腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠的效果觀察及有效率影響評價

劉麗媛 丹東市中心醫(yī)院 （遼寧 丹東 118000）

內(nèi)容提要：目的：研究腹腔鏡手術(shù)在異位妊娠患者中的應(yīng)用效果。方法：在本院婦產(chǎn)科2019年2月～2020年2月收治的異位妊娠患者中選出145例為研究對象，根據(jù)患者的手術(shù)方式將145例患者分入兩組中，其中對照組（n=73）應(yīng)用開腹手術(shù)治療，觀察組（n=72）應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療，對比兩組的圍手術(shù)期指標(biāo)等。結(jié)果：在圍手術(shù)期指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后的胃腸功恢復(fù)時間、下床活動時間、尿管拔除時間、住院時間）比較，觀察組均比對照組更低，P＜0.001；在術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率方面觀察組比對照組更低，P＜0.05；觀察組術(shù)后48h的血β-HCG水平明顯低于對照組，P＜0.001；兩組術(shù)后輸卵管通暢率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。結(jié)論：腹腔鏡手術(shù)在異位妊娠治療中創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，且療效肯定。

異位妊娠是婦科的常見疾病，是受精卵著床于子宮體腔外或是在子宮內(nèi)非正常部位著床發(fā)育的情況[1,2]。異位妊娠占所有妊娠中的1%～2%左右，而在異位妊娠中，95%發(fā)生在輸卵管，但也有少數(shù)部分發(fā)生在腹腔、卵巢、宮頸等部位。異位妊娠是婦科急腹癥患者死亡的主要病因之一，其進(jìn)展快，未能及時治療可能造成異位妊娠破裂，引發(fā)大出血，甚至導(dǎo)致失血性休克致死。手術(shù)是治療異位妊娠的主要方法，但是傳統(tǒng)的開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，而腹腔鏡手術(shù)以其微創(chuàng)特點(diǎn)廣受歡迎[3]。近些年來隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，腹腔鏡器械設(shè)備也不斷更新?lián)Q代，腹腔鏡手術(shù)在腹部手術(shù)的治療中也得到廣泛應(yīng)用，技術(shù)已十分成熟。在異位妊娠的治療中，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢。本文特對比腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)治療異位妊娠的效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本組的145例患者來源于2019年2月～2020年2月本院診治的患者，根據(jù)治療方法分組：對照組73例，年齡22～45歲，平均（31.2±4.3）歲；其中輸卵管妊娠45例，輸卵管間質(zhì)部15例，宮角妊娠8例，卵巢妊娠5例；停經(jīng)時間31～53d，平均（41.3±4.3）d。觀察組72例，年齡21～46歲，平均（31.4±4.5）歲；其中輸卵管妊娠43例，輸卵管間質(zhì)部18例，宮角妊娠6例，卵巢妊娠5例；停經(jīng)時間28～55d，平均（41.6±4.5）d。兩組的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)病史、體征、癥狀以及術(shù)中探查等確診為異位妊娠；②年齡20～35歲；③無明顯或已知的婦科病史；④無腹部手術(shù)史、盆腔粘連；⑤簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有一側(cè)輸卵管切除術(shù)史者；②經(jīng)檢查伴有輸卵管閉鎖、輸卵管積水者；③因行體外受精-胚胎移植技術(shù)后導(dǎo)致的異位妊娠者；④合并嚴(yán)重的臟器組織功能障礙者；⑤臨床資料不完整者。

1.2 方法

對照組：開腹手術(shù)，給予腰硬聯(lián)合麻醉，取平臥位，在恥骨聯(lián)合下腹正中切口開腹，在直視下探查病灶部位，然后根據(jù)病灶部位確定手術(shù)方法，如輸卵管切開取胚縫合術(shù)、輸卵管切除術(shù)、卵巢部分切除術(shù)等。觀察組：腹腔鏡手術(shù)治療，氣管插管全麻，取平臥位，于臍孔上緣1cm處穿刺，氣腹針插入腹腔建立二氧化碳?xì)飧?，維持氣腹壓力在13mmHg，于右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)做5mm切口，置入5mm Trocar，左側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)做5mm切口，置入5mmTrocar，或于左側(cè)腹分別做兩個5mm切口，分別置入5mmTrocar，置入腹腔鏡后調(diào)整體位為頭低足高位，使腸管、大網(wǎng)膜上移，將子宮、附件等暴露出來，然后根據(jù)異位妊娠的部位、有無生育要求等選擇合適的手術(shù)方法，對于有生育需求的患者盡量保留患側(cè)輸卵管，完全解除病灶后止血，取出標(biāo)本、取出手術(shù)器械、腹腔鏡等，排出二氧化碳，結(jié)束手術(shù)。兩組患者術(shù)后均給予常規(guī)預(yù)防感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

①圍手術(shù)期指標(biāo)：整理兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、下床活動時間、尿管拔除時間以及術(shù)后的住院時間；②并發(fā)癥發(fā)生率：主要包括發(fā)熱、切口愈合不良、腸道損傷等；③血β-HCG水平：術(shù)前、術(shù)后48h分別采集外周靜脈血，檢測血清β-HCG水平；④術(shù)后首次月經(jīng)干凈后3～7d復(fù)查進(jìn)行輸卵管通液術(shù)檢查輸卵管通暢情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS24.0軟件檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)/計(jì)量數(shù)據(jù)的組間比較采用χ2/t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組的術(shù)中出血量明顯比對照組少，P＜0.05；且手術(shù)時間和術(shù)后的胃腸功能恢復(fù)時間、尿管拔除時間、下床活動時間以及住院時間比較，觀察組均比對照組更短，P＜0.001，見表1。

表1.兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

組間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率之間差異顯著，觀察組比對照組更低，P＜0.05，見表2。

表2.兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

2.3 兩組的血β-HCG水平比較

術(shù)前的血β-HCG水平比較組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，術(shù)后24h兩組的血β-HCG水平均有顯著下降，但組間比較觀察組低于對照組，P＜0.001，見表3。

表3.兩組的血β-HCG水平(mIU/mL)

2.4 兩組的輸卵管通暢率比較

觀察組患者中術(shù)后輸卵管通暢有67例（93.06%），對照組患者中術(shù)后輸卵管通暢有65例（89.04%），兩組患者的術(shù)后輸卵管通暢率對比差異不明顯（χ2=0.716，P=0.398）。

3.討論

異位妊娠即受精卵著床在子宮體腔以外的部位，其中以輸卵管妊娠最為常見。近些年來，異位妊娠發(fā)病率逐年提高，且發(fā)病群體日益年輕化，很多患者對異位妊娠認(rèn)知不清，往往等疾病出現(xiàn)明顯癥狀后才到醫(yī)院就診，很多患者已出現(xiàn)并發(fā)癥，需急診手術(shù)治療。過去臨床上多采用開腹手術(shù)治療，手術(shù)切口大，手術(shù)對患者造成較大創(chuàng)傷，術(shù)中操作時對盆腹腔的干擾大，增加炎癥、術(shù)后盆腹腔粘連等并發(fā)癥發(fā)生，增加患者的術(shù)后痛苦，也延長了術(shù)后康復(fù)時間[4]。近些年來，腹腔鏡手術(shù)已在多科腹部疾病診療中得到廣泛應(yīng)用[5]。腹腔鏡手術(shù)在臨床上的應(yīng)用使得異位妊娠早期患者以及部分臨床表現(xiàn)不典型的患者能在異位妊娠未破裂前即可確診。而早期輸卵管妊娠確診也為腹腔鏡下手術(shù)贏得最佳手術(shù)時機(jī)，減輕手術(shù)創(chuàng)傷。隨著腹腔鏡手術(shù)器械的進(jìn)步和技術(shù)的成熟，對于有生育需求的異位妊娠患者，腹腔鏡手術(shù)的指征較寬。

在異位妊娠的手術(shù)治療中，腹腔鏡具有放大局部精細(xì)結(jié)構(gòu)的作用，在腹腔鏡的輔助下手術(shù)切口小，僅需打三個小孔即能完成手術(shù)[6]。手術(shù)切口小更易讓未婚或是未生育的患者接受，不易留下瘢痕，美觀度較好，充分體現(xiàn)出微損傷的特點(diǎn)。術(shù)者能在腹腔鏡下直接觀察妊娠部位、出血狀況，觀察到微小的病灶，準(zhǔn)確探查，放大局部精細(xì)結(jié)構(gòu)，減輕對正常組織的損傷，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。腹腔鏡手術(shù)中能通過放大局部組織結(jié)構(gòu)，并通過全面的探查發(fā)現(xiàn)開腹手術(shù)中無法發(fā)現(xiàn)的損傷，如在腹腔鏡的放大功能下發(fā)現(xiàn)卵巢表面薄膜包裹等問題，并進(jìn)行針對性的干預(yù)治療，這對于促進(jìn)患者術(shù)后生育功能恢復(fù)具有積極意義。腹腔鏡手術(shù)基本是在封閉環(huán)境下完成的，縮短腹腔臟器與外界的暴露接觸時間、面積，減少感染源與腹腔臟器接觸，能有效降低術(shù)后感染率，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[7]；也能避免紗布、手套、臟器暴露對器官組織造成的損傷，為術(shù)后輸卵管通暢提供保證，預(yù)防輸卵管與周圍組織的粘連現(xiàn)象。腹腔鏡手術(shù)對腹腔臟器的干擾小，減輕術(shù)中操作對胃腸道的干擾，減輕了對腹腔內(nèi)臟器的牽拉和機(jī)械性刺激，減少組織水腫、滲出和缺血，有利于患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)。相反，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)由于手術(shù)切口大，在術(shù)中牽拉等刺激下加重對胃腸道的干擾，從而導(dǎo)致患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較慢，也易出現(xiàn)發(fā)熱等并發(fā)癥，影響術(shù)后康復(fù)。當(dāng)然，腹腔鏡手術(shù)也有弊端，如腹腔鏡下電凝止血雖然操作簡單，但是反復(fù)的電凝可能導(dǎo)致輸卵管損傷，導(dǎo)致輸卵管黏膜破壞、肌纖維損傷等，電凝后形成大量的結(jié)痂使得組織瘢痕化，從而易出現(xiàn)輸卵管阻塞現(xiàn)象，影響患者術(shù)后的生育功能恢復(fù)。因此腹腔鏡手術(shù)操作中需謹(jǐn)慎，需結(jié)合患者的病情合理選擇術(shù)式，最大程度的避免術(shù)中誤傷，減輕手術(shù)對患者造成的應(yīng)激反應(yīng)，以促進(jìn)患者術(shù)后盡早康復(fù)出院。同時在術(shù)中進(jìn)行大量積血塊的處理時盡量使用高流量沖洗吸引器，避免普通吸引器吸引積血塊時出現(xiàn)堵塞的問題。同時進(jìn)行盆腔的徹底清理，預(yù)防術(shù)后盆腹腔感染和腸粘連并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后早日康復(fù)。在本次研究中，應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療的觀察組患者的圍手術(shù)期各指標(biāo)均明顯低于采用開腹手術(shù)治療的對照組，P＜0.001，且觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也低于對照組，P＜0.05，這提示在異位妊娠患者的手術(shù)治療中，腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用更能減輕對患者的創(chuàng)傷，對于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)是十分有利的。兩組的術(shù)后48h血β-HCG水平比較，觀察組低于對照組，P＜0.001，對于異位妊娠患者，常通過監(jiān)測術(shù)后的血β-HCG水平下降情況來判定手術(shù)治療效果，本組結(jié)果顯示腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)更有利于降低患者的血β-HCG水平，提示腹腔鏡手術(shù)較為徹底，能剝除全部妊娠組織，從而使得術(shù)后血β-HCG水平能快速下降到未孕狀態(tài)，降低發(fā)生持續(xù)性異位妊娠的概率。

在本次研究中，通過對比術(shù)后的輸卵管通暢率發(fā)現(xiàn)兩組的輸卵管通暢率均較高，P＞0.05。輸卵管通暢率對于患者的輸卵管功能至關(guān)重要，直接影響患者的生育功能。腹腔鏡手術(shù)在腹腔鏡探頭的引導(dǎo)下手術(shù)操作，能有效避免對正常組織的損傷，減少術(shù)后輸卵管阻塞發(fā)生。而本研究結(jié)果顯示腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢不明顯，這可能是因?yàn)榛紓?cè)輸卵管本身發(fā)育異?；蛞蜓装Y等原因所致患側(cè)輸卵管畸形或功能異常、術(shù)中術(shù)者縫合技術(shù)、術(shù)后恢復(fù)瘢痕形成等多方面原因，導(dǎo)致管腔狹窄或堵塞。因此臨床醫(yī)師還要不斷提升自我，提高手術(shù)操作技巧和能力，避免手術(shù)誤傷。

綜上所述，在異位妊娠的手術(shù)治療中腹腔鏡手術(shù)效果肯定，利于患者術(shù)后盡早康復(fù)出院，有利于促進(jìn)術(shù)后血β-HCG水平盡快降至未孕狀態(tài)。