高速渦輪鉆聯(lián)合超聲骨刀在拔出下頜水平阻生智齒中的應(yīng)用效果

董定鋒，萬艷紅

(聯(lián)勤保障部隊(duì)第九九〇醫(yī)院 質(zhì)量管理科，河南 信陽 464000)

阻生齒可出現(xiàn)于上頜骨和下頜骨中。下頜阻生智齒位于牙列末端，位置隱蔽，部分或完全埋于頜骨內(nèi)，解剖學(xué)部位較特殊，清洗困難，常導(dǎo)致食物嵌塞，易引發(fā)智齒冠周炎、智齒齲壞及牙周炎等疾病，嚴(yán)重時(shí)患者會發(fā)生牙源性頜骨囊腫、間隙感染等癥狀，給患者帶來極大痛苦。下頜中低位水平阻生智齒是下頜阻生智齒常見類型，通常不易拔除，同時(shí)易引起患者張口受限、干槽癥、牙周神經(jīng)損傷等多種并發(fā)癥。目前臨床上手術(shù)拔除為主要治療方式，以高速渦輪鉆法及超聲骨刀法應(yīng)用最為廣泛。上述兩種技術(shù)在微創(chuàng)拔牙領(lǐng)域中相對較成熟，優(yōu)點(diǎn)較多，但均存在一定弊端，例如高速渦輪鉆噪聲較大、去骨轉(zhuǎn)速較快，產(chǎn)熱較多，在手術(shù)過程中易損傷周圍骨組織。而超聲骨刀去骨產(chǎn)生熱量較少，可有效避免牙槽骨損傷，安全性及精確性較高，被廣泛應(yīng)用于臨床，二者聯(lián)合使用可充分結(jié)合其優(yōu)點(diǎn)，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。以往研究多集中于微創(chuàng)拔牙技術(shù)與傳統(tǒng)鑿骨劈冠法進(jìn)行臨床比較，而高速渦輪鉆與超聲骨刀拔牙的研究較少?；诖?，本研究在下頜水平阻生智齒的拔出中使用高速渦輪鉆與超聲骨刀聯(lián)合治療，并對其應(yīng)用效果進(jìn)行分析，旨在為臨床研究提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月至2019年8月在聯(lián)勤保障部隊(duì)第九九〇醫(yī)院進(jìn)行下頜水平阻生智齒拔出治療的患者86例(86顆)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組(43例)與常規(guī)組(43例)。聯(lián)合組：男25例，女18例；年齡17～31歲，平均年齡(23.15±2.45)歲；阻生智齒部位：左側(cè)26例，右側(cè)17例。常規(guī)組：男23例，女20例；年齡16～30歲，平均年齡(23.25±2.53)歲；阻生智齒部位：左側(cè)23例，右側(cè)20例。兩組性別、年齡、阻生智齒部位等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《口腔頜面外科學(xué)》；患齒未出現(xiàn)明顯齲損者；牙冠完整，開口度較好，冠周軟組織無炎癥，鄰牙牙體及牙周情況正常者；患牙均為單側(cè)者。根據(jù)Winter、Pell-Gregory分類為中等難度者；術(shù)前未服用相關(guān)藥物者；均自愿簽訂知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有手術(shù)禁忌證者；不愿意配合者；存在藥物過敏史者；吸煙酗酒者；有凝血功能障礙、傳染性疾病或其他血液系統(tǒng)疾病者；合并惡性腫瘤疾病或其他口腔疾病者；口腔張口受限＞Ⅱ度者；術(shù)前服用過相關(guān)藥物者。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前所有患者均拍攝全景X片進(jìn)行檢查。取仰臥位，對口部進(jìn)行消毒、鋪巾，采用5 mL碳酸利多卡因注射液(2%)[生產(chǎn)廠家：丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H10940193，規(guī)格：5 mL∶86 mg(以利多卡因計(jì))]對患牙部位進(jìn)行阻滯麻醉，1.7 mL復(fù)方鹽酸阿替卡因注射液(生產(chǎn)廠家：馬鞍山豐原制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20045881，規(guī)格：1.7 mL∶鹽酸阿替卡因68 mg，腎上腺素17 ug)局部浸潤麻醉。待麻醉滿意后，由同一名醫(yī)生為患者進(jìn)行拔牙手術(shù)。

常規(guī)組使用高速渦輪鉆法治療：麻醉顯效后用刀片及翻開黏骨膜瓣，使阻生處牙齒及其覆蓋的骨組織充分暴露出來，使用高速渦輪鉆[生產(chǎn)廠家：日本株式會社中西，國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2004第2550731號(更)]將頰側(cè)去除，去除遠(yuǎn)中骨阻力，分牙，挺出牙冠與牙根，逐步拔出患牙，生理鹽水沖洗牙槽窩，填塞止血材料，對齦瓣復(fù)位并縫合。

聯(lián)合組使用高速渦輪鉆聯(lián)合超聲骨刀治療：為患者進(jìn)行局部阻滯麻醉后用刀片翻開黏骨膜瓣，充分暴露出阻生處牙齒及其覆蓋的骨組織，使用超聲骨刀(生產(chǎn)廠家：北京速邁醫(yī)療科技有限公司，國械注準(zhǔn)20173233191)去除牙冠頂部骨質(zhì)方塊，將牙冠充分暴露出來，隨后用高速渦輪鉆逐步拔出患牙，對拔牙窩進(jìn)行清洗填塞止血材料，然后對切開的牙齦進(jìn)行縫合。

手術(shù)過程中要注意下牙槽神經(jīng)管位置，術(shù)后予棉卷咬合壓迫止血0.5 h，一切正常方可自行離開。術(shù)后1 d對創(chuàng)口進(jìn)行冰敷，口服甲硝唑片(生產(chǎn)廠家：甘肅中天金丹藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H62020417，規(guī)格：含甲硝唑0.2 g)，750 mg/次，1次/d，連續(xù)服用3 d，3 d后復(fù)診拆線，詳細(xì)記錄各項(xiàng)指標(biāo)。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)：詳細(xì)記錄術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間等圍術(shù)期指標(biāo)。

(2)比較兩組患者術(shù)后疼痛程度、張口受限程度、面部腫脹程度：①術(shù)后疼痛程度：1度(輕度)能忍受，無需服用鎮(zhèn)痛藥物；2度(中度)需使用鎮(zhèn)痛藥物；3度(重度)需注射止痛針。②張口受限程度：1度(輕度)為下中切牙切緣之間距離＞2 cm；2度(中度)為上下中切牙切緣之間距離1～2 cm；3度(重度)為上下中切牙切緣之間距離＜1 cm；4度為張口完全受限。③面部腫脹程度：頰部周徑增加＜0.2 cm為1度(輕度)；頰部周徑增加0.2～0.8 cm為2度(中度)；頰部周徑增加＞0.8 cm為3度(重度)。

(3)比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄兩組患者術(shù)后干槽癥、下唇麻木、斷根等并發(fā)癥發(fā)生情況。

(4)比較兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量：術(shù)后1周采用術(shù)后癥狀嚴(yán)重度量表(Po SSe)評估患者生活質(zhì)量，分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

聯(lián)合組術(shù)中出血量少于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)；聯(lián)合組手術(shù)時(shí)間短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

聯(lián)合組術(shù)后疼痛程度、張口受限程度及面部腫脹程度等級均輕于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較[n(%)]

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

聯(lián)合組與常規(guī)組并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.33%、9.30%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量評分比較

聯(lián)合組術(shù)后外觀、疼痛評分均小于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)；聯(lián)合組與常規(guī)組術(shù)后飲食、語言、感覺、惡心嘔吐、日?；顒拥梅旨翱偡直容^，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量評分比較(± s) 單位：分

3 討 論

橫長在牙床里面的智齒稱為水平阻生智齒，部分牙冠被牙齦包繞，形成盲袋，易隱藏食物殘?jiān)凹?xì)菌，清洗難度大，容易引起牙冠周圍軟組織炎癥、紅腫、盲袋積膿，常伴有扁桃體腫大、疼痛、發(fā)熱等癥狀，嚴(yán)重影響患者的身心健康。水平阻生智齒一般進(jìn)行手術(shù)拔出治療，但因其位置特殊性，受鄰近牙齒及頜骨阻礙，牙根部變形嚴(yán)重，阻力較大，常規(guī)方法較難拔出。而在手術(shù)拔除過程中不僅需要保留牙齒的完整性，還要注意減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，降低患者不適感。隨著微創(chuàng)外科理念的不斷發(fā)展，高速渦輪鉆法與超聲骨刀法取代傳統(tǒng)鑿骨劈冠法，成為臨床微創(chuàng)牙槽外科拔出下頜水平阻生智齒的常用手術(shù)方法，但兩種手術(shù)方法均各有利弊，單一拔出法術(shù)后常伴有干槽癥等并發(fā)癥，二者結(jié)合可有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，效果較好。因此本研究對高速渦輪鉆聯(lián)合超聲骨刀在拔出下頜水平阻生智齒中的應(yīng)用效果進(jìn)行了分析。

高速渦輪法屬于微創(chuàng)拔牙技術(shù)，應(yīng)用較為廣泛，其轉(zhuǎn)速較高(＞300 000 r/min)，切斷阻生齒根冠用時(shí)極短，切割能力強(qiáng)，震動小，通常幾分鐘即可完成，去骨速度及分牙速度較快，相較于傳統(tǒng)骨鑿敲擊法并發(fā)癥更少。高速渦輪法遵循“少去骨，多分牙”原則，可以精確切割牙冠及分根，具有振動小、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，對鄰牙損傷較小，患者接受度較高，但高速渦輪鉆轉(zhuǎn)速較快，噪聲較大，去骨轉(zhuǎn)速較快，伴隨著高溫，產(chǎn)熱較多，易損傷口腔軟組織及周圍骨組織，引起術(shù)后水腫、疼痛等術(shù)后并發(fā)癥，同時(shí)水路系統(tǒng)得不到有效的消毒，會引起周圍軟組織損傷。超聲骨刀作為近年來一種新興的牙科微創(chuàng)技術(shù)，使細(xì)胞及組織內(nèi)水分被震蕩氣化，精確切割去除骨質(zhì)；去骨產(chǎn)生熱量較少，能有效避免了牙槽骨、牙齦組織及周圍的損傷；還能準(zhǔn)確識別硬質(zhì)組織，可控性較強(qiáng)，有助于術(shù)后創(chuàng)傷的愈合，被廣泛應(yīng)用于阻生智齒的拔除。目前臨床上超聲骨刀的去骨速度及分根效率尚存在不足，怎樣減輕術(shù)中損傷并提高臨床治療有效率是當(dāng)前臨床口腔科醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)課題。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間均比常規(guī)組少，且術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)均優(yōu)于常規(guī)組，提示聯(lián)合治療手段所需手術(shù)時(shí)間更短，出血量更少，術(shù)后恢復(fù)更好。分析其原因?yàn)椋撼暪堑毒哂小翱栈?yīng)”，周圍水霧產(chǎn)生的沖擊波較均勻，有效阻止血液向外滲出，手術(shù)操作更為方便簡潔；安全切割組織并將其帶離術(shù)區(qū)，減少黏膜和血管神經(jīng)等組織損傷，工作時(shí)產(chǎn)熱較少，不會對軟組織造成灼傷；切骨過程中所需壓力較小、雜音較低，在一定程度上降低患者恐懼感，配合度更高。

既往研究顯示，超聲骨刀振動頻率一般為24～30 kHz，這一頻率僅破壞礦化組織而不損傷軟組織，同時(shí)還能有效避免牙周組織情況復(fù)雜患者的周圍神經(jīng)損傷，去骨過程中術(shù)區(qū)骨質(zhì)溫度恒定，有效避免骨灼傷等并發(fā)癥，而高速渦輪鉆術(shù)中降溫效果較差，皮下感染可能性較大。下頜阻生智齒拔出后常見并發(fā)癥是下牙槽神經(jīng)損傷，在臨床手術(shù)過程中醫(yī)師需要充分熟悉牙槽神經(jīng)的解剖特點(diǎn)，通過影像學(xué)檢查等手段評估牙齒及神經(jīng)位置，從而減少牙槽神經(jīng)損傷的概率。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面兩組并無明顯差異，與蘇偉等的研究結(jié)果基本一致，說明聯(lián)合治療手段不會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，臨床安全性較高，值得應(yīng)用。通過本研究發(fā)現(xiàn)，高速渦輪法在拔除下頜低位阻生齒過程中需注意以下問題：(1)黏骨膜瓣翻開位置適宜，切忌過大、過寬，避免超出去骨范圍；(2)術(shù)中操作要迅速，避免反復(fù)操作，降低術(shù)后氣腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；(3)術(shù)前要準(zhǔn)確進(jìn)行阻力分析，不要盲目分?jǐn)嘌拦?，避免頰側(cè)支點(diǎn)丟失，降低損傷風(fēng)險(xiǎn)。(4)術(shù)中可先垂直或上寬下窄梯形去除系單根或錐形融合根等根部阻力小的牙的2 mm左右牙冠，減少遠(yuǎn)中去骨引起的創(chuàng)傷。

綜上所述，高速渦輪鉆聯(lián)合超聲骨刀在下頜水平阻生智齒拔除中取得了良好應(yīng)用效果，值得應(yīng)用。