B 超下腹橫肌平面阻滯麻醉對腹腔鏡手術麻醉效果與免疫功能的影響

李 敏

（徐州市礦山醫(yī)院麻醉科 江蘇 徐州 221000）

隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展及推廣，腹腔鏡手術因其創(chuàng)面小、微創(chuàng)性、術后恢復快等優(yōu)點，而成為治療臨床多種疾病的主要手段[1]。雖然腹腔鏡手術較傳統(tǒng)開腹手法而言，對患者造成的手術創(chuàng)傷更小，但術前需對患者創(chuàng)建人工氣腹，加之手術操作會刺激腹膜及腹壁，圍術期的應激反應不可避免，而強烈的應激反應會影響患者的免疫系統(tǒng)平衡，導致患者的疼痛耐受度降低，患者術后疼痛感覺明顯，并存在煩躁不安等負面情緒，不僅影響患者的手術效果，還會導致患者術后傷口愈合時間延長[2]。隨著超聲技術的不斷發(fā)展，B 超下腹橫肌平面阻滯麻醉逐漸被應用到腹腔鏡手術中，通過將局麻藥物注入腹橫肌間隙以發(fā)揮阻滯腹壁感覺的作用，從而減輕腹壁疼痛[3]。目前，關于B 超下腹橫肌平面阻滯麻醉在腹腔鏡手術中應用的報道多研究其麻醉效果，對患者氧化應激反應及免疫功能的研究較少。因此，本文探討B(tài)超下腹橫肌平面阻滯麻醉對腹腔鏡手術麻醉效果、氧化應激反應及免疫功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2021 年4 月于徐州市礦山醫(yī)院行腹腔鏡手術的64 例患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為研究組與對照組，各32 例。研究組中男18 例，女14 例，年齡14 ～80 歲，平均年齡（65.24±7.95）歲，體質量37 ～68 kg，平均體質量（45.63±6.20）kg。對照組中男19 例，女13 例，年齡13 ～79 歲，平均年齡（64.79±8.44）歲，體質量36 ～65 kg，平均體質量（45.17±6.91）kg。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。

納入標準：①患者具有手術指征，均擇期擬行腹腔鏡手術治療；②可耐受手術及麻醉方案者；③術前心電圖、肝腎功能及凝血功能等檢查正常者；④美國麻醉醫(yī)師學會分級（ASA）Ⅰ～Ⅱ級；⑤臨床資料完整有效者；⑥患者均簽署知情同意書。排除標準：①伴全身代謝性疾病者；②伴神經系統(tǒng)性疾病者；③伴肝腎功能異常者；④伴嚴重心腦血管疾病者；⑤伴凝血功能障礙者；⑥臨床資料不完整者。

1.2 方法

兩組患者術前常規(guī)禁食、禁水，術前開放靜脈通道，檢測心電圖、血壓、血氧飽和度等指標。對照組患者采用喉罩全麻，患者經靜脈注射依托咪酯0.15～0.3 mg/ kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg、咪達唑侖0.03 mg/ kg、瑞芬太尼0.01 mL/kg，予以面罩通氣3 min，置入駝人醫(yī)用喉罩（生產企業(yè)：河南注冊編號：豫器注準20172660035）行機械通氣，體重30 ～50 kg 的小兒及體型瘦小的成年人選擇3.0 型喉罩，正常體重50 ～70 kg 的成年人選擇4.0 型喉罩，RR 12 次/min，VT 8mL/kg，PETCO2維持在35 ～45 mmHg 范圍之間。

研究組患者接受喉罩全麻結合B 超（TOSHI 超聲波診斷設備，型號為NEMIO SSA-550A）下腹橫肌平面阻滯麻醉，喉罩全麻操作過程及用藥劑量同對照組，待麻醉起效后，采用B 超[（6 ～13）MHz 線陣探頭]掃描第12肋與髂嵴間腋前線水平側腹壁，在B 超下定位腹內斜肌及腹外斜肌間隙，確定雙側穿刺位置后，采用平面內進針方式，從外至內于腹橫筋膜處置入22G 神經阻滯針，回抽無血則注入0.9%氯化鈉溶液2 mL，確定阻滯針置入位置正確后，將鹽酸羅哌卡因0.5 mg/kg 注入腹內斜肌及腹外斜的神經筋膜層，區(qū)域神經阻滯成功后15 min，開始手術操作。兩組患者術后均采用丙泊酚、瑞芬太尼及右美托咪定維持麻醉，術中根據患者的血壓水平調節(jié)藥物用量，將腦電雙頻譜指數控制在60 左右。

1.3 觀察指標

①記錄并比較兩組患者的術中丙泊酚、瑞芬太尼用量及術后蘇醒時間、肛門排氣時間、住院時間。②采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）測評兩組患者術后6 h、12 h 時靜息狀態(tài)下及運動狀態(tài)下的疼痛程度，具體做法為：在白紙上畫一段長10 cm 的直線，標記“0 ～10”共11 個數字，指導患者根據自身的疼痛程度在直線上做標記，0 表示無痛，10 表示劇烈疼痛，數字越大則代表患者的疼痛程度越高[4]。③采集兩組患者術前1 d 及術后3 d 的早晨空腹周靜脈血5 mL，在臺式離心機中旋轉20 min 后分離血清，置于低溫環(huán)境中保存?zhèn)錂z，采用美國COULTER 公司生產的EPIC-SXL 流式細胞儀檢測T 淋巴細胞亞群指標，包括CD4+、CD4+/CD8+、CD4+CD25+，采用酶聯免疫吸附試驗（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）檢測丙二醛（MDA）、血管緊張素-Ⅱ（AT-Ⅱ）、皮質醇（Cor）水平，所用儀器為JC-1086A 型酶標儀，試劑盒購自上海酶聯生物科技有限公司，所有操作嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 25.0 版軟件處理數據，以（±s）表示計量資料，兩組間比較行t檢驗，組內比較行單樣本t檢驗；以頻數、百分比（%）表示計數資料，行χ2檢驗；P＜0.05 表示數據差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的術中及術后情況比較

研究組患者的術中丙泊酚及瑞芬太尼用量顯著少于對照組，術后蘇醒時間、肛門排氣時間及住院時間顯著短于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的術中及術后情況比較（±s）

表1 兩組患者的術中及術后情況比較（±s）

組別 丙泊酚用量/mg 瑞芬太尼用量/mL 蘇醒時間/min研究組（n=32） 294.25±74.77 0.55±0.10 8.17±1.94對照組（n=32） 364.13±86.32 0.72±0.25 10.65±2.25 t 7.639 3.571 6.117 P 0.000 0.001 0.000

表1（續(xù)）

2.2 兩組患者的術后靜態(tài)、動態(tài)疼痛程度比較

兩組患者術后12 h 的靜態(tài)、動態(tài)VAS 評分均顯著低于術前6 h，且研究組患者術后6 h、12 h 的靜態(tài)、動態(tài)VAS 評分均顯著低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的術后靜態(tài)、動態(tài)疼痛程度比較（±s，分）

表2 兩組患者的術后靜態(tài)、動態(tài)疼痛程度比較（±s，分）

注：α 表示組內比較，P ＜0.05；β 表示組間比較，P ＜0.05。

組別 時間 靜態(tài)VAS 動態(tài)VAS研究組（n=32） 術后6 h 2.08±0.33β 3.52±1.04β術后12 h 1.72±0.20αβ 2.62±0.35αβ對照組（n=32） 術后6 h 2.42±0.37 4.47±1.29術后12 h 2.13±0.24α 3.09±0.49α

2.3 兩組患者的T 淋巴細胞亞群指標水平比較

兩組患者術后的CD4+、CD4+/CD8+水平均較術前降低，CD4+CD25+水平較術前升高，但研究組患者術后的CD4+、CD4+/CD8+水平的降低幅度顯著小于對照組，CD4+CD25+水平的升高幅度顯著小于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者的T 淋巴細胞亞群指標水平比較（±s）

表3 兩組患者的T 淋巴細胞亞群指標水平比較（±s）

注：α 表示組內比較，P ＜0.05；β 表示組間比較，P ＜0.05。

組別 時間 CD4+/% CD4+/CD8+ CD4+CD25+/%研究組（n=32） 術前 41.78±4.05 1.62±0.22 10.17±0.66術后 40.66±3.37β 1.59±0.19β 10.33±0.69β對照組（n=32） 術前 41.66±3.89 1.63±0.25 10.19±0.72術后 35.12±3.75α 1.44±0.23α 12.26±0.71α

2.4 兩組患者的氧化應激指標比較

兩組患者術后的血清AT-Ⅱ、Cor、MDA 水平顯著高于術前，但研究組患者術后的血清AT-Ⅱ、Cor、MDA 水平的升高幅度顯著小于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者的氧化應激指標比較（±s）

表4 兩組患者的氧化應激指標比較（±s）

注：α 表示組內比較，P ＜0.05；β 表示組間比較，P ＜0.05。

組別 時間 AT-Ⅱng/mL Cor ng/mL MDA μmol/L研究組（n=32） 術前 52.47±5.31 293.42±14.33 4.38±0.81術后 57.62±6.13αβ 304.74±15.16αβ 5.70±1.31αβ對照組（n=32） 術前 51.09±5.36 292.34±15.30 4.40±0.77術后 62.51±7.27α 341.55±20.24α 6.12±1.14α

3 討論

腹腔鏡手術雖然作為微創(chuàng)術式，在一定程度上能夠減輕患者的手術創(chuàng)傷，但受情緒焦慮、疼痛癥狀等因素影響，仍然會不可避免的引起應激反應，尤其是在氣管插管全麻中，由于術中及術后鎮(zhèn)痛不全，會引起強烈的應激反應，導致患者的心率加快、血壓升高等不良反應發(fā)生率增高。喉罩全麻常用于外科短小手術中，與氣管插管全麻相比，喉罩置入更簡單，且能夠減輕機械刺激對患者聲帶及喉部黏膜的損傷，術后患者嗆咳、惡心、咽喉痛等不良反應更少，其麻醉效果比氣管插管全麻更具有優(yōu)勢[5]。B 超下腹橫肌平面阻滯是指在B 超引導下對腹內斜肌及腹外斜肌間隙定位，采用神經阻滯針平面注入局麻藥物以抑制腹壁前側神經，抑制損傷性刺激傳達，從而減輕患者的疼痛感覺，具有定位精準、入路清晰的優(yōu)點，可減少穿刺麻醉記錄，保障患者圍術期的血流動力學穩(wěn)定，減輕機體應激反應，可提高患者的術中及術后鎮(zhèn)痛效果[6]。

林曉峰等人[7]研究表明，術前采用B 超引導下多點腹橫肌平面阻滯能夠延長腹腔鏡膽囊切除術患者的鎮(zhèn)痛時間，減輕患者術后疼痛程度，減少阿片類藥物劑量，患者的術后鎮(zhèn)痛滿意度較高。本文結果表明，研究組患者的術中丙泊酚及瑞芬太尼用量顯著少于對照組，術后蘇醒時間、肛門排氣時間及住院時間顯著短于對照組（P＜0.05）。結果提示，B 超下腹橫肌平面阻滯可減少患者手術過程中丙泊酚及瑞芬太尼的用量，有利于減少不良反應的發(fā)生，促進患者術后意識恢復，可縮短患者的蘇醒時間，促進其胃腸功能恢復，縮短住院時間，這與林曉峰等人[7]的研究結果相似。本研究結果中，研究組患者術后6 h、12 h 的靜態(tài)、動態(tài)VAS 評分均顯著低于對照組（P＜0.05）。提示B 超下腹橫肌平面阻滯能夠減輕患者術后的疼痛程度，具有良好的鎮(zhèn)痛效果。

手術會對機體免疫機制造成較大影響，細胞免疫是外科手術患者的術后免疫的主要途徑，受T 淋巴細胞介導，CD4+與CD8+兩大細胞亞群共同參與免疫應答，并在機體內維持穩(wěn)定比例，手術創(chuàng)傷會導致患者的CD4+下降，CD8+升高，導致機體出現免疫抑制，不利于術后康復。本文結果發(fā)現，兩組患者術后的CD4+、CD4+/CD8+水平均較術前降低，CD4+CD25+水平較術前升高，但研究組患者術后的CD4+、CD4+/CD8+水平的降低幅度顯著小于對照組，CD4+CD25+水平的升高幅度顯著小于對照組（P＜0.05）。結果提示B 超下腹橫肌平面阻滯可減輕手術及麻醉對機體免疫系統(tǒng)造成的影響，患者術后免疫功能可快速恢復，分析原因可能是B 超下腹橫肌平面阻滯麻醉能夠抑制手術刺激的神經沖動經脊髓上傳的過程，并抑制交感神經活動，但不會影響免疫應答敏感性，能夠避免出現免疫功能紊亂，從而減輕機體出現的免疫抑制程度。本文結果表明，兩組患者術后的血清AT-Ⅱ、Cor、MDA 水平顯著高于術前，但研究組患者術后的血清AT-Ⅱ、Cor、MDA 水平的升高幅度顯著小于對照組（P＜0.05）。結果說明，B 超下腹橫肌平面阻滯麻醉能夠減輕腹腔鏡手術患者圍術期的氧化應激反應，分析原因可能是在B 超下在腹橫肌平面內注射局麻藥物，能夠阻滯腹壁傳入神經，發(fā)揮良好的腹壁鎮(zhèn)痛效果，可有效避免形成中樞疼痛敏化或超敏化，在減輕疼痛癥狀時降低強烈應激反應引起的分解代謝，并可控制機體炎性因子釋放量，從而降低血中AT-Ⅱ、Cor、MDA 表達水平，減輕機體氧化應激反應，且有利于保護患者的免疫功能。

綜上所述，B 超下腹橫肌平面阻滯麻醉對腹腔鏡手術患者具有較好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，可減少患者的麻醉藥物用量，對患者的T 淋巴細胞亞群影響較小，能夠減輕患者術后的氧化應激反應，有利于患者術后免疫功能快速恢復，促進患者早日康復。