彎角PVP與常規(guī)單側(cè)經(jīng)椎弓根入路PVP治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的骨水泥分布及療效對(duì)比

許有銀，吳俊賢，王建光

(北京民航總醫(yī)院骨科，北京 100123)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs)是骨質(zhì)疏松患者常見(jiàn)并發(fā)癥，可使患者活動(dòng)受限和脊柱畸形，如不及時(shí)有效診治，還會(huì)引發(fā)慢性腰背痛，導(dǎo)致肢體癱瘓，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至危及生命[1]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebral plasty，PVP)是OVCFs的常用微創(chuàng)術(shù)式，有效穩(wěn)定傷椎、止痛迅速的優(yōu)點(diǎn)，成為目前OVCFs治療的首選術(shù)式[2]。PVP可通過(guò)單側(cè)或雙側(cè)椎弓根入路，雙側(cè)穿刺相比于單側(cè)穿刺雖有利于骨水泥在椎體的對(duì)稱分布，但由于手術(shù)用時(shí)較長(zhǎng)，對(duì)伴隨基礎(chǔ)疾病的老年患者難以耐受，且由于射線暴露量增多，因而在臨床已很少使用。單側(cè)穿刺手術(shù)時(shí)間短，放射暴露少，且能獲得與雙側(cè)穿刺相當(dāng)?shù)闹雇葱Ч?，成為臨床常用選擇，但存在骨水泥分布相對(duì)局限的缺點(diǎn)[3-4]。彎角PVP是一種改良型PVP，能利用彎曲套管進(jìn)行骨水泥的注射，獲得單側(cè)椎弓根入路下實(shí)現(xiàn)骨水泥雙側(cè)分布的目的，彌補(bǔ)了常規(guī)單側(cè)PVP的不足[5]。已有研究[6]報(bào)道，彎角PVP治療OVCFs能夠得到良好治療效果，但關(guān)于彎角PVP與常規(guī)單側(cè)PVP的療效仍存在爭(zhēng)議，兩種術(shù)式骨水泥滲漏和安全性的研究報(bào)道尚少，其優(yōu)劣仍有待明確。本研究旨在探討彎角椎體成形術(shù)(PVP)與單側(cè)經(jīng)椎弓根入路PVP治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折(OVCFs)的骨水泥分布、療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年1月北京民航總醫(yī)院收治的80例胸腰段OVCFs患者為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方式不同分為常規(guī)單側(cè)PVP組(n=42)與彎角PVP組(n=38)。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為OVCFs；(2)單椎體受累；(3)椎體壓縮程度<40%；(4)年齡≥60歲；(5)明確存在骨折相關(guān)的嚴(yán)重腰背部疼痛且經(jīng)保守治療干預(yù)效果不佳或不愿接受保守治療；(6)自愿接受PVP治療；(7)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多發(fā)椎體壓縮性骨折；(2)伴椎體感染性疾病者；(3)椎體腫瘤；(4)陳舊性O(shè)VCFs；(5)伴凝血功能障礙者；(6)伴嚴(yán)重心肺疾病者；(7)有脊髓壓迫癥狀者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的脊柱外科醫(yī)師完成手術(shù)。彎角PVP組：患者取側(cè)臥位，疼痛重側(cè)在上，兩側(cè)相同則取右側(cè)在上，保護(hù)頭頸胸腹骨盆四肢，避免受壓，于C型臂X線機(jī)透視下定位傷椎，確定椎弓根進(jìn)針點(diǎn)并做標(biāo)記。行局部浸潤(rùn)麻醉(10 g/L利多卡因10 mL)，切開(kāi)皮膚約4 mm，經(jīng)傷椎行標(biāo)準(zhǔn)椎弓根入路穿刺。X線透視下，穿刺針針尖抵達(dá)椎體中1/3處時(shí)停止，拔出針芯、建立工作通道。將彎角穿刺針經(jīng)工作通道鉆入椎體前中1/3對(duì)側(cè)，透視確認(rèn)位置適宜，拔出針芯，連接儲(chǔ)有拔絲期骨水泥的灌注器，在透視監(jiān)視下分次緩慢行椎體對(duì)側(cè)、中部和同側(cè)的骨水泥推注。骨水泥推注完成、凝固前，用穿刺針芯替換彎角穿刺針，至骨水泥完全干結(jié)硬化后，將工作通路拔除，碘伏消毒切口并包扎。單側(cè)PVP組：經(jīng)單側(cè)椎弓根同法穿刺建立工作通道至椎體后1/3內(nèi)，經(jīng)工作通道將骨鉆輕柔緩慢鉆入椎體前1/3，透視位置滿意后，用儲(chǔ)有拔絲期骨水泥的側(cè)孔推注桿替換骨鉆，側(cè)孔朝向?qū)?cè)，透視監(jiān)視下分次緩慢注入骨水泥，其余操作同彎角組。術(shù)后常規(guī)使用抗生素1次，平臥2 h后可床上適當(dāng)活動(dòng)；24 h后可佩戴胸圍或腰圍下床活動(dòng)，盡量避免久坐或彎腰，胸腰圍佩戴3個(gè)月。此外術(shù)后予以碳酸鈣D3片(600 mg/d)、骨化三醇膠囊(0.25 μg/d)等進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)圍手術(shù)期基本情況：包括手術(shù)時(shí)間、骨水泥灌注量、出血量、骨水泥分布和骨水泥滲漏情況，其中骨水泥分布和滲漏通過(guò)術(shù)后CT片進(jìn)行評(píng)價(jià)，參照周權(quán)發(fā)等制定的椎體二十四分區(qū)法，當(dāng)骨水泥在椎體雙側(cè)前2/3均勻分布時(shí)，且處于椎體中央時(shí)，則判定為骨水泥分布優(yōu)良；(2)臨床療效：術(shù)前及術(shù)后48 h、術(shù)后6個(gè)月，采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)[7]評(píng)分和Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[8]評(píng)價(jià)，其中VAS評(píng)分范圍為0分(無(wú)痛)～10分(最痛)，評(píng)分越高說(shuō)明患者疼痛越嚴(yán)重；ODI指數(shù)包括疼痛、生活自理等10個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)得分0～5分，計(jì)分方法：ODI(%)=實(shí)際得分/45×100%，數(shù)值越大說(shuō)明腰椎功能越差；(3)傷椎后凸角：術(shù)前及術(shù)后48 h、術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)拍攝X射線片，測(cè)量并計(jì)算傷椎后凸角，病椎上、下終板垂線相交的夾角即為病椎后凸角；(4)材料宿主反應(yīng)：包括水泥滲漏等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期基本情況比較

兩組患者骨水泥灌注量、出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但相比單側(cè)PVP組，彎角PVP組患者手術(shù)時(shí)間更短(P<0.05)，骨水泥分布優(yōu)良率較高(P<0.05)，骨水泥滲漏降低(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期基本情況比較

2.2 兩組患者臨床療效比較

術(shù)前，兩組患者VAS評(píng)分、ODI指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后48 h和術(shù)后6個(gè)月，兩組患者VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均降低(P<0.05)；但組間差異差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者臨床療效比較

2.3 兩組患者傷椎后凸角比較

術(shù)前，兩組患者傷椎后凸角比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后48 h和術(shù)后6個(gè)月，兩組患者傷椎后凸角均減小(P<0.05)；但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者傷椎后凸角比較

2.4 兩組患者材料宿主反應(yīng)比較

80例患者共發(fā)生11例骨水泥滲漏，滲漏率為13.75%(11/80)，但均未引起臨床不適癥狀；其中單側(cè)PVP組發(fā)生骨水泥滲漏9例，滲漏率為21.43%，彎角PVP組發(fā)生骨水泥滲漏2例，滲漏率為5.26%。兩組患者骨水泥滲漏率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組均未發(fā)生與骨水泥材料相關(guān)其他并發(fā)癥。

3 討論

目前，對(duì)于OVCFs，臨床仍以保守治療為主，包括臥床休息、理療、消炎止痛及抗骨質(zhì)疏松治療等，但保守治療效果不佳者，常需予以手術(shù)干預(yù)。PVP是OVCFs的常用術(shù)式，早期采用雙側(cè)經(jīng)椎弓根入路穿刺，向兩側(cè)椎體分別予以骨水泥推注，能獲得椎體兩側(cè)骨水泥的對(duì)稱分布，利于椎體強(qiáng)度的恢復(fù)和良好的椎體力學(xué)穩(wěn)定性，但雙側(cè)穿刺存在手術(shù)切口、放射暴露增多和易滲漏、手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)等不足[9]。OVCFs以高齡患者居多，患者常伴隨冠心病、高血壓等合并癥，難以忍受長(zhǎng)時(shí)間俯臥位手術(shù)對(duì)心肺功能的不良影響，需在保證手術(shù)效果的情況盡早完成手術(shù)。研究[10]顯示，無(wú)論是單側(cè)還是雙側(cè)骨水泥注入均能夠獲得良好的椎體生物力學(xué)性能。相比雙側(cè)穿刺，單側(cè)穿刺有創(chuàng)傷小、手術(shù)用時(shí)短、放射暴露少和滲漏少等諸多優(yōu)點(diǎn)[11]，因此單側(cè)穿刺成為臨床的常規(guī)選擇。但單側(cè)穿刺也存在一定不足，主要問(wèn)題在于難以使得骨水泥在椎體兩側(cè)均勻分布，單側(cè)分布時(shí)易引起雙側(cè)強(qiáng)度不對(duì)稱，易造成椎體高度丟失、傷椎再骨折等并發(fā)癥。有關(guān)生物力學(xué)的研究[12]表明，因?yàn)楣撬嘣谧刁w灌注側(cè)分布，使得應(yīng)力分布不均，進(jìn)而引起椎體骨水泥加載過(guò)程中易往未灌注側(cè)出現(xiàn)傾斜，提示骨水泥的單側(cè)分布能夠引起椎體應(yīng)力分布不均，導(dǎo)致不穩(wěn)定性，而雙側(cè)穿刺骨水泥注入能夠得到良好的脊柱穩(wěn)定性。

有研究[13]認(rèn)為，骨水泥分布狀況是影響PVP術(shù)后療效的重要因素，骨水泥分布超過(guò)椎體中線的療效優(yōu)于偏一側(cè)分布的療效。由此可見(jiàn)，不管是單側(cè)穿刺還是雙側(cè)穿刺，只要骨水泥實(shí)現(xiàn)過(guò)椎體中線分布便能夠獲得良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性和治療效果。但在臨床上骨水泥穿刺和推注主要采取直行設(shè)計(jì)，在直行穿刺通路上骨水泥彌散方式主要為單點(diǎn)或多點(diǎn)彌散，難以實(shí)現(xiàn)椎體兩側(cè)骨水泥的均勻分布。為使單側(cè)穿刺獲得良好骨水泥分布，很多學(xué)者開(kāi)展了非直行穿刺技術(shù)方面的研究。Harste[14]采用彈性弧形骨鉆來(lái)改變椎體內(nèi)骨通道方向，使得骨水泥能夠順著弧形骨通道往椎體中線彌散；Soon等[15]采用彈性設(shè)計(jì)穿刺針進(jìn)行PVP術(shù)，發(fā)現(xiàn)能夠獲得良好的椎體中線骨水泥彌散；Zhong等[16]研究認(rèn)為，弧形穿刺針不僅能夠減少手術(shù)時(shí)間，還具有放射暴露少的優(yōu)點(diǎn)。在本研究中，彎角PVP采用彎角裝置，其利用鎳鈦合金的回彈性能，在較小的穿刺角度下，可達(dá)到直形金屬套管無(wú)法抵達(dá)的區(qū)域，進(jìn)而使得骨水泥更均勻地注射到傷椎內(nèi)，有效緩解疼痛和恢復(fù)脊柱畸形。本研究結(jié)果顯示，彎角PVP組骨水泥分布優(yōu)良率高于單側(cè)PVP組(P<0.05)，可能是因?yàn)槌Ｒ?guī)單側(cè)穿刺PVP骨水泥注入采取的是直筒推注方式，且由于穿刺角度的限制，即使用側(cè)孔骨水泥填充推桿，也不能保證骨水泥100%彌散過(guò)中線，在椎體兩側(cè)分布不均勻；而彎角PVP在連續(xù)的弧形通道內(nèi)實(shí)現(xiàn)連續(xù)多點(diǎn)注射，可使得骨水泥由椎體前柱往后柱實(shí)現(xiàn)弧形彌散，因而相比常規(guī)單側(cè)PVP骨水泥的分布更為均勻[17]。彎角PVP組手術(shù)時(shí)間短于單側(cè)PVP組(P<0.05)，與Saxena等[18]報(bào)道弧形穿刺針具有手術(shù)時(shí)間短的觀點(diǎn)一致。

本研究還采用VAS評(píng)分、ODI指數(shù)評(píng)價(jià)臨床療效，結(jié)果顯示，術(shù)后48 h和術(shù)后6個(gè)月，兩組患者VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均較術(shù)前降低(P<0.05)，說(shuō)明兩種術(shù)式均能夠有效緩解患者疼痛，提高功能。既往報(bào)道彎角PVP具有更強(qiáng)的止痛效果，原因可能在于：相比常規(guī)單側(cè)PVP，彎角PVP手術(shù)操作過(guò)程中更加靈活，使其能夠完成傷椎中央乃至雙側(cè)的骨水泥推注，能夠使得傷椎強(qiáng)度系數(shù)更為平衡，有利于傷椎的生物力學(xué)平衡；此外，其能夠減少過(guò)度穿刺所致的機(jī)體損傷，也使彎角PVP有較好止痛效果[19-20]。本研究中，彎角PVP組術(shù)后VAS評(píng)分低于單側(cè)PVP組(P<0.05)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量較小有關(guān)。本研究還顯示，兩種術(shù)式在改善后凸角方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。骨水泥滲漏是PVP術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，可引起神經(jīng)根損傷或脊髓損傷等風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)受到臨床醫(yī)師關(guān)注。本研究顯示，彎角PVP組骨水泥滲漏率為5.26%，低于單側(cè)PVP組的21.43%(P>0.05)，原因可能是PVP穿刺角度較小，能夠降低穿刺損傷風(fēng)險(xiǎn)，并且在連續(xù)的弧形通道內(nèi)實(shí)現(xiàn)連續(xù)多點(diǎn)注射，骨水泥可勻速低壓注入，在實(shí)現(xiàn)良好骨水泥彌散、分布的同時(shí)，還可大大降低骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，彎角PVP術(shù)治療胸腰段OVCFs療效確切，相比常規(guī)單側(cè)PVP，能夠獲得較均勻的骨水泥分布，且骨水泥滲漏率較低。本研究不足指出在于樣本量較小，難免存在統(tǒng)計(jì)偏差和病例選擇偏倚；其次，隨訪時(shí)間較短，關(guān)于彎角PVP治療OVCFs的療效仍有待大樣本量和長(zhǎng)時(shí)間的隨訪研究加以驗(yàn)證。