全流程制衡在醫(yī)療設備采購中的應用及改進

常寶華，饒艷梅

廣東省清遠市人民醫(yī)院 （廣東清遠 511518）

2020年國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《全面落實規(guī)范和加強政府采購管理三年專項行動工作方案》（國衛(wèi)辦財務函〔2020〕633號），旨在加強醫(yī)療單位內(nèi)部控制制度建設，建立采購監(jiān)管長效機制，有效控制系統(tǒng)性風險。醫(yī)院內(nèi)審科作為采購監(jiān)督的重要機構(gòu)，應積極發(fā)揮其風險管控職能，參與構(gòu)建采購管理制衡防范機制，從而提升醫(yī)院采購活動的組織管理水平。鑒于醫(yī)療設備采購既復雜又具有代表性，內(nèi)部審計人員需要對采購活動的真實性、合法性、完整性、效益性進行審查和評價。本研究從內(nèi)部審計視角梳理醫(yī)療設備采購中制衡手段的運用場景和對策，通過對醫(yī)療設備采購進行全口徑、全流程、分層次監(jiān)督，提出精準制衡手段設計和運用改進建議，最終追求內(nèi)部審計監(jiān)督的標準化、規(guī)范化、信息化。

1 采購的內(nèi)部控制

1.1 制度

《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》要求各單位在所有重大方面保持有效的內(nèi)部控制，建立完備的內(nèi)部控制制度，對權力運行有效制約，對不相容崗位與職責分離控制，管理信息系統(tǒng)功能應有效覆蓋等。醫(yī)院除執(zhí)行《政府采購制度》等外部制度外，還需建立和完善采購內(nèi)部控制規(guī)范制度，如《醫(yī)療設備固定資產(chǎn)管理制度》《醫(yī)療設備、設備維保類項目采購制度》《醫(yī)療設備類項目評審制度》《醫(yī)療設備合同簽署、收貨驗收付款制度》《設備類項目直接采購流程》《合同管理辦法》等。

1.2 流程

醫(yī)療設備采購流程一般分為提出需求、項目論證、采購公示、市場調(diào)研、參數(shù)整理、參數(shù)遴選、公開采購、合同訂立、合同供貨、安裝驗收、首款付款、尾款付款、績效評價等環(huán)節(jié)[1]。

1.3 部門職責

醫(yī)療設備需求科室：根據(jù)實際需求提出醫(yī)療設備采購申請計劃，填寫項目論證報告；配合市場調(diào)研、醫(yī)療設備安裝、驗收等工作。醫(yī)務部/科研部/教學部：負責依據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃，審批歸口管理部門的采購需求和項目論證報告；負責醫(yī)療設備績效評價。醫(yī)療設備管理部門：負責收集科室需求計劃和項目論證，審核、匯總整理并提交醫(yī)療裝備管理委員會審議；負責醫(yī)療設備購置許可、場地配套、人員配套、安裝驗收、維護保養(yǎng)和檔案管理工作。財務部：負責審核項目論證的經(jīng)濟效益，項目預算的審核、匯總、上報（預算委員會）、下達；合同審核；醫(yī)療設備款審核支付；會計核算和財務監(jiān)督等。采購供應中心：負責集中統(tǒng)一采購醫(yī)療設備工作；根據(jù)預算委員會已下達預算的項目論證報告，完成采購公示、市場調(diào)研、參數(shù)遴選、公開招標、合同訂立、組織送貨等流程，并根據(jù)合同要求申請付款。內(nèi)審科：負責全流程審計規(guī)劃、審計服務和審計監(jiān)督。

2 內(nèi)部控制假設和制衡手段設計

在采購實踐中，制衡機制構(gòu)建一般基于以下內(nèi)部控制假設：一是資源的有限性假設；二是負責分配資源的人員與分配結(jié)果的相關性假設；三是兩人犯同樣錯誤的概率少于一人假設；四是兩人合伙舞弊的可能性少于一人假設。

常用的制衡手段如下。（1）分離制衡：分別設置不相容崗位，通過崗位間相互制約達到平衡，涉及采購需求制定與審批、預算編制與審定、標書準備與復核、合同簽訂與驗收、付款審批與執(zhí)行、采購執(zhí)行與監(jiān)督崗位等。（2）競爭制衡：涉及政府集中采購、公開招標、云平臺電子賣場等，目的是讓符合需求的潛在市場主體充分競爭。（3）合作制衡：涉及民主集中決策、共同行動等，包括會審、聯(lián)簽、會議等。（4）審批制衡：根據(jù)不同權限，分別授權，逐級審批（包括集體審批與行業(yè)審批）；按采購屬性劃分為業(yè)務路徑審批與財務審批。（5）集中制衡：分為橫向制衡（功能性歸口管理）、縱向制衡（財務集中與非財務共享）。（6）監(jiān)督制衡：一般涉及內(nèi)部專門監(jiān)督（紀檢監(jiān)察、審計監(jiān)督）、內(nèi)部非專門監(jiān)督 （醫(yī)、教、研、財務、醫(yī)療設備等管理部門監(jiān)督）。（7）系統(tǒng)制衡：應用信息化手段，將各流程節(jié)點設計為信息系統(tǒng)路徑，實現(xiàn)信息節(jié)點審批控制。（8）第三方制衡：包括行政（業(yè)務）主管部門監(jiān)管制衡、利益無關的第三方社會輿情制衡。（9）問責制衡：通過檢查、考核、績效評價、關聯(lián)職級考評和績效獎懲進行經(jīng)濟/非經(jīng)濟問責的制衡。

3 采購全流程的精準制衡機制構(gòu)建和不同場景手段運用

根據(jù)內(nèi)部控制的原則，不同采購環(huán)節(jié)存在不同的風險點，為達到全流程制衡效果，需針對差異化風險點區(qū)別運用精準制衡手段，見表1。

表1 采購全流程制衡適用一覽表

在需求提出階段，常采用合作制衡。為避免需求決策失誤，需求科室在提出醫(yī)療設備購買需求前召開科務會，對科室發(fā)展的影響因素作出預判，比較科室醫(yī)療設備效益歷史數(shù)據(jù)、現(xiàn)狀數(shù)據(jù)和預期數(shù)據(jù)，依輕重緩急次序，按民主集中制原則集體決策，達成參數(shù)共識，填寫醫(yī)療設備采購項目申請。

在項目論證階段，除合作制衡外，還采用分離制衡、審批制衡、集中制衡和監(jiān)督制衡，其中分離制衡主要表現(xiàn)在操作層與管理層、決策層分離，逐層論證；審批制衡主要表現(xiàn)在項目論證報告最終由醫(yī)療裝備管理委員會、預算管理委員會集體審批通過；集中制衡主要表現(xiàn)在項目統(tǒng)籌論證管理歸口醫(yī)務、教學、科研部門，從資源調(diào)配的角度，優(yōu)先盤活閑置或調(diào)劑不常用醫(yī)療設備，項目參數(shù)論證、配套管理歸口醫(yī)療設備管理部門，項目論證效益論證歸口財務部（資金來源、資產(chǎn)現(xiàn)狀、資產(chǎn)使用效率、收費標準、關聯(lián)耗材、全生命周期成本、效益情況等）；監(jiān)督制衡主要表現(xiàn)在內(nèi)審科介入服務和監(jiān)督。

在采購公示階段，采用競爭制衡和第三方制衡，其中競爭制衡主要表現(xiàn)在采購供應中心向社會公開需求征集，廣而告之，普遍激發(fā)潛在客戶響應并進行充分競爭；第三方制衡主要表現(xiàn)在公示過程的公平、公正性受到相關行業(yè)（業(yè)務）主管部門及社會公眾廣泛監(jiān)督。

在市場調(diào)研階段，采用競爭制衡和監(jiān)督制衡，其中競爭制衡主要表現(xiàn)在采購供應中心采用統(tǒng)一的調(diào)研流程、統(tǒng)一的需求參數(shù)和無差異的詢價策略，充分了解醫(yī)療設備參數(shù)、性能、設計特點、維護保養(yǎng)、成交記錄及用戶使用情況、市場份額等，也包括醫(yī)院醫(yī)療設備檔案庫中同類醫(yī)療設備的配置情況，通過外部商用軟件（天眼查、企查查等）查詢供應商登記信息、信用情況和履約能力；監(jiān)督制衡主要表現(xiàn)在內(nèi)審科參與調(diào)研會議，對會議全程進行監(jiān)督。

在參數(shù)整理階段，采用分離制衡、合作制衡、集中制衡和監(jiān)督制衡，其中分離制衡主要表現(xiàn)在管理層與操作層分離；合作制衡主要表現(xiàn)在需求科室內(nèi)部充分討論，按照民主集中制原則集體決策，對供應商參數(shù)逐一篩選、甄別，形成綜合評價意見共識；集中制衡表現(xiàn)在涉及多個需求科室申請的項目需醫(yī)務/教學/科研等相關歸口管理部門出具意見，涉及信息技術（系統(tǒng)接口）項目需信息科出具意見，設備維保事項需設備科出具意見，采購供應中心對科室意見甄選鑒別，保證項目資料完整、準確，理由陳述合理、公正，市場資料真實、客觀，并做好資料補充完善，通過橫向比對備選醫(yī)療設備性能和全生命周期總成本，編寫采購綜合性價信息表；監(jiān)督制衡主要表現(xiàn)在內(nèi)審科對采購信息表的審核監(jiān)督。

在參數(shù)遴選階段，采用分離制衡和監(jiān)督制衡，其中分離制衡主要表現(xiàn)在決策層與管理層分離，按照一定比例，隨機抽取產(chǎn)生的遴選專家應是與項目無直接關聯(lián)，且具備相關專業(yè)知識和周圍知識的行業(yè)專家、臨床業(yè)務骨干和職能科室代表，專家組會議獨立評議遴選；監(jiān)督制衡表現(xiàn)在內(nèi)審科進行專家抽取與評議遴選會議監(jiān)督。

在公開采購階段，采用競爭制衡和第三方制衡，其中競爭制衡主要表現(xiàn)在招標代理公司針對單位確定的參數(shù)公開招標，第三方制衡主要表現(xiàn)在公平公正性受業(yè)主單位、相關主管部門及社會公眾廣泛監(jiān)督，包括對招標文件、招標步驟、中標結(jié)果發(fā)出等環(huán)節(jié)依法依規(guī)性、招標（中標）資料真實完整性的合理關切。

在合同訂立階段，采用合作制衡、監(jiān)督制衡和系統(tǒng)制衡，其中合作制衡主要表現(xiàn)在合同訂立由發(fā)起部門、關聯(lián)部門、歸口部門、內(nèi)審科、財務部等部門以聯(lián)簽和審批的形式，逐一對合同依法依規(guī)性、準確性（合同要素齊全，要素與報價、中標通知書一致，合同執(zhí)行版本與存檔一致）、對等性（權利義務對等、訴求合理，保障院方權益）進行審查，最終由院部審批授權簽訂；監(jiān)督制衡主要表現(xiàn)在紀檢監(jiān)察、內(nèi)審監(jiān)督合同簽訂流程完備性、及時性和行業(yè)廉潔協(xié)議簽署情況；系統(tǒng)制衡主要表現(xiàn)在合同管理系統(tǒng)內(nèi)置節(jié)點管理，信息流管理具有系統(tǒng)留痕、可追溯、關聯(lián)性強等特點，就簽署時效性進行記錄和預警，保證流程合規(guī)和環(huán)節(jié)銜接緊湊[2]。

在合同收貨階段，采用問責制衡，主要表現(xiàn)在合同簽訂部門和業(yè)務歸口部門負責跟進合同履行供貨事宜，統(tǒng)籌督導項目涉及安裝環(huán)境、場地配套、人員配套（含培訓及資格獲?。?、信息系統(tǒng)配套、獲取特殊診療許可等工作，對未達預期的工作問責。

在安裝驗收階段，采用分離制衡、合作制衡、系統(tǒng)制衡和集中制衡，其中分離制衡主要表現(xiàn)在采購與驗收、出入庫與審核、驗收與會計記錄、驗收與領用等不相容崗位分離；合作制衡主要表現(xiàn)在醫(yī)療設備驗收應是所有關聯(lián)方聯(lián)合驗收，關聯(lián)方包括醫(yī)療設備供應方、使用部門、歸口管理部門等，關聯(lián)對照采購合同的配置清單數(shù)量、質(zhì)量參數(shù)、規(guī)格型號、包裝、證書、技術文檔、保修卡的完備性，綜合評估醫(yī)療設備配套和安裝完成程度，結(jié)合試運行數(shù)據(jù)，判定醫(yī)療設備是否達到預計可使用狀態(tài)，產(chǎn)出是否符合采購論證需求，最終聯(lián)簽《安裝驗收報告》《安全使用評價記錄》《使用培訓記錄》；系統(tǒng)制衡主要表現(xiàn)在資產(chǎn)安裝驗收管理系統(tǒng)內(nèi)置功能對驗收規(guī)范性進行節(jié)點控制，保證流程合規(guī)和送貨、安裝、驗收等各環(huán)節(jié)銜接緊湊；集中制衡主要表現(xiàn)在對于申請科室無正當理由拒絕驗收的，醫(yī)療設備管理部門在驗收截止日當天代為驗收，相關責任由申請科室承擔[3]。

在首款付款階段，采用審批制衡和系統(tǒng)制衡，其中審批制衡主要表現(xiàn)在采購供應中心將完整的付款資料（匯款通知單、項目申請單、項目論證報告、合同、發(fā)票原件、驗收報告、入庫單、擔保承諾函、中標通知書等）提交財務部審核，既要審核資料真實性、合法性和有效性，又要關注預算匹配、預付賬款、定金和質(zhì)保金的支付情況，審核無誤提交分管領導和總會計師審批；系統(tǒng)制衡主要表現(xiàn)在采購供應中心在付款資料流轉(zhuǎn)時，在信息系統(tǒng)關聯(lián)合同及驗收報告等資料、錄入發(fā)票、提交支出審批單，財務部及醫(yī)院審批人員逐環(huán)節(jié)完成系統(tǒng)審核、審批后由出納付出款項，通過信息系統(tǒng)對相關節(jié)點和流程進行記錄和預警，關聯(lián)預算與資產(chǎn)管理、賬務模塊，并自動生成憑證。

在尾款付款階段，采用審批制衡和系統(tǒng)制衡，其中審批制衡主要表現(xiàn)在采購供應中心在合同約定時間內(nèi)，根據(jù)合同履行情況，接收供應商尾款付款申請書，按照辦理尾款支付通知單時間，倒排時間征集使用科室、維修部門、資產(chǎn)管理部門意見，整理資料報財務部審核，審核無誤后逐級報請審批；系統(tǒng)制衡手段應用同首款付款階段。

在績效評價階段，采用監(jiān)督制衡、第三方制衡和問責制衡，其中監(jiān)督制衡由紀檢監(jiān)察、內(nèi)審對績效評價公開、公平、公正性進行監(jiān)督；第三方制衡主要來自上級部門巡查檢查、外部審計、行業(yè)監(jiān)督、社會監(jiān)督員監(jiān)督、媒體輿情監(jiān)督、12345政務熱線、行風熱線渠道反饋等；問責制衡主要表現(xiàn)在內(nèi)審科參與歸口管理科室對設備實際運行效果與項目論證報告進行對照式研判，綜合評價項目整體的有效性和效益性，對未達預期醫(yī)療設備采購項目的申請科室負責人進行問責考核，并對相關科室后續(xù)醫(yī)療設備采購做出延期或減少的傾斜建議。

4 內(nèi)部審計制衡介入場景及改進建議

醫(yī)院內(nèi)部審計是一項制度安排，內(nèi)部審計人員的關切不僅僅局限在某個中間環(huán)節(jié)的介入，而是采購全流程的制衡頂層設計。通過對醫(yī)療設備采購采取事前、事中、事后審計設計，針對重要風險點制定控制策略，達到監(jiān)督管理和改善管理的目的。

審計關口前移，內(nèi)審科進行事前審計，在采購前項目論證報告審查中，針對流程完備性、院內(nèi)統(tǒng)籌整合情況、論證理由等，審查采購項目合規(guī)性、相關性、排他性等；內(nèi)審科對專委會行使審批權力進行監(jiān)督。

采購信息表的審查，在對采購項目進行專家評議遴選前，內(nèi)審科對需求科室和采購供應中心整理出來調(diào)研參數(shù)的統(tǒng)籌完整性、準確性、公平公正性進行審查；內(nèi)審科對專家遴選會行使監(jiān)督權力。

合同簽訂前，內(nèi)審科作為合同簽訂前最后一道關口，運用法律、財務等專業(yè)知識和手段，對合同底稿要素合規(guī)性、對等性、時效性、準確性給出審計意見。內(nèi)審科借助信息系統(tǒng)節(jié)點記錄功能進行合同簽署效率審計，規(guī)范院內(nèi)流程和序時節(jié)點管理，通過系列提醒、考核措施，糾正合同遲簽、倒簽現(xiàn)象，不斷提高合同效率。

合同履行階段，內(nèi)審科執(zhí)行事中審計，旨在提高合同執(zhí)行力，預判和控制本單位違約風險，及時糾正合同執(zhí)行偏離風險，就對方單位違約情況發(fā)起索償。

合同履行完畢后，內(nèi)審科開展醫(yī)療設備采購事后審計，通過參與績效評價，審查采購項目的效益性，對閑置或效益未達預期的醫(yī)療設備采購進行考核，提出傾斜采購建議，防范醫(yī)院存在重采購、輕使用和輕管理的情況出現(xiàn)，提高對醫(yī)療設備采購項目的決策和管理水平[4]。

全流程制衡的審計評價，內(nèi)審科對采購全流程進行階段性總結(jié)評價，總體檢視、評估采購全流程制衡機制的有效性，實現(xiàn)采購目的同時，形成保障醫(yī)療設備采購的科學性、合理性和合規(guī)性的長效機制；此外，對采購全流程完備性、依法依規(guī)性、公平公正性、廉潔、保密情況等進行監(jiān)督。

5 結(jié)論與思考

內(nèi)部審計人員作為醫(yī)院的 “經(jīng)濟衛(wèi)士”“系統(tǒng)保健醫(yī)師”，有責任、有義務對醫(yī)療設備采購全流程的風險點制定控制策略，完善采購管理內(nèi)部制衡機制，切實履行審計服務和監(jiān)督職責。首先，內(nèi)部審計工作應具備大局觀，內(nèi)審科在參與醫(yī)療設備采購流程設計與執(zhí)行過程中，應緊緊圍繞醫(yī)院戰(zhàn)略目標，以風險為導向、監(jiān)督為基礎、服務增值為目的，提供全流程審計服務和監(jiān)督制衡，分重點介入[5]；其次，內(nèi)部審計工作應該在審計廣度、深度和精準上持續(xù)改進，就審計廣度而言，內(nèi)審科要全面梳理醫(yī)療設備采購業(yè)務流程的風險點，編制風險清單，充分認識內(nèi)部審計工作應對風險的制衡原理，快速、有效地確定審計重點和方法，提升審計服務質(zhì)量和效率，就審計深度而言，內(nèi)審科要深層次結(jié)合具體業(yè)務，追本溯源，深入挖掘?qū)徲嫳O(jiān)督的意義，提升審計服務效果，此外，內(nèi)審科要在流程中精準識別風險，及時分析總結(jié)，從提升醫(yī)院內(nèi)部治理的視角提出改進采購管理的建議，進而從源頭、機制上規(guī)范采購行為，達到科學治理的目的。