現(xiàn)癥吸煙者肺彌散功能變化對(duì)慢性阻塞性肺疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的影響

孫廣浩，劉薇，邵潤(rùn)霞

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450014)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種嚴(yán)重危害人類健康的呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病。2022版COPD指南將COPD定義為一種慢性疾病，其發(fā)病與有害物質(zhì)對(duì)肺部長(zhǎng)期性和反復(fù)性的損傷有關(guān)。吸煙是COPD發(fā)展過(guò)程中重要且常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素，煙草產(chǎn)生的顆粒物和有害氣體可引起氣道及肺實(shí)質(zhì)炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致肺泡結(jié)構(gòu)破壞和小氣道重塑，加快肺功能的減退速度，使個(gè)體出現(xiàn)不可逆性氣流受限和各種呼吸道癥狀。目前COPD的診斷仍依賴于肺通氣功能檢查，主要指標(biāo)有一秒量(FEV1)、用力肺活量(FVC)、一秒率(FEV1/FVC)以及肺總量(TLC)等。臨床常應(yīng)用這些生理學(xué)指標(biāo)來(lái)定義氣道阻塞及嚴(yán)重程度。而彌散功能是一項(xiàng)反映肺換氣功能的指標(biāo)，與肺泡結(jié)構(gòu)破壞及微小血管病變相關(guān)。臨床發(fā)現(xiàn)部分吸煙者肺功能檢查表現(xiàn)為肺通氣功能正常而彌散功能減退，這可能與吸煙導(dǎo)致的肺泡結(jié)構(gòu)破壞有關(guān)，可能是吸煙者進(jìn)展為COPD的過(guò)渡階段。與肺通氣功能和彌散功能檢查均正常的吸煙者相比，肺通氣功能檢查正常而彌散功能減退的吸煙者罹患COPD的風(fēng)險(xiǎn)可能更高。為驗(yàn)證該推斷設(shè)計(jì)了本研究，選取鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院94名體檢并經(jīng)檢查均具有正常的肺通氣功能的吸煙者，隨訪觀察其肺功能演變、分析肺彌散功能減退在COPD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的價(jià)值，為COPD的早期診斷和高危人群識(shí)別提供新的思路和方向。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象與分組

收集2018年1月至2018年12月于鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院體檢科常規(guī)體檢的467名吸煙者資料，根據(jù)肺功能檢查結(jié)果及其他臨床資料進(jìn)一步篩選，然后對(duì)符合條件者(無(wú)慢性肺部疾病病史，胸片無(wú)異常，肺通氣功能正常)行全肺功能(肺通氣功能和肺彌散功能)檢查。所有入選者均需具有正常的肺通氣功能檢查結(jié)果，符合條件者共94名。所有入選者均接受全肺功能檢查，測(cè)量指標(biāo)主要包括FEV1、FVC、FEV1/FVC以及TLC等肺通氣功能指標(biāo)，以及一氧化碳彌散量(DLCO)、肺泡容量(VA)和比彌散量(DLCO/VA)等彌散功能指標(biāo)。同時(shí)獲取其他臨床資料，如性別、年齡、胸片結(jié)果、血常規(guī)、既往史等。兩組人員既往均無(wú)慢性肺部疾病史，胸片結(jié)果均正常，F(xiàn)EV1，F(xiàn)VC，F(xiàn)EV1/FVC比值以及TLC均正常。根據(jù)全肺功能檢查結(jié)果將其分為兩組：彌散功能正常組(n=51)和彌散功能減退組(n=43)。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)并經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 肺功能指標(biāo)的收集

隨訪所有入選者3年，定期記錄所有入選者的肺功能檢查結(jié)果。肺功能檢查及結(jié)果判定按中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺功能專業(yè)組制定的《肺功能檢查指南》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，所有肺功能檢查均應(yīng)用意大利科時(shí)邁Cosmed大型肺功能儀Quark PFT進(jìn)行檢查，肺功能儀器也按該指南說(shuō)明進(jìn)行定期校準(zhǔn)。

1.3 肺功能的測(cè)定

1.3.1 通氣功能檢查方法及步驟

受試者取站立位，夾上鼻夾、含住一次性筒狀咬口平靜呼吸4～5 s后，囑受試者以最大努力吸氣至肺總量位，然后屏氣1～2 s后用力、快速、完全呼氣至殘氣量位。呼氣時(shí)間盡可能延長(zhǎng)，成人一般要求超過(guò)6 s，或時(shí)間容積曲線上顯示出呼氣平臺(tái)。測(cè)量研究對(duì)象FEV1、FVC、RV和TLC，各項(xiàng)指標(biāo)均以實(shí)測(cè)值/預(yù)計(jì)值表示，預(yù)計(jì)值是由儀器本身提供，所測(cè)的數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)后，計(jì)算機(jī)自動(dòng)分析，并產(chǎn)生結(jié)果。

1.3.2 彌散功能檢查方法和步驟

受試者取站立位，夾上鼻夾、口含一次性筒狀咬嘴后平靜呼吸4～5個(gè)周期，待潮氣末基線平穩(wěn)后，指導(dǎo)其呼氣完全至殘氣量位，然后令受試者快速均勻吸氣完全至肺總量位，建議2 s內(nèi)完成吸氣，氣道阻塞者應(yīng)在4 s內(nèi)完成吸氣，接著屏氣10 s，最后均勻持續(xù)中速呼氣完全至殘氣量位，建議在2～4 s內(nèi)完成呼氣，計(jì)算機(jī)自動(dòng)分析，并產(chǎn)生結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組人員基線資料比較

兩組在性別、年齡、吸煙史和吸煙量方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；對(duì)兩組的肺功能指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比評(píng)估，結(jié)果顯示兩組的 DLCO和DLCO/VA比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)；而肺通氣功能指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組人員各項(xiàng)指標(biāo)基線值比較[n(%)，± s]

2.2 兩組人員肺功能演變比較

在整個(gè)隨訪過(guò)程中，彌散功能正常組51人中，其中50人的FEV1 % pred保持正常值，所有人的FVC保持正常水平，46人彌散功能保持正常水平(90.20%)，5人演變?yōu)閺浬⒐δ軠p退群體，只有2人(3.92%)最終進(jìn)展為COPD I期COPD (FEV1% pred ≥80% pred)，且2人均為肺彌散功能減退群體，進(jìn)一步詢問(wèn)臨床癥狀及行胸部CT檢查證實(shí)2人均以肺氣腫為主要表現(xiàn)。

彌散功能減退組43人中，所有人員的FVC保持正常水平，其中41人的FEV1 % pred保持正常值，42人的彌散功能持續(xù)處于減退狀態(tài)(＜80% pred)，最終有9人(20.93%)進(jìn)展為COPD[FEV1/FVC＜0.7，COPD Ⅰ期7人(FEV1% pred ≥80% pred)；COPDⅡ期2人(80%＞FEV1% pred≥50%)]，進(jìn)一步詢問(wèn)臨床癥狀及行胸部CT檢查證實(shí)其中8人表現(xiàn)為明顯的肺氣腫改變，另外1人以慢性支氣管炎表現(xiàn)為主。兩組人員的COPD發(fā)病率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 彌散功能正常組與減退組患病率比較[n(%)]

3 討 論

目前COPD的診斷仍依賴于肺通氣功能檢查，其主要指標(biāo)有FEV1，F(xiàn)VC，F(xiàn)EV1/FVC等，應(yīng)用這些生理學(xué)指標(biāo)來(lái)定義氣道阻塞及嚴(yán)重程度，而彌散功能是一項(xiàng)反映肺換氣功能的指標(biāo)，與參與換氣的肺泡量、肺毛細(xì)血管壁厚度、血紅蛋白量及其攜氧能力等有關(guān)。因操作復(fù)雜性、物力人力及時(shí)間成本消耗大等問(wèn)題，目前在臨床上彌散功能測(cè)定仍不是慢性肺病的一項(xiàng)常規(guī)篩查項(xiàng)目。臨床上發(fā)現(xiàn)部分吸煙者肺功能檢查結(jié)果表現(xiàn)為肺通氣功能正常而彌散功能減退，設(shè)計(jì)本研究旨在探討在吸煙群體中肺彌散功能減退對(duì)COPD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的影響。

在研究隨訪的94名現(xiàn)癥吸煙者中，45.74%(43名)為肺通氣功能正常而彌散功能減退者，說(shuō)明肺彌散功能減退在肺通氣功能正常的現(xiàn)癥吸煙者中是非常常見(jiàn)的，更加值得注意的是，對(duì)符合本研究條件的94名現(xiàn)癥吸煙者進(jìn)行為期3年左右的隨訪，研究發(fā)現(xiàn)彌散功能正常組只有2人(3.92%)進(jìn)展為COPD，而彌散功能減退組9人(20.93%)最終進(jìn)展為COPD，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高于彌散功能正常組。研究發(fā)現(xiàn)，吸煙者的彌散功能下降的病理基礎(chǔ)為肺毛細(xì)血管床的破壞，導(dǎo)致參與換氣的彌散面積減少，肺總量正常合并彌散功能下降往往提示肺泡結(jié)構(gòu)的破壞，即發(fā)生肺氣腫。本研究也發(fā)現(xiàn)所有最終進(jìn)展為COPD的吸煙者，經(jīng)臨床癥狀及CT檢查證實(shí)絕大多數(shù)為肺氣腫型，符合吸煙導(dǎo)致的肺泡結(jié)構(gòu)破壞及彌散功能減退等機(jī)制。另外本研究最終進(jìn)展為COPD的吸煙者均來(lái)自彌散功能減退群體，即所有發(fā)病者在符合慢阻肺診斷標(biāo)準(zhǔn)之前均已存在彌散功能減退，所以彌散功能減退可能是慢阻肺發(fā)病的一項(xiàng)預(yù)測(cè)指標(biāo)或危險(xiǎn)因素。

早期識(shí)別高危人群并采取干預(yù)措施對(duì)阻止COPD的發(fā)病和疾病進(jìn)展是至關(guān)重要的。目前有助于識(shí)別吸煙群體中COPD易患人群的指標(biāo)有年齡、性別、咳嗽、咳痰量、呼吸困難和煙齡及平均日吸煙量。研究發(fā)現(xiàn)高齡與COPD發(fā)病顯著相關(guān)，在吸煙者中，COPD的發(fā)病率隨著年齡逐漸升高。煙齡及平均日吸煙量也是COPD發(fā)病的重要因素，查震球等關(guān)于吸煙對(duì)慢性阻塞性肺疾病及呼吸道癥狀的影響研究結(jié)果顯示：COPD的患病風(fēng)險(xiǎn)隨煙齡及平均日吸煙量的增加而呈上升趨勢(shì)，超過(guò)15包年的吸煙者慢阻肺的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是從未吸煙者的2倍多，煙齡超過(guò)40年者慢阻肺的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是從未吸煙者的2.76倍。持續(xù)吸煙是慢阻肺發(fā)病的最重要危險(xiǎn)因素，戒煙可以顯著減緩COPD的發(fā)病進(jìn)程，還可以改善慢阻肺患者的呼吸道癥狀和延緩肺功能減退速度，減少急性加重的次數(shù)以及降低COPD的死亡率和病死率?？人钥忍盗恳惨驯蛔C實(shí)可用于識(shí)別COPD發(fā)病的高危人群，而且排痰性咳嗽是COPD發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。吸煙本身就是導(dǎo)致咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸道癥狀的重要危險(xiǎn)因素。吸煙者的呼吸道癥狀的發(fā)生率明顯高于非吸煙者。呼吸道癥狀的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨平均日吸煙量的增多而增加，吸煙量和煙齡越大，呼吸道癥狀的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)越大，平均日吸煙量超過(guò)14支者出現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸道癥狀的風(fēng)險(xiǎn)是不吸煙者的2.5倍多。有關(guān)性別對(duì)COPD發(fā)病率的影響的研究結(jié)果尚不一致，但有研究發(fā)現(xiàn)女性吸煙者更易進(jìn)展為COPD。本研究彌散功能正常組與彌散功能減退組之間在年齡、性別、咳嗽咳痰評(píng)分上未發(fā)現(xiàn)存在差異，提示在通氣功能正常的吸煙人群中，彌散功能減退可能是COPD發(fā)病的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上所述，本研究通過(guò)對(duì)現(xiàn)癥吸煙者進(jìn)行全肺功能隨訪評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肺彌散功能減退是COPD發(fā)病的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，所以對(duì)于高危人群，進(jìn)行肺功能檢查時(shí)需同時(shí)完成肺通氣功能和彌散功能的檢查。但結(jié)果仍需大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究予以證實(shí)。在后期的研究中，將進(jìn)一步分析彌散功能減退與COPD發(fā)病的相關(guān)性，來(lái)幫助早期識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群(彌散功能減退者)。另外，鑒于彌散功能檢測(cè)操作復(fù)雜，目前仍非臨床常規(guī)檢查項(xiàng)目，希望相關(guān)工程技術(shù)人員可開(kāi)發(fā)出簡(jiǎn)便易行、價(jià)格適可并可重復(fù)利用的裝置或設(shè)備，以便于常規(guī)檢查及院外應(yīng)用和流行病學(xué)研究。