顯微夾閉術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)腦動(dòng)脈瘤破裂出血的療效影響

杜順利，吳佳斌，張俊杰

(焦作市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科一區(qū)，河南 焦作 454000)

腦動(dòng)脈瘤破裂出血是腦動(dòng)脈瘤在情緒波動(dòng)、血壓增高等因素作用下發(fā)生破裂而出血，屬于神經(jīng)系統(tǒng)常見危急重癥之一，對(duì)于神經(jīng)功能可造成較大損傷，極易誘發(fā)顱內(nèi)壓升高，繼而引發(fā)腦疝，對(duì)患者生命安全產(chǎn)生嚴(yán)重影響。相關(guān)研究指出，腦動(dòng)脈瘤破裂出血如果未得到有效及時(shí)治療，誘發(fā)二次出血概率可達(dá)35%～50%，且病死率與致殘率明顯增加。故對(duì)于腦動(dòng)脈瘤破裂出血者予以早治療意義重大。腦動(dòng)脈瘤的臨床主要治療方式為手術(shù)治療，臨床常用治療術(shù)式分為顯微夾閉手術(shù)以及血管內(nèi)介入術(shù)，其中顯微夾閉術(shù)是臨床首選治療術(shù)式，也被認(rèn)為是治療術(shù)式金標(biāo)準(zhǔn)，然而隨現(xiàn)代醫(yī)療水平發(fā)展，腦動(dòng)脈瘤顯微夾閉手術(shù)的時(shí)機(jī)在臨床中治療中仍存在較大爭(zhēng)議，對(duì)不同時(shí)機(jī)就行進(jìn)行手術(shù)的療效仍不明確。本研究選取本院接收的腦動(dòng)脈瘤破裂出血者86例，旨在分析顯微夾閉術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)療效的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取焦作市人民醫(yī)院2018年1月至2020年1月期間接收的腦動(dòng)脈瘤破裂出血者86例行回顧性分析研究，所納入病例均行經(jīng)CTA或DSA檢查明確診斷為腦動(dòng)脈瘤，均行動(dòng)脈瘤顯微夾閉術(shù)，其中于腦動(dòng)脈瘤出血＜72 h予以手術(shù)治療的44例患者作為＜72 h組，于腦動(dòng)脈瘤出血≥72 h進(jìn)行手術(shù)治療42例患者作為≥72 h組?！?2 h組：男22例，女20例；年齡33～70歲，平均(51.54±9.20)歲；42例動(dòng)脈瘤的位置為9例大腦前動(dòng)脈、8例大腦中動(dòng)脈、13例頸內(nèi)后交通動(dòng)脈、12例頸內(nèi)前交通動(dòng)脈。＜72 h組：男21例，女23例；年齡33～69歲，平均(51.07±8.95)歲；動(dòng)脈瘤位置為7例大腦前動(dòng)脈、10例大腦中動(dòng)脈、16例頸內(nèi)后交通、11例頸內(nèi)前交通。兩組一般資料均衡可比(＞0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：確診標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CT、CTA、DSA等相關(guān)影像學(xué)檢查診斷為腦動(dòng)脈瘤破裂出血；均符合顯微夾閉術(shù)適應(yīng)證，并采用顯微夾閉術(shù)治療；臨床資料完整；臨床癥狀：患者急性發(fā)病，出現(xiàn)頻繁嘔吐、劇烈頭痛等癥狀及意識(shí)障礙，甚至昏迷等體征，術(shù)前Hunt-hess分級(jí)在2～4級(jí)；

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重認(rèn)知障礙或者精神障礙者；合并重要臟器功能障礙嚴(yán)重者；有腦積水、腦出血、偏癱、腦梗死等疾病史者；有顱腦手術(shù)史者。

1.3 方法

兩組病例均行顯微夾閉手術(shù)，其手術(shù)步驟為：均予以全麻下手術(shù)，待全身麻醉起效后，經(jīng)翼點(diǎn)開顱實(shí)施手術(shù)，取標(biāo)準(zhǔn)翼點(diǎn)作為入路，于顯微鏡下將側(cè)裂池行解剖，打開視交叉池，釋放腦脊液，以降低顱內(nèi)壓，顱內(nèi)壓下降后繼續(xù)分離至動(dòng)脈瘤暴露，根據(jù)動(dòng)脈瘤的大小、形狀特點(diǎn)等選取適宜的動(dòng)脈瘤夾，于瘤頸位置實(shí)施夾閉，分離動(dòng)脈瘤覆蓋罌粟堿棉片約5 min，利用弱電流于瘤頸位置實(shí)施電凝，后予以夾閉，調(diào)整顯微鏡角度等觀察動(dòng)脈瘤是否夾閉完全，確認(rèn)夾閉完全后，常規(guī)關(guān)閉顱腔，內(nèi)置硬膜外引流管；術(shù)后常規(guī)予以抗生素藥物予以抗感染。其中≥72 h組于出血≥72 h行手術(shù)治療；＜72 h組患者于出血＜72 h予以手術(shù)治療。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)對(duì)比兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，即手術(shù)耗時(shí)、住院時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)失血量等。

(2)對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生狀況，包括腦積水、腦血管痙攣、術(shù)后感染、動(dòng)脈瘤二次破裂。腦積水診斷標(biāo)準(zhǔn)為：結(jié)合相關(guān)影像學(xué)表現(xiàn)，兩側(cè)尾狀核內(nèi)相距＞25 mm、雙側(cè)側(cè)腦室的額角尖端相距＞45 mm、第3腦室寬度約＞10 mm、第5腦室寬度約＞20 mm，滿足以上其中任意1項(xiàng)即可確診為腦積水。

(3)術(shù)后隨訪3個(gè)月，對(duì)比兩組預(yù)后狀況，依據(jù)GOS預(yù)后結(jié)局評(píng)估量表予以評(píng)估，具體標(biāo)準(zhǔn)為：①死亡；②植物狀態(tài)：反應(yīng)性降低有覺醒為特征的一種持續(xù)狀態(tài)，患者可有睜眼、吸吮、呵欠與局部運(yùn)動(dòng)反應(yīng)；③嚴(yán)重殘疾：患者預(yù)后特征為存有意識(shí)，但由于認(rèn)知行為或軀體上的殘疾，包括構(gòu)音障礙和言語障礙，患者24 h要人照顧；④中等殘疾：在日常生活、家庭與社會(huì)活動(dòng)上均能獨(dú)立，但仍有殘疾?；颊呖杀憩F(xiàn)有記憶或性格改變、輕偏癱、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)、繼發(fā)性癲癇或重要的顱腦神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥；⑤恢復(fù)良好：患者能重新進(jìn)入正常社交生活，并恢復(fù)工作能力，可能有輕度持久性后遺癥。其中，4～5分為預(yù)后良好，2～3分為預(yù)后較差，1分為死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組的手術(shù)耗時(shí)時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)失血量、住院時(shí)長(zhǎng)進(jìn)行比較，兩組各指標(biāo)數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(± s)

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

＜72 h組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于≥72 h組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 兩組預(yù)后狀況比較

＜72 h組其術(shù)后3個(gè)月GOS分級(jí)結(jié)果：預(yù)后良好率為61.36%?！?2 h組預(yù)后良好率為35.71%。兩組比較分析，＜72 h組預(yù)后狀況優(yōu)于≥72 h組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表3。

表3 兩組預(yù)后狀況比較[n(%)]

3 討 論

腦動(dòng)脈瘤極易在情緒激動(dòng)、過度用力等多種因素狀態(tài)下誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂出血，病情具有起病急、進(jìn)展快等特點(diǎn)。腦動(dòng)脈瘤一旦破裂出血，在影像學(xué)上表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)、腦內(nèi)血腫等。腦動(dòng)脈瘤破裂出血首選CT檢查，SAH表現(xiàn)為腦池的弧形高密度影，而腦內(nèi)出血主要部位在顳葉、側(cè)裂池或額葉，有時(shí)血腫可破入腦室，需要與高血壓腦出血相鑒別。因此在CT表現(xiàn)可疑時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者有無高血壓病史等情況，進(jìn)一步行腦血管DSA或CTA檢查以明確是否腦動(dòng)脈瘤破裂。DSA是診斷腦動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，但CTA檢查較為快捷，也可很好的明確動(dòng)脈瘤的位置及形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，為治療方式的選擇提供可靠依據(jù)。如果腦動(dòng)脈瘤未得到有效治療，其病死率可達(dá)30%左右，而少數(shù)患者可經(jīng)自身凝血機(jī)制而止血，病情逐漸穩(wěn)定，但極易經(jīng)誘因刺激再次破裂出血，臨床療效降低且預(yù)后欠佳。因此需予以積極有效檢查及早期干預(yù)措施。

腦動(dòng)脈瘤的顯微手術(shù)治療方式主要有包括血管內(nèi)介入栓塞術(shù)、動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)、動(dòng)脈瘤包裹術(shù)和動(dòng)脈瘤孤立術(shù)等。對(duì)于大部分未破裂的動(dòng)脈瘤，在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下首選考慮血管內(nèi)治療，但對(duì)于大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤仍推薦首選顯微夾閉手術(shù)治療。由于發(fā)生術(shù)后再出血及復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)高，動(dòng)脈瘤包裹術(shù)和動(dòng)脈瘤孤立術(shù)目前已很少應(yīng)用于臨床，而動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的臨床療效確切、術(shù)后并發(fā)癥少，應(yīng)用較為廣泛。

腦動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)的核心是動(dòng)脈瘤的妥善處理，應(yīng)該根據(jù)Hunt-hess分級(jí)、動(dòng)脈瘤的部位等因素，合理把握手術(shù)時(shí)機(jī)，手術(shù)操作中盡量避免動(dòng)脈瘤殘留，同時(shí)避免夾閉載瘤動(dòng)脈的分支血管等，以避免術(shù)后動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)、再出現(xiàn)、腦梗塞等并發(fā)癥。有研究發(fā)現(xiàn)，大腦中動(dòng)脈瘤因其特殊的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，在入院后的短時(shí)間較易表現(xiàn)出再出血的現(xiàn)象。本究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)失血量、住院時(shí)長(zhǎng)相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，說明不同時(shí)機(jī)行顯微夾閉術(shù)的手術(shù)對(duì)住院時(shí)長(zhǎng)無明顯影響，這可能與本組未對(duì)動(dòng)脈瘤部位進(jìn)一步分組研究有關(guān)。

在動(dòng)脈瘤的顯微夾閉手術(shù)治療中，對(duì)不同部位的動(dòng)脈瘤應(yīng)個(gè)體化選擇不同的手術(shù)入路及動(dòng)脈瘤夾。本研究納入病例均為前循環(huán)動(dòng)脈瘤，均采用了翼點(diǎn)入路，并根據(jù)動(dòng)脈瘤具體部位進(jìn)行了適當(dāng)改良或擴(kuò)大。以大腦中動(dòng)脈瘤為例，根據(jù)動(dòng)脈瘤破裂出血量多少，參考其他研究經(jīng)驗(yàn)并總結(jié)如下：對(duì)于合并少量SAH的動(dòng)脈瘤破裂患者，在打開外側(cè)裂池、頸內(nèi)動(dòng)脈池等腦池后，可先用生理鹽水將蛛網(wǎng)膜下腔血性腦脊液沖洗清亮，隨后暴露動(dòng)脈瘤并夾閉；對(duì)于合并顱內(nèi)血腫的病人，可首先進(jìn)行顱內(nèi)血腫的部分清除，待顱內(nèi)壓下降后，探查血腫腔或血腫邊緣找到動(dòng)脈瘤并行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，動(dòng)脈瘤夾閉之后將殘留血腫進(jìn)行清除。在夾閉動(dòng)脈瘤之前僅清除部分血腫，達(dá)到降低顱壓目的即可，能降低動(dòng)脈瘤術(shù)中再次破裂的風(fēng)險(xiǎn)；當(dāng)血腫清除過程中出現(xiàn)動(dòng)脈瘤再次破裂出血時(shí)，可立即用雙吸引器技術(shù)快速吸除血液以暴露術(shù)野，并迅速分開外側(cè)裂找到動(dòng)脈瘤破口，先用動(dòng)脈瘤夾臨時(shí)夾閉動(dòng)脈瘤破口，帶動(dòng)脈瘤出血控制后，進(jìn)一步分離出載瘤動(dòng)脈，在充分暴露動(dòng)脈瘤瘤頸后將動(dòng)脈瘤夾閉。在夾閉動(dòng)脈瘤時(shí)注意保護(hù)好穿支血管，有條件時(shí)使用吲哚菁綠行術(shù)中腦血管造影，評(píng)估動(dòng)脈瘤和載瘤動(dòng)脈的血流情況，可降低誤夾穿支血管導(dǎo)致腦梗死等相關(guān)性并發(fā)癥。

針對(duì)動(dòng)脈瘤顯微夾閉手術(shù)后的并發(fā)癥，本研究結(jié)果顯示，＜72 h組預(yù)后狀況優(yōu)于≥72 h組，并發(fā)癥發(fā)生率4.55%，低于≥72 h組的21.43%(＜0.05)，說明較出血≥72 h行顯微夾閉術(shù)，出血＜72 h行顯微夾閉術(shù)可改善預(yù)后，減少并發(fā)癥發(fā)生。分析認(rèn)為，腦動(dòng)脈瘤破裂出血后短期內(nèi)處在可逆階段，在此階段行顯微夾閉術(shù)可清除腦脊液中血液和分解物，減輕有害物對(duì)于腦組織以及血管的刺激，減少炎性因子分泌，繼而減輕腦組織損傷，從而確保腦組織血運(yùn)正常，且還可完全將動(dòng)脈瘤夾閉，預(yù)防出血，并能于直視下將顱內(nèi)血腫以及腦池內(nèi)積血予以清除，降顱內(nèi)壓，減少腦血管痙攣發(fā)生概率，同時(shí)降低致殘率與病死率。有研究報(bào)道，約85%腦動(dòng)脈瘤破裂者可能出現(xiàn)SAH，進(jìn)而分解紅細(xì)胞、血紅蛋白等物質(zhì)，刺激腦膜，進(jìn)而出現(xiàn)無菌性炎癥，致使蛛網(wǎng)膜產(chǎn)生堵塞、軟腦膜和蛛網(wǎng)膜之間發(fā)生粘連，造成循環(huán)障礙，引發(fā)腦梗死、腦積水等并發(fā)癥發(fā)生。部分學(xué)者認(rèn)為在腦動(dòng)脈瘤破裂出血后立即實(shí)施手術(shù)治療，可加劇腦組織損傷，不利于修復(fù)和重建神經(jīng)系統(tǒng)功能，但部分學(xué)者指出若在腦動(dòng)脈瘤破裂出血之后不及時(shí)進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔積血予以清除，可能刺激腦血管發(fā)生痙攣，進(jìn)而降低手術(shù)治療效果，影響預(yù)后。

本研究顯示早期手術(shù)(＜72 h組)較晚期手術(shù)(≥72 h組)可獲得更好的預(yù)后效果，提示不同的手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)患者預(yù)后有較明顯的影響。有研究發(fā)現(xiàn)早期顯微夾閉手術(shù)治療高分級(jí)SAH可顯著提高治療效果，改善患者預(yù)后。本研究納入病例Hunt-hess分級(jí)在2～4級(jí)，并未進(jìn)行分級(jí)對(duì)比，但在對(duì)基本資料進(jìn)行分析時(shí)對(duì)兩組病例Hunt-hess分級(jí)進(jìn)行對(duì)比并無顯著差異。此外，有研究將顱內(nèi)動(dòng)脈瘤早期破裂出血發(fā)病24 h內(nèi)手術(shù)與24～72 h內(nèi)手術(shù)進(jìn)行療效對(duì)比，發(fā)現(xiàn)24 h組患者預(yù)后良好率顯著高于72 h組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明顱內(nèi)動(dòng)脈瘤早期破裂出血后24 h內(nèi)進(jìn)行顯微夾閉手術(shù)治療的臨床療效優(yōu)于出血后24～72 h。但由于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂24 h內(nèi)腦水腫較重，血腫較多，所以手術(shù)難度較大，增加了手術(shù)操作得難度和風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中需要注意避免過度牽拉而導(dǎo)致瘤體破裂。這些研究表明，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血后早期手術(shù)有助于提高預(yù)后，但具體的早期手術(shù)時(shí)機(jī)仍需更多的臨床研究，需要考慮到早期手術(shù)中腦水腫等因素帶來得操作難度增加，需要術(shù)者熟練的顯微操作，合理利用解剖腦池釋放腦脊液、腦室穿刺引流、脫水藥物應(yīng)用等充分松弛腦組織，以降低手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)，從而獲得更好的療效。

綜上所述，不同時(shí)機(jī)行顯微夾閉術(shù)治療腦動(dòng)脈瘤破裂出血手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間等方面無明顯差異，但與動(dòng)脈瘤出血≥72 h實(shí)施手術(shù)相比較，出血＜72 h實(shí)施手術(shù)治療效果更佳，可改善預(yù)后，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。由于本研究是單中心的回顧性研究，且缺乏更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪數(shù)據(jù)，病例分組及納入的影響因素有限，得出的結(jié)論可能存在片面性。本研究在手術(shù)入路選擇較單一，在按動(dòng)脈瘤出血后Hunt-hess分級(jí)進(jìn)行分組對(duì)照方面可以有更多的選擇，仍需要進(jìn)一步的研究。針對(duì)腦動(dòng)脈瘤破裂出血病例的包含多種手術(shù)方式的多中心、長(zhǎng)時(shí)程的術(shù)后隨訪研究，有助于進(jìn)一步了解不同手術(shù)方式的長(zhǎng)期療效，有助于更好的選擇合理的顯微手術(shù)方式。