急診機(jī)械通氣患者脫機(jī)后發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施

丁離

贛州市人民醫(yī)院 （江西贛州 341000）

機(jī)械通氣是急診科常見的治療手段，可經(jīng)呼吸機(jī)改變、替代或控制患者自主呼吸運(yùn)動(dòng)，為患者提供呼吸支持，有助于挽救患者生命[1-2]。但治療過程中患者需承受生理上的疼痛，且受封閉式環(huán)境、病情變化等影響，患者還需承受一定程度的心理壓力，可能在脫機(jī)后產(chǎn)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（posttraumatic stress disorder，PTSD）。PTSD 是個(gè)體在遭遇威脅、突發(fā)性或?yàn)?zāi)難性事件后延遲出現(xiàn)的精神障礙，以高警覺度、持續(xù)回避、重復(fù)創(chuàng)傷體驗(yàn)等為主要表現(xiàn)，癥狀可能持續(xù)性存在，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量[3-4]。本研究回顧性分析在我院行急診機(jī)械通氣的89例患者的臨床資料，探討急診機(jī)械通氣患者脫機(jī)后發(fā)生PTSD 的危險(xiǎn)因素，為今后護(hù)理對(duì)策的制定提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年5月至2021年6月在我院行急診機(jī)械通氣的89例患者的臨床資料。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：接受急診機(jī)械通氣；急性生理與慢性健康狀況（acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱ，APACHE-Ⅱ）評(píng)分＞21分；病歷資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：脫機(jī)后30 d再入院；急診機(jī)械通氣期間死亡；脊髓、顱腦或中樞神經(jīng)損傷；存在精神或心理疾病。

1.2 方法

脫機(jī)1個(gè)月后以調(diào)查問卷方式收集入組患者的年齡、性別、婚姻狀況、焦慮情緒、應(yīng)對(duì)方式、人格特征、疾病種類、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果、機(jī)械通氣時(shí)間、文化程度、是否發(fā)生PTSD等資料。

使用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety rating scale，HAMA）[5]評(píng)估患者是否存在焦慮情緒，量表共14個(gè)條目，包括焦慮心境、害怕、緊張、失眠等，每個(gè)條目0～4分，總分為56分，評(píng)分≥14分提示患者存在焦慮情緒，評(píng)分越高表明患者焦慮情緒越嚴(yán)重。

使用簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式問卷（simplified coping style questionnaire，SCSQ）[6]評(píng)估患者的應(yīng)對(duì)方式，問卷包含積極應(yīng)對(duì)方式（1～12題）、消極應(yīng)對(duì)方式（13～20題）2個(gè)維度，每個(gè)題目均采用4級(jí)評(píng)分法計(jì)分，即按照“經(jīng)常采用、有時(shí)采用、偶爾采用、不采用分別計(jì)3、2、1、0分”計(jì)分，評(píng)分高的維度即為患者的應(yīng)對(duì)方式。

使用艾森克人格問卷簡(jiǎn)式量表中國版（Eysenck personality questionnaire-revised short scale for Chinese，EPQ-RSC）[7]中的內(nèi)向-外向分量表評(píng)估患者的人格特征，評(píng)分為負(fù)數(shù)提示患者為內(nèi)向人格，評(píng)分為正數(shù)提示患者為外向人格。

使用創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙自評(píng)量表（post-traumatic stress disorder self-rating scale，PTSD-SS）[8]評(píng)估患者是否存在PTSD，量表共5個(gè)維度，即社會(huì)功能損害、反復(fù)體驗(yàn)、主觀性創(chuàng)傷評(píng)價(jià)、高警覺性、回避癥狀；24個(gè)條目，每個(gè)條目1～5分，總分為120分，評(píng)分＞50分提示患者存在PTSD，評(píng)分越高表明患者PTSD越嚴(yán)重。

1.3 觀察指標(biāo)

分析急診機(jī)械通氣患者脫機(jī)后發(fā)生PTSD 的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 急診機(jī)械通氣患者脫機(jī)后發(fā)生PTSD 情況

急診機(jī)械通氣患者脫機(jī)后PTSD 發(fā)生率為30.34%（27/89）。

2.2 急診機(jī)械通氣患者脫機(jī)后發(fā)生PTSD 的單因素分析

單因素分析顯示，焦慮情緒、應(yīng)對(duì)方式、人格特征、機(jī)械通氣時(shí)間與急診機(jī)械通氣患者脫機(jī)后發(fā)生PTSD 有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；年齡、性別、婚姻狀況、疾病種類、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果、文化程度與急診機(jī)械通氣患者脫機(jī)后發(fā)生PTSD 無關(guān)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 急診機(jī)械通氣患者脫機(jī)后發(fā)生PTSD 的單因素分析[例（%）]

2.3 急診機(jī)械通氣患者脫機(jī)后發(fā)生PTSD 的多因素分析

多因素分析顯示，焦慮情緒、消極應(yīng)對(duì)方式、內(nèi)向型人格、機(jī)械通氣時(shí)間＞7 d 是急診機(jī)械通氣患者脫機(jī)后發(fā)生PTSD 的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表2～3。

表2 急診機(jī)械通氣患者脫機(jī)后發(fā)生PTSD 的危險(xiǎn)因素變量賦值情況

3 討論

PTSD 一般在應(yīng)激性生活事件或創(chuàng)傷后數(shù)天或數(shù)月發(fā)病，患者表現(xiàn)為抗拒社交、沉默寡言、逃避自責(zé)、濫用成癮藥物、亢奮易怒、自殺傾向等延遲障礙行為，且這些延遲障礙行為長(zhǎng)期持續(xù)存在，可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月，會(huì)對(duì)患者的生命質(zhì)量和生命安全造成嚴(yán)重威脅[9-11]。本研究結(jié)果顯示，急診機(jī)械通氣患者脫機(jī)后PTSD 發(fā)生率為30.34%，提示急診機(jī)械通氣患者脫機(jī)后易發(fā)生PTSD。因此，了解急診機(jī)械通氣患者脫機(jī)后發(fā)生PTSD 的危險(xiǎn)因素意義重大。

本研究結(jié)果顯示，焦慮情緒、消極應(yīng)對(duì)方式、內(nèi)向型人格、機(jī)械通氣時(shí)間＞7 d 是急診機(jī)械通氣患者脫機(jī)后發(fā)生PTSD 的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。分析原因在于：（1）急診機(jī)械通氣患者會(huì)因無法自主呼吸、活動(dòng)受限、對(duì)病情擔(dān)憂等出現(xiàn)焦慮情緒，對(duì)睡眠造成影響，引起睡眠-覺醒節(jié)律紊亂，出現(xiàn)疲勞感、高警覺性，甚至可能影響機(jī)體神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)，引起植物神經(jīng)紊亂，從而增加PTSD 發(fā)生可能性[12-13]；（2）應(yīng)對(duì)方式是個(gè)體遭遇應(yīng)激性生活事件后的情緒調(diào)節(jié)、心理防御，消極應(yīng)對(duì)方式會(huì)使患者壓抑痛苦和恐懼，封閉自己，回避他人，對(duì)內(nèi)心反復(fù)出現(xiàn)的應(yīng)激性生活事件調(diào)節(jié)能力減弱，增加脫機(jī)后PTSD 發(fā)生率，而積極應(yīng)對(duì)方式可改變患者的主觀認(rèn)識(shí)，使患者積極尋求來自家庭、社會(huì)的支持，有助于保持心理平衡，對(duì)應(yīng)激情境做出正確的處理，一定程度上可避免PTSD 的發(fā)生；（3）內(nèi)向型人格不善于表達(dá)，即使脫機(jī)后出現(xiàn)機(jī)械通氣相關(guān)的反復(fù)體驗(yàn)、高警覺性或回避癥狀，也難以有效、及時(shí)地向醫(yī)護(hù)人員、家人表達(dá)，導(dǎo)致難以有效、及時(shí)地實(shí)施情緒轉(zhuǎn)化、釋放，故易發(fā)生PTSD[14]；（4）患者機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，痛苦記憶越深刻，緊張、焦慮、恐懼等不良情緒越突出，脫機(jī)后PTSD 發(fā)生率越高[4]。

表3 急診機(jī)械通氣患者脫機(jī)后發(fā)生PTSD 的多因素分析

針對(duì)上述情況，臨床可施行以下4點(diǎn)干預(yù)措施：（1）用和藹可親的態(tài)度與患者交流，耐心解答其提出的疑問，消除其疑慮，改善其焦慮情緒，并遵醫(yī)囑給予患者苯二氮卓類藥物、丙泊酚等具有良好鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮效果的藥物治療，確保機(jī)械通氣期間患者的精神狀況相對(duì)平穩(wěn)；（2）每日為患者播放如《春江花月夜》等優(yōu)美的古典音樂，并指導(dǎo)患者進(jìn)行規(guī)律、慢節(jié)奏的呼吸，控制呼吸頻率在正常呼吸頻率的1/2～1/3，期間高度集中，排除雜念，從而使其積極面對(duì)疾?。唬?）定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行心理學(xué)知識(shí)培訓(xùn)，提高其專業(yè)化水平，使其能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的臨床癥狀，并引導(dǎo)患者向家人、朋友分享機(jī)械通氣相關(guān)治療經(jīng)歷，釋放負(fù)面情緒；（4）密切注意患者通氣時(shí)長(zhǎng)、病情變化，待其病情穩(wěn)定且符合脫機(jī)指征后立即脫機(jī)，盡可能地縮短機(jī)械通氣時(shí)間。

綜上所述，急診機(jī)械通氣患者脫機(jī)后發(fā)生PTSD 與焦慮情緒、應(yīng)對(duì)方式、人格特征、機(jī)械通氣時(shí)間有關(guān)，因此臨床應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通，積極幫助患者緩解焦慮情緒，使其以積極的方式應(yīng)對(duì)疾病，同時(shí)盡可能地縮短機(jī)械通氣時(shí)間。