晚期先兆流產(chǎn)患者陰道分泌物及宮頸管長(zhǎng)度變化及對(duì)預(yù)后的相關(guān)性

趙艷麗，魏粵曉，李建麗，苑文娟，鄭旭

(滄州市人民醫(yī)院，1.產(chǎn)科； 2.化驗(yàn)室； 3.彩超室，河北 滄州 061000)

晚期流產(chǎn)指妊娠時(shí)間為12～28周時(shí)，胎兒體重低于1 000g的情況下發(fā)生的妊娠終止，是妊娠期最常見的并發(fā)癥之一[1]。晚期流產(chǎn)可危及母嬰生命安全，早期預(yù)測(cè)晚期流產(chǎn)并給予針對(duì)性保胎治療，對(duì)降低圍生兒發(fā)病率及病死率尤為重要。而臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，晚期難免流產(chǎn)來診時(shí)往往超聲提示胚胎存活，因此目前仍缺乏預(yù)測(cè)晚期流產(chǎn)的有效指標(biāo)[2]。國(guó)內(nèi)有研究[3]報(bào)道，子宮肌層厚度的改變與宮頸管長(zhǎng)度的縮短是早產(chǎn)的相關(guān)因素，臨床中使用超聲測(cè)量子宮肌層厚度聯(lián)合宮頸管長(zhǎng)度有一定預(yù)防早產(chǎn)的價(jià)值。而陰道分泌物由陰道黏膜滲出物、宮頸管及子宮內(nèi)膜腺體分泌液混合而成，其中相關(guān)指標(biāo)的水平變化在早產(chǎn)預(yù)測(cè)中的價(jià)值同樣引發(fā)熱議。研究[4]發(fā)現(xiàn)，陰道分泌物中IL-8在早產(chǎn)胎膜早破等宮內(nèi)感染孕婦血、羊水和陰道分泌物中異常升高。白細(xì)胞介素-8(interleukin-8，IL-8)作為炎癥效應(yīng)性細(xì)胞因子，在人體免疫抗感染組織損傷細(xì)胞代謝胚胎發(fā)育和分娩發(fā)動(dòng)等活動(dòng)中扮演重要角色。胎兒纖連蛋白(fetal fibronectin，F(xiàn)FN)是用于預(yù)測(cè)早產(chǎn)短期風(fēng)險(xiǎn)的糖蛋白，胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白1(IGFBP-1)是孕中期直到分娩前羊水中最主要蛋白質(zhì)之一。目前，有關(guān)FFN、IL-8和IGFBP-1與預(yù)測(cè)晚期流產(chǎn)間的關(guān)系的相關(guān)研究較少。本研究通過檢測(cè)晚期流產(chǎn)孕婦宮頸陰道分泌FFN、IL-8、IGFBP-1含量及聯(lián)合經(jīng)陰道B超對(duì)孕婦宮頸長(zhǎng)度檢測(cè)，為臨床建立一種準(zhǔn)確、方便、無創(chuàng)傷的晚期流產(chǎn)預(yù)測(cè)方法，改變不良妊娠結(jié)局提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月至2019年12月滄州市人民醫(yī)院收治的200例流產(chǎn)先兆孕婦(研究組)和100名同期產(chǎn)檢的健康孕婦(健康組)為研究對(duì)象。兩組對(duì)象一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。研究組孕婦再根據(jù)保胎結(jié)局分為保胎成功組(n=133)和難免流產(chǎn)組(n=67)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[5]中關(guān)于先兆流產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者均出現(xiàn)下腹陣發(fā)性疼痛或腰部酸痛，陰道少量流血，子宮大小與停經(jīng)月份相符，胎膜未破；(2)孕周為12～28周。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕期產(chǎn)檢資料不完整或無明確妊娠結(jié)局或主動(dòng)要求終止妊娠者：(2)合并嚴(yán)重內(nèi)或外科基礎(chǔ)疾?。?3)有宮頸管縮短、子宮肌瘤、子宮畸形的孕婦；(4)多胎妊娠；(5)剖宮產(chǎn)史；(6)宮頸息肉或?qū)m頸腫瘤導(dǎo)致陰道出血。

表1 兩組孕婦一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 FFN、IL-8檢測(cè) 囑孕婦取截石位，消毒外陰后在窺器下確認(rèn)宮頸位置。將無菌拭子置入宮頸口，在后穹隆部旋轉(zhuǎn)30 s后取出在緩沖瓶?jī)?nèi)充分?jǐn)嚢杞?。采用ELISA法檢測(cè)FFN和IL-8表達(dá)情況，人FFN ELISA試劑盒(貨號(hào)：EH4158)購(gòu)自武漢菲恩生物科技有限公司，人IL-8 ELISA試劑盒(貨號(hào)：IB-E10086)由艾博因I-bio(中國(guó))提供。檢測(cè)步驟：pH9.5碳酸鹽緩液稀釋4D7單克隆抗體粗提γ球蛋白至1 μg/mL，加入96孔板，100 μL/孔，放4 ℃，36 h。0.1%吐溫PBS(Buffer A)沖洗96孔板三次，加3%BSA Buffer A(Buffer B)200 μL/孔，放37 ℃，1 h。Buffer A沖洗96孔板三次，加待檢樣品及Buffer B稀釋的標(biāo)準(zhǔn)品100 μL/孔，放37 ℃，3 h。Buffer A沖洗96孔板五次，3%PEG Buffer A稀釋酶標(biāo)抗體至1∶800，加入96孔板，100 μL/孔，放37 ℃，1 h。Buffer A沖洗96孔板五次，pH5.4檸檬酸緩沖液溶解底物(ABTS))，0.2 mg/mL，加3%H2O2，2 μL/mL，加入96孔板，100 μL/孔，室溫下或37 ℃顯色。以空白孔凋零，450 nm波長(zhǎng)依序測(cè)量各孔的吸光度(OD值)，測(cè)定在加終止液后15 min內(nèi)浸洗。用化學(xué)發(fā)光免疫分析IGFBP-1表達(dá)情況，試劑盒購(gòu)自信裕生物科技有限公司，貨號(hào)xy-CL-H0361c。操作步驟：在各孔中加入標(biāo)準(zhǔn)品100 μL，37 ℃孵育90 min。倒去孔內(nèi)液體，拍干，加入100 μL生物素化抗體工作液，37 ℃孵育60 min。洗滌3次，加入100 μL酶結(jié)合物工作液，37 ℃孵育30 min，洗滌5次。加入100 μL發(fā)光底物混合液，37 ℃孵育5 min。測(cè)定各孔的化學(xué)發(fā)光值，計(jì)算結(jié)果。

1.2.2 宮頸管長(zhǎng)度檢測(cè) 該操作由同一專科醫(yī)師進(jìn)行，囑患者排尿后保持膀胱截石位，應(yīng)用B型彩色超聲診斷儀將陰道探頭送入陰道穹窿，截取包含宮頸內(nèi)口和外口及前膜囊后的清晰圖片，測(cè)量?jī)?nèi)外口間距離，3 min內(nèi)測(cè)量3次，宮頸長(zhǎng)度取最短測(cè)量值為準(zhǔn)。頸管長(zhǎng)度≤3.0 cm為陽性，>3.0 cm為陰性[6]。

1.2.3 保胎方法及預(yù)后標(biāo)準(zhǔn) 16 mL 25%的硫酸鎂(上海長(zhǎng)征富民金山制藥有限公司)注入100 mL 5%葡萄糖(湖北中佳藥業(yè)有限公司)，靜脈滴注，60 min滴注完畢。60 mL 25%硫酸鎂注入500 mL 5%葡萄糖．40滴/min靜脈滴注，根據(jù)產(chǎn)婦宮縮情況調(diào)整滴珠速度．每天硫酸鎂總量不超過30 g。治療由同一組專科醫(yī)師負(fù)責(zé)，視孕婦情況需要更改治療方案。記錄保胎治療的最終結(jié)局。保胎成功標(biāo)準(zhǔn)[7]：(1)經(jīng)治療后陰道流血停止，無腹部不適，繼續(xù)妊娠者；(2)復(fù)查超聲胎兒發(fā)育符合孕周，有胎心，無宮內(nèi)口擴(kuò)張。難免流產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)[8]：(1)經(jīng)治療過程中陰道流血增多、下腹疼痛加劇或出現(xiàn)胎膜破裂；(2)婦科檢查宮頸口擴(kuò)張甚至開大，胎兒組織堵塞于宮頸口，子宮大小逐漸變??；(3)胎兒排出子宮。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 研究組與對(duì)照組孕婦FFN、IL-8、IGFBP-1及宮頸長(zhǎng)度比較

研究組孕婦FFN、IL-8、IGFBP-1表達(dá)較對(duì)照組高，宮頸長(zhǎng)度較對(duì)照組短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 研究組與對(duì)照組孕婦FFN、IL-8、IGFBP-1及宮頸長(zhǎng)度比較

2.2 影響晚期先兆流產(chǎn)患者預(yù)后的單因素

200例先兆流產(chǎn)產(chǎn)婦保胎成功者133例，難免流產(chǎn)者67例，保胎成功率為66.50%，根據(jù)保胎結(jié)局將研究組患者分為保胎成功組和難免流產(chǎn)組。單因素分析顯示，貧血、RSA、宮頸機(jī)能不全、感染、FFN、IL-8、IGFBP-1，宮頸長(zhǎng)度≤ 30 mm是影響晚期先兆流產(chǎn)患者預(yù)后的單因素(P<0.05)，兩組孕婦年齡、孕周、初產(chǎn)、甲狀腺功能和胎盤前置狀態(tài)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 影響晚期先兆流產(chǎn)患者預(yù)后的單因素

2.3 影響影響晚期先兆流產(chǎn)患者預(yù)后的多因素

將患者晚期先兆流產(chǎn)的預(yù)后作為因變量，單因素中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素作為自變量先行賦值。Logistic回歸分析顯示，宮頸機(jī)能、感染、FFN、IL-8、IGFBP-1和宮頸長(zhǎng)度≤30 mm是影響晚期先兆流產(chǎn)患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表4及表5。

表4 變量賦值表

表5 影響晚期先兆流產(chǎn)患者預(yù)后的多因素

2.4 陰道分泌物聯(lián)合宮頸長(zhǎng)度對(duì)宮內(nèi)感染的早期診斷價(jià)值

ROC曲線分析顯示，陰道分泌物聯(lián)合宮頸長(zhǎng)度聯(lián)合檢測(cè)對(duì)宮內(nèi)感染早起診斷的AUC及敏感度最高。表6和圖1。

表6 陰道分泌物聯(lián)合宮頸長(zhǎng)度對(duì)宮內(nèi)感染的早期診斷價(jià)值

3 討論

目前，晚期先兆流產(chǎn)的發(fā)生率逐漸升高，不僅成為影響全球孕婦身心健康的公眾衛(wèi)生問題，也在一定程度上加劇了低出生率和老齡化問題[9]。因此，研究晚期先兆流產(chǎn)的發(fā)生機(jī)制、可能的危險(xiǎn)因素及預(yù)測(cè)指標(biāo)對(duì)保障孕婦及新生兒的安全與健康有重要有意義。

本研究顯示，宮頸機(jī)能不全、感染、影響晚期先兆流產(chǎn)患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。分析其原因在于：(1)宮頸功能不全患者的宮頸含纖維組織、彈性纖維及平滑肌等均較少，由于宮頸內(nèi)口纖維組織斷裂，峽部括約肌能力降低，故患者宮頸呈病理性擴(kuò)張和松弛[10]。宮頸功能不全患者妊娠后，極易在沒有達(dá)到足月妊娠、沒有子宮收縮和腹痛等先兆癥狀的情況下出現(xiàn)子宮口擴(kuò)張，導(dǎo)致妊娠失敗。因此，美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)認(rèn)為宮頸機(jī)能不全是習(xí)慣性晚期自然流產(chǎn)的重要原因；(2)感染亦是晚期自然流產(chǎn)重要的因素。妊娠期感染后，機(jī)體釋放大量炎性遞質(zhì)，可增加前列腺素和基質(zhì)金屬蛋白酶等的生成。其中前列腺素可加強(qiáng)子宮收縮，基質(zhì)金屬蛋白酶則會(huì)使胎盤剝離，引起宮口擴(kuò)張，導(dǎo)致流產(chǎn)的發(fā)生[11]。因此，臨床應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)宮頸機(jī)能不全，并積極防治宮內(nèi)感染，避免晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)。

近年來，存在流產(chǎn)先兆孕婦的血清和宮頸分泌物中部分生化物水平的改變得到國(guó)內(nèi)外專家的報(bào)道。FFN主要分布于胎盤組織、胚胎組織及惡性瘤組織中，一般情況下，正常產(chǎn)婦孕20周后的宮頸和陰道分泌物中FFN水平及其低下[12]。臨床發(fā)動(dòng)前，絨毛膜從子宮蛻膜剝離后使存在于基質(zhì)蛋白中的FFN漏入宮頸，在陰道分泌物中可檢測(cè)到大量FFN的存在。而流產(chǎn)發(fā)生時(shí)，同樣會(huì)造成絨毛膜、蛻膜分泌，進(jìn)而導(dǎo)致FFN的大量釋放[13]。因此，F(xiàn)FN水平的變化可用于反映宮頸成熟度及子宮下段生理變化。隨著研究的深入，F(xiàn)FN表達(dá)情況的檢測(cè)已成為常用的診斷早產(chǎn)的方法。本研究結(jié)果顯示，研究組FFN水平高于健康對(duì)照組(P<0.05)，且難免流產(chǎn)者FFN水平高于保胎成功者(P<0.05)，與張榮[14]研究結(jié)果相似。且logistics回歸分析顯示，F(xiàn)FN為影響晚期先兆流產(chǎn)患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，均表明監(jiān)測(cè)FFN水平的變化可以為防治早產(chǎn)及維護(hù)圍產(chǎn)期母兒健康提供幫助。IL-8是由激活的單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞等產(chǎn)生的趨化性細(xì)胞因子，作為一種惰形核白細(xì)胞趨化物，可趨化中性粒細(xì)胞向缺血部位聚集引起或加重炎癥發(fā)應(yīng)[15]。另外，IL-8可以增強(qiáng)膠原酶活性，促進(jìn)基質(zhì)金屬蛋白酶-8等的合成，從而對(duì)宮頸成熟和分娩發(fā)動(dòng)造成影響。李玲等[16]研究顯示，早期先兆流產(chǎn)產(chǎn)婦IL-8水平明顯高于正常孕婦，與本研究結(jié)果基本一致，表明IL-8參與炎癥和流產(chǎn)病理進(jìn)程，在晚期先兆流產(chǎn)患者預(yù)后不良結(jié)局中發(fā)揮關(guān)鍵作用。IGFBP-1是一種內(nèi)分泌因子，功能是負(fù)責(zé)胰島素樣生長(zhǎng)因子的儲(chǔ)存和轉(zhuǎn)運(yùn)，與胚胎植入、胎兒生長(zhǎng)發(fā)育、妊娠期高血壓疾病及分娩啟動(dòng)關(guān)系密切[17]。IGFBP-1可以由孕期的蛻膜細(xì)胞產(chǎn)生，研究發(fā)現(xiàn)蛻膜局部的IGFBP-1不僅可以調(diào)節(jié)胰島素樣生長(zhǎng)因子生物利用度以及妊娠期的蛻膜化進(jìn)程，對(duì)維持正常的妊娠有關(guān)鍵作用[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，IGFBP-1在晚期先兆流產(chǎn)產(chǎn)婦中的水平異于正常孕婦(P<0.05)，且與保胎成功者相比，難免流產(chǎn)者IGFBP-1明顯升高(P<0.05)，由此推測(cè)陰道分泌物中的IGFBP-1水平的升高與晚期先兆流產(chǎn)產(chǎn)婦流產(chǎn)存在顯著相關(guān)性。分析其原因可能為晚期先兆流產(chǎn)早期時(shí)，受到蛋白水解、炎癥病變等的影響，絨毛膜蛻膜分離，導(dǎo)致磷酸化的IGFBP-1大量進(jìn)入陰道分泌物中[19]。而IGFBP-1水平的增高又會(huì)導(dǎo)致胰島素樣生長(zhǎng)因子生物利用度的減弱，進(jìn)一步影響內(nèi)膜的蛻膜化反應(yīng)，從而造成自然流產(chǎn)的發(fā)生。因此，IGFBP-1檢測(cè)對(duì)晚期流產(chǎn)先兆產(chǎn)婦的預(yù)后預(yù)測(cè)有較高的臨床價(jià)值。

目前研究揭示了引起晚期流產(chǎn)原因除遺傳因素、免疫因素、內(nèi)分泌因素、環(huán)境因素、心理因素等以外，還包括子宮解剖學(xué)異常。因此，利用B超技術(shù)測(cè)量宮頸長(zhǎng)度和宮頸寬度，成為了臨床預(yù)測(cè)晚期先兆流產(chǎn)和早產(chǎn)的重要手段。張祖艷等[19]表示，陰道超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度無癥狀縮短時(shí)需警惕大出血可能，妊娠中期至晚期宮頸長(zhǎng)度變化過大預(yù)示急性剖宮產(chǎn)可能。本研究顯示，聯(lián)合檢測(cè)FFN、IL-8、IGFBP-1和宮頸長(zhǎng)度預(yù)測(cè)晚期先兆流產(chǎn)產(chǎn)婦發(fā)生難免流產(chǎn)的靈敏度0.979%，特異度為0.745%，四者聯(lián)合應(yīng)用可以提高對(duì)晚期先兆流產(chǎn)靈敏度，有助于臨床及時(shí)有效的判斷保胎治療療效，并為可能發(fā)生難免流產(chǎn)的提供有力的診斷治療依據(jù)，改善妊娠結(jié)局。

綜上，晚期先兆流產(chǎn)產(chǎn)婦FFN、IL-8、IGFBP-1較同階段正常產(chǎn)婦明顯升高，宮頸長(zhǎng)度同階段正常產(chǎn)婦明顯縮?。魂幍婪置谖镏蠪FN、IL-8、IGFBP-1檢測(cè)聯(lián)合頸管長(zhǎng)度測(cè)量對(duì)晚期先兆流產(chǎn)預(yù)后預(yù)測(cè)有一定的臨床價(jià)值。