精準營養(yǎng)療法聯(lián)合同理心護理對腹腔鏡結直腸癌根治術患者營養(yǎng)狀況及心理韌性的影響

肖霞，賀雪菲，王小燕，楊麗，黎清翠，趙建梅

(重慶大學附屬中心醫(yī)院·重慶市急救醫(yī)療中心，1.普通外科；2.檢驗科，重慶 400014；3.重慶市豐都縣人民醫(yī)院胃腸外科，重慶 408200)

結直腸癌是臨床常見的消化道腫瘤之一，發(fā)病率僅次于胃癌和食道癌，且死亡率居高不下，嚴重威脅患者的生存質量。目前，臨床治療結直腸癌的主要手段為手術聯(lián)合放化療的綜合療法。腹腔鏡手術因創(chuàng)傷小、機體損害少、恢復快等優(yōu)點被廣泛應用于臨床[1-3]，但結直腸惡性腫瘤會嚴重影響患者進食、消化及吸收等功能，加之手術對胃腸道的刺激，明顯增加機體的分解代謝，患者會出現(xiàn)程度不等的營養(yǎng)不良，因此需給予患者合理的營養(yǎng)支持[4]。精準營養(yǎng)療法能給予患者準確的營養(yǎng)評估，建立合理的個體化營養(yǎng)支持治療目標[5]。此外，結直腸癌患者容易產(chǎn)生緊張焦慮、缺乏治療信心、抗拒治療等不良情緒，不但影響整體療效，還會加重患者病情，因此給予有效的心理疏導對患者病情預后尤為重要。同理心護理是近年來臨床常用的護理模式，已有研究證實其能明顯改善癌癥患者的心理狀態(tài)和生活質量[6-8]。本研究旨在探討精準營養(yǎng)療法聯(lián)合同理心護理對腹腔鏡結直腸癌根治術患者營養(yǎng)狀況及心理韌性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2021年1月重慶大學附屬中心醫(yī)院150例行腹腔鏡結直腸癌根治術的患者為研究對象，按照護理方法不同分為對照組和觀察組，每組各75例。對照組中，男性45例，女性30例；平均年齡(56.8±7.6)歲；體質量(51.85±3.65)kg；結腸癌42例，直腸癌33例；TNM分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期11例，Ⅲ期36例，Ⅳ期13例。觀察組中，男性43例，女性32例；平均年齡(56.4±7.2)歲；體質量(51.78±3.72)kg；結腸癌46例，直腸癌29例；TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期12例，Ⅲ期37例，Ⅳ期14例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)符合中國結直腸癌診療規(guī)范(2017年版)制定的相關診斷標準[9]；(2)于本院順利完成腹腔鏡結直腸癌根治術者；(3)無器官遠處轉移者；(4)無手術禁忌證者；(5)自愿簽署知情同意書者。排除標準：(1)合并重要器官功能障礙者；(2)合并免疫系統(tǒng)疾病者；(3)術前嚴重肥胖或重度營養(yǎng)不良者；(4)合并精神疾患者；(5)合并認知功能障礙或軀體障礙者。剔除標準：(1)誤納入者；(2)誤診者；(3)資料不完整者。脫落標準：(1)依從性差者；(2)各種原因退出研究者；(3)失訪者。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 給予精準營養(yǎng)療法聯(lián)合同理心護理，干預時間為6 d。(1)精準營養(yǎng)療法：對患者靜息能量消耗進行測量，每日能量供應量=靜息能量消耗×活動系數(shù)，自主活動系數(shù)為1.5，臥床狀態(tài)系數(shù)為1.25，輕度活動系數(shù)為1.3。術后第1天給予全腸外營養(yǎng)，采用“全合一”營養(yǎng)液進行中心靜脈輸注，糖脂比4∶6，熱氮比150∶1；術后第2天給予腸內營養(yǎng)制劑(能全力營養(yǎng)液，每500 mL含脂肪19.5 g、蛋白質20 g、碳水化合物61.5 g、礦物質3 g、食物纖維7.5 g)，30 mL/h，500 kcal/d，視患者腸道耐受性對用量逐漸增加；術后第3～5天補充“全合一”營養(yǎng)液，給予全腸營養(yǎng)、熱、氮。(2)同理心護理：①主動詢問患者的心理情況，傾聽患者的心聲，以熱情、耐心、真誠的態(tài)度與其溝通，與患者建立良好的護患關系，同時引導患者與病友溝通，建立良好的人際關系，互相鼓勵及支持，減輕癌性疼痛，消除對癌癥的恐懼，樹立戰(zhàn)勝病魔的決心和信心；②引導患者主動下床進行康復運動，盡最大能力地康復，鼓勵家屬及病友積極與患者溝通，給予患者支持、安慰，提高患者治療依從性，使患者感受自我社會價值，緩解其心理壓力；③術后快速康復，以患者為中心，應用各種醫(yī)療技術優(yōu)化治療過程，針對患者術后胃腸功能恢復、并發(fā)癥預防、減少住院時間及住院費用等給予針對性護理措施。

1.2.2 對照組 給予常規(guī)護理及營養(yǎng)治療，干預時間為6 d。護理手段包括術后健康宣教、密切觀察患者生命體征、引流管護理、并發(fā)癥預防等，營養(yǎng)治療方法：采用HB公式計算每日能量消耗進行營養(yǎng)治療，每日能量供應量=基礎能量消耗X應激系數(shù)(外科手術為1.1～1.2)×活動系數(shù)×體溫校正系數(shù)，術后營養(yǎng)治療方式同觀察組。

1.3 觀察指標

(1)臨床指標：包括腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、排便時間及住院時間；(2)營養(yǎng)指標水平：術后1 d、7 d測定體重 (BW)、上臂肌圍 (AMC)、轉鐵蛋白(TF)、血清總蛋白 (ALB)、血紅蛋白(Hb)、前清蛋白(PA)水平及主觀全面評定法(PG-SGA)評分，PG-SGA量表包括自評內容和醫(yī)療測評，自評內容(0～5分)含患者近期體質量變化、飲食情況、相應癥狀體征、活動功能等；醫(yī)療測評包括疾病及年齡與營養(yǎng)需求的關系(0～6分)、患者體格檢查(0～3分)、患者代謝應激狀態(tài)(0～9分)，營養(yǎng)狀況隨著分數(shù)增加而變差，營養(yǎng)狀況良好(0～3分)、中度營養(yǎng)不良(4～8分)、嚴重營養(yǎng)不良(≥9分)；(3)干預前后心理韌性水平：采用中文版心理韌性調查量表(RISC)評分評估[10]，包括樂觀、力量型、堅韌性3個方面，共25個條目，每個條目0～4分，心理韌性強度隨著分數(shù)增加而增加；(4)干預前后生命質量[11]：采用世界衛(wèi)生組織(WHO)的生命質量簡表(WB)評分評估，包括生理、心理、社會、環(huán)境4個方面，分數(shù)100分，生命質量隨著分數(shù)增加而變好。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標比較

觀察組患者腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、排便時間及住院時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床指標比較

2.2 兩組患者營養(yǎng)指標水平比較

術后1 d，兩組患者營養(yǎng)指標水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后7 d，觀察組患者PG-SGA評分低于對照組(P<0.05)； AMC、BW、TF、Hb、ALB及PA水平高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者營養(yǎng)指標水平比較

2.3 兩組干預前后心理韌性水平比較

干預前，兩組患者心理韌性水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后，觀察組患者堅韌、自強、樂觀、心理韌性總分高于干預前及對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預前后心理韌性水平比較分)

2.4 兩組患者干預前后生命質量比較

干預前，兩組患者生命質量評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后，觀察組患者生理、心理、環(huán)境、社會評分高于干預前及對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者干預前后生命質量評分比較分)

3 討論

近年來，研究[1-3]證明，結直腸癌腹腔鏡手術的安全性，無論短期和長期效果均不比開放手術差；相反具有打擊小、出血少、并發(fā)癥少、恢復快等優(yōu)點，因此成為治療方法的主要選擇。

由于腫瘤細胞迅速增殖，結直腸癌患者需吸收機體大量養(yǎng)分，且腹腔鏡根治術前患者免疫功能低下，飲食不規(guī)律，導致患者出現(xiàn)營養(yǎng)失衡，容易引起低蛋白血癥或負氮平衡[4]。此外，腹腔鏡根治術會一定程度刺激患者胃腸道，影響患者進食，進一步加重患者營養(yǎng)不良狀況，從而降低其體質量及免疫力，引起術后并發(fā)癥，降低病情預后。Ogata等[1]特別強調，預后營養(yǎng)指數(shù)(PNI)偏低和開放剖腹手術同樣是結直腸癌術后的重要風險因素。因此給予結直腸癌腹腔鏡術后患者合適的營養(yǎng)支持對提高體質量、增強免疫功能具有重要意義。目前臨床多采用HB公式計算每日能量消耗，為結直腸癌患者制定營養(yǎng)支持治療方案，但臨床經(jīng)驗表明，該計算公式不夠準確，所制定的營養(yǎng)支持治療方案容易引起患者過度營養(yǎng)或營養(yǎng)不足，嚴重影響術后恢復[12]。精準營養(yǎng)療法是根據(jù)患者實際的能量測量結果和HB公式的計算結果，利用間接量熱法得出二氧化碳產(chǎn)量和耗氧量，再計算能量消耗量，以制定準確性更高的營養(yǎng)支持治療方案，從而避免營養(yǎng)不良或營養(yǎng)過剩。相關研究[13]指出，營養(yǎng)療法并不能單純?yōu)榛颊哐a充營養(yǎng)，還應減輕炎癥反應，增強免疫功能。心理韌性是指個體面對重大壓力事件時的情緒調節(jié)和心理適應，其意味著面對生活逆境、挫折和壓力的反彈能力[14]。對于癌癥患者而言，心理韌性能減輕患者在漫長的治療過程中承受的痛苦和心理壓力，樹立堅持治療的信心。相關心理學研究[15-16]指出，重視癌癥患者心理韌性，有利于患者維持良好的心理狀態(tài)，積極面對疾病和治療。近年來，同理心護理的理念和實踐在臨床各個領域受到越來越多的重視[6-8]。同理心護理是指護理人員設身處地為患者著想，耐心傾聽患者的訴說，敏銳察覺患者的情緒變化，坦誠與患者溝通及相處，有針對性給予患者建議及心理支持，緩解其負性情緒，提高治療信心。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、排便時間及住院時間均低于對照組(P<0.05)；術后7 d觀察組PG-SGA評分低于術后1 d及對照組(P<0.05)，AMC、BW、TF、Hb、ALB及PA水平高于對照組(P<0.05)，提示精準營養(yǎng)療法聯(lián)合同理心護理能明顯促進結直腸癌腹腔鏡根治術患者術后恢復，改善營養(yǎng)狀況，原因可能為腹腔鏡根治術會損害結直腸癌患者的腸屏障功能，可能會引發(fā)細菌移位和內毒素血癥，加重炎癥反應。制定精準營養(yǎng)支持治療方案，能更好地改善受損的腸道屏障功能，降低門靜脈血內毒素水平、腸道細菌移位率。其次直腸癌患者的免疫能力因腫瘤負荷明顯降低，且手術創(chuàng)傷應激和營養(yǎng)不良均會削弱機體免疫功能[17-18]。精準營養(yǎng)療法能增強人體內的益生菌對胃腸道黏膜的粘附能力，從而調節(jié)消化道內菌群的平衡。此外，營養(yǎng)素含氨基酸谷氨酰胺，具有減少肌肉分解、促進蛋白質合成、促進免疫細胞增殖等作用，從而增強機體免疫功能及減輕應激反應。同時患者的營養(yǎng)狀況與負性情緒存在密切連續(xù)，營養(yǎng)不良會導致患者出現(xiàn)緊張焦慮的負性情緒，而不良情緒也會降低患者治療依從性，從而加重營養(yǎng)不良，如此形成惡性循環(huán)。而同理心護理減輕患者心理壓力，提高治療信心，進一步改善營養(yǎng)狀況。本研究還發(fā)現(xiàn)，干預后觀察組堅韌、自強、樂觀、心理韌性總分高于干預前及對照組(P<0.05)，與孫秀梅[19]研究結果相似，提示精準營養(yǎng)療法聯(lián)合同理心護理能明顯改善結直腸癌腹腔鏡根治術患者的心理韌性，原因可能為良好的營養(yǎng)狀況能提高患者的免疫功能，以堅韌、自強、樂觀的心態(tài)面對疾病和治療，促進術后恢復。其次，同理心護理要求護理人員主動詢問患者的心理狀況，引導其進行康復運動，以患者為中心展開護理干預，使其感知他人的安慰與支持，從而提高心理韌性。干預后觀察組生理、心理、環(huán)境、社會評分高于干預前及對照組(P<0.05)，與徐偉等[20]研究結果相似，提示精準營養(yǎng)療法聯(lián)合同理心護理能明顯提升結直腸癌腹腔鏡根治術患者的生活質量。相關研究[4]表明，機體營養(yǎng)狀況是影響生理、心理的重要因子。結直腸癌患者經(jīng)精準營養(yǎng)療法干預后，其生理功能所需的營養(yǎng)得到保障，心理壓力也隨之減輕；同理心護理則為患者塑造良好的環(huán)境氛圍，鼓勵患者與病友溝通，給予患者社會支持，使其感受自我社會價值，因此觀察組患者生活質量明顯提高。

綜上所述，精準營養(yǎng)療法聯(lián)合同理心護理能明顯改善結直腸癌腹腔鏡根治術患者的營養(yǎng)狀況，增強心理韌性，提高生活質量，值得臨床推廣。