泡型肝包蟲侵犯膽管及下腔靜脈1例報(bào)告

劉洪恩， 張婷婷， 王志鑫,2， 郭新建， 王海久,2， 樊海寧,2， 任 利,2， 侯立朝,2

1 青海大學(xué)附屬醫(yī)院 a.肝膽胰外科， b.病理科， 西寧 810001； 2 青海省包蟲病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 西寧 810001

1 病例資料

患者女性，40歲，藏族牧民，因體檢發(fā)現(xiàn)肝包蟲病30年，2020年12 月12日收住青海大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽胰外科。臨床診斷：肝泡型包蟲病侵犯肝后下腔靜脈。既往無高血壓、糖尿病、冠心病史，有藏區(qū)長期生活史及放牧史。查體：腹壁無靜脈曲張，右上腹壓痛，淺觸診可觸及包塊，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無水腫。血液系統(tǒng)檢查：血常規(guī)、血生化、 凝血功能指標(biāo)良好，包蟲特異性抗體陽性, 無乙型、丙型肝炎等肝臟基礎(chǔ)疾病。上腹部(肝包蟲)增強(qiáng)CT示(圖1a、b)：肝S5、6、7、8段、尾狀葉見邊界欠清的巨大塊狀高低混雜密度影，其內(nèi)邊緣可見多發(fā)結(jié)節(jié)樣及斑片狀鈣化，病灶最大橫截面積約15.11 cm×11.29 cm，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)未見強(qiáng)化，病變區(qū)門靜脈右支、肝靜脈右支及肝中靜脈均未見顯示，鄰近下腔靜脈肝內(nèi)段未見顯影。上腹部(肝包蟲)增強(qiáng)MR示(圖1c)：肝臟體積增大，呈獺尾肝，肝S5、6、7、8段、尾狀葉見邊界欠清的巨大團(tuán)塊狀混雜信號(hào)，內(nèi)部可見更長T2信號(hào)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)未見強(qiáng)化，病變區(qū)門靜脈右支、肝靜脈右支及肝中靜脈均未見顯示，鄰近下腔靜脈肝內(nèi)段未見顯影，門靜脈左支近端緊貼病灶，肝右葉遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張。MRCP示(圖1d)：肝右葉遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張，近端膽管受侵未見顯影。術(shù)前評(píng)估: 吲哚菁綠15 min潴留率(ICG-R15)2.7%。肝臟三維示(圖1e)：病灶肝臟脈管的關(guān)系，殘肝體積：837.7 cm3，標(biāo)準(zhǔn)肝容積：1000 cm3, 殘肝體積占標(biāo)準(zhǔn)肝容積比例：83.77%。數(shù)字減影血管造影(DSA)示(圖1f)：下腔靜脈肝段未見顯影，可見腰升靜脈、奇靜脈代償性增粗(肝后下腔靜脈無造影劑通過，側(cè)支循環(huán)顯示良好)，下腔靜脈的壓力為20 cmH20(14.7 mmHg)。Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)?；颊吣⑸笜?biāo)均在正常范圍，無肝臟基礎(chǔ)疾病，一般健康情況良好,營養(yǎng)狀況良好,心臟功能、肺功能正常。頭顱、胸部CT正常，未見泡型肝包蟲轉(zhuǎn)移。無明顯手術(shù)禁忌證，能耐受手術(shù)治療。術(shù)后病理結(jié)果示(圖2)：肝后下腔靜脈及膽管見泡型肝包蟲侵犯，這一結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)泡型肝包蟲病的生物學(xué)特性似腫瘤。

注：a,術(shù)前CT示病灶較大，其內(nèi)見多發(fā)結(jié)節(jié)樣與斑片狀鈣化；b,術(shù)前CT冠狀位示下腔靜脈未見顯影；c，術(shù)前CT水平位示下腔靜脈未見顯影；d，MRCP示膽管與病灶的關(guān)系；e，三維重建示下腔靜脈與門靜脈右支受侵；f，DSA示下腔靜脈未見顯影，側(cè)支循環(huán)代償良好。

注：a，泡型肝包蟲侵犯膽管(×100)；b，下腔靜脈的平滑肌(×40)；c，泡型肝包蟲侵犯并穿插在下腔靜脈平滑肌之間(×100)。

手術(shù)過程:(1)體位：患者取仰臥位，全身麻醉生效后取上腹部反“L”形切口，顯露病變部位；(2)術(shù)中見肝右葉肝包蟲大小約15 cm×11 cm×12 cm，質(zhì)硬，固定，與右側(cè)膈肌粘連緊密；(3)充分游離肝臟，見病灶侵犯肝后下腔靜脈(圖3a)且與右腎靜脈關(guān)系密切；(4)術(shù)中超聲探查下腔靜脈無血流通過，左肝靜脈及肝上下腔靜脈血流通暢(術(shù)前DSA未見肝后下腔靜脈顯影，見腰升靜脈、奇靜脈代償性增粗，考慮下腔靜脈完全閉塞)，決定行下腔靜脈切除術(shù)；(5)解剖肝下下腔靜脈及左右腎靜脈并預(yù)置阻斷帶；(6)解剖肝十二指腸韌帶，分離出右肝動(dòng)脈、中肝動(dòng)脈及門靜脈右支予以結(jié)扎離斷。沿鐮狀韌帶右側(cè)離斷肝實(shí)質(zhì)，管道系統(tǒng)予以結(jié)扎，至一肝門處見肝總管受侵，故于左右肝管匯合處左側(cè)離斷膽道。繼續(xù)向頭側(cè)及背側(cè)離斷肝實(shí)質(zhì)，并顯露中肝靜脈與左肝靜脈匯合處，離斷中肝靜脈根部。由于病灶侵犯并包繞肝后下腔靜脈全程，并向下延伸至右腎靜脈匯入下腔靜脈處，故于Arantuis管腹側(cè)離斷肝實(shí)質(zhì)，至此，切除側(cè)僅與肝后下腔靜腔及右肝靜脈相聯(lián)系。為獲得充分的操作空間，從下腔靜脈前方病灶中央向右側(cè)鉗夾分離，殘留部分包繞下腔靜脈的病灶并將標(biāo)本移除；(7)依次阻斷腎靜脈平面以下下腔靜脈及左右腎靜脈，并與病灶上方左肝靜脈匯入下腔靜脈之間正常下腔靜脈處放置血管阻斷鉗，于其左側(cè)離斷下腔靜脈，斷端以4-0prolene縫合關(guān)閉。于右腎靜脈上方離斷下腔靜脈，切除標(biāo)本(圖3b)，切除肝后下腔靜脈約12 cm，修剪肝后下腔靜脈殘端并應(yīng)用4-0prolene進(jìn)行殘端縫合；(8)肝創(chuàng)面徹底止血，行左肝管空腸Roux-en-Y吻合；(9)徹底止血右膈下及膽腸吻合口后方各放置腹腔引流管1根。術(shù)中出血約1500 mL，輸注紅懸6 U，血漿1000 mL。術(shù)后ICU住院觀察5 d。術(shù)后1、3、5天床旁超聲檢查顯示腔靜脈及腎靜脈血流通暢，無血栓形成；給予保肝、抗感染、保護(hù)胃黏膜、營養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入普通病房。

注：a，術(shù)中見病灶侵犯下腔靜脈；b，術(shù)中見下腔靜脈完全閉塞。

患者術(shù)后第10天復(fù)查，腔靜脈及腎靜脈未見血流異常，無血栓形成(圖4)；雙下肢無水腫，術(shù)后第10、15天的ICG-R15分別為3.8%、2.9%，肝、腎功能等各項(xiàng)指標(biāo)逐漸好轉(zhuǎn)；術(shù)后第20天拔除腹腔引流管；術(shù)后24天順利出院，出院后口服阿苯達(dá)唑。該患者包蟲完整切除。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，未出現(xiàn)腔靜脈回流障礙及血管方面的并發(fā)癥。

注：a，術(shù)后下腔靜脈上殘端未見異常；b，術(shù)后下腔靜脈下殘端未見異常。

2 討論

肝包蟲又名肝棘球蚴病，是一種人畜共患性良性寄生蟲病。我國肝包蟲主要分為泡型肝包蟲、囊型肝包蟲兩類。其中泡型肝包蟲呈浸潤性生長，其生物學(xué)特性似腫瘤，易肝內(nèi)及肝外臟器的轉(zhuǎn)移，故有“蟲癌”之稱[1-2]。泡型肝包蟲病首選治療方法是根治性病灶切除[3]。泡型肝包蟲病早期基本無臨床癥狀，多數(shù)患者就醫(yī)時(shí)多為中晚期。對(duì)于晚期泡型肝包蟲病患者，如病灶較大要充分評(píng)估患者的肝儲(chǔ)備功能及殘肝體積在正常范圍內(nèi)[4]，若有大血管受侵犯應(yīng)進(jìn)行切除并修復(fù)和重建。血管切除范圍較大者行自體血管或人造血管移植[5-6]。筆者認(rèn)為該患者下腔靜脈被侵犯且被阻塞，但腰升靜脈、奇靜脈等側(cè)支循環(huán)良好的患者，若無“下腔靜脈綜合征”，肝后下腔靜脈可不予重建[7-8]。

本例泡型肝包蟲病患者，術(shù)前CT評(píng)估病灶體積巨大，肝后下腔靜脈侵犯、閉塞。DSA見腰升靜脈、奇靜脈代償回流，且下腔靜脈的壓力為20 cmH2O(14.7 mmHg)，高于下腔靜脈的正常值，略高于正常門靜脈壓值的上限4.7 mmHg。進(jìn)一步說明下腔靜脈的實(shí)際壓力高于正常值，是側(cè)支循環(huán)建立的關(guān)鍵。同時(shí)，下腔靜脈的實(shí)際壓力與門靜脈壓上限值相接近且患者無“下腔靜脈綜合征”，說明側(cè)支循環(huán)代償良好。筆者認(rèn)為被阻塞的下腔靜脈壓與門靜脈壓越接近，則說明側(cè)支循環(huán)越好[9]，肝后下腔靜脈側(cè)支循環(huán)良好，是肝后下腔靜脈切除的必要前提條件。結(jié)合患者術(shù)前無“下腔靜脈綜合征”，故可行肝右三葉聯(lián)合下腔靜脈切除術(shù)；其次，患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)。雖然本例患者已達(dá)到離體肝切除、自體肝移植的手術(shù)適應(yīng)證，但是，從患者的遠(yuǎn)期療效考慮，筆者堅(jiān)持認(rèn)為病灶根治性切除，已達(dá)根治目的，且側(cè)支循環(huán)良好，未行血管重建，以減少術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，未出現(xiàn)腔靜脈回流障礙及血管方面的并發(fā)癥。

綜上所述，針對(duì)這類下腔靜脈完全阻塞，但側(cè)支循環(huán)良好的患者，且術(shù)前肝儲(chǔ)備功能在正常范圍內(nèi)，無基礎(chǔ)肝病的患者，可考慮行“肝右三葉聯(lián)合下腔靜脈切除術(shù)”。該治療方法，為臨床工作提供手術(shù)方式的參考。

倫理學(xué)聲明：本例報(bào)告已獲得患者知情同意。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：劉洪恩負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫論文；張婷婷參與收集數(shù)據(jù)；王志鑫修改論文；郭新建負(fù)責(zé)病理資料的分析；侯立朝、任利、王海久、樊海寧負(fù)責(zé)擬定寫作思路,指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。