細(xì)胞混合密度低于分離膠密度(1.05)，提示血清紅細(xì)胞混合比例可能是影響分離膠位置的主要原因。

本研究結(jié)果顯示異常組患者TP、Ig水平顯著高于對(duì)照組，Hb、Hct水平顯著低于對(duì)照組，血漿黏度和血清密度水平與TP及Ig水平均呈顯著正相關(guān)，提示TP及Ig水平是影響MM患者血漿黏度和血清密度的重要因素。本研究結(jié)果顯示異常組Hb、Hct水平顯著降低，說明異常組患者伴有更嚴(yán)重的貧血，病例資料顯示異常組患者DS和ISS分期均為Ⅲ期，提示血液分離異?，F(xiàn)象往往見于較晚分期的MM患者。有學(xué)者推測M蛋白可能阻礙纖維蛋白形成的3個(gè)階段，也可以抑制抗凝血酶活性，影響血細(xì)胞黏附性和干擾纖維蛋白原的聚合[21-22]，使其功能活性下降[23]。本研究結(jié)果顯示異常組患者Fig、PLT含量與正常組比較無明顯差異，但仍需進(jìn)一步研究Fig、PLT 功能活性與血凝塊回縮異常、血清紅細(xì)胞分離不良的關(guān)系。

綜上所述，MM患者血液樣本存在異常分離現(xiàn)象；同樣血液異常分離現(xiàn)象提示患者可能存在MM。本研究結(jié)果初步提示MM患者血液分離異常結(jié)果主要與血漿黏度和血清密度水平有關(guān)，血漿黏度增加可能造成血清紅細(xì)胞分離不良，分離膠位置主要與血清密度、血清紅細(xì)胞混合比例有關(guān)，兩者共同受Ig、TP、Hb、Hct等多種因素共同影響。