營養(yǎng)支持，保“胰腺”生機(jī)

粟平

胰腺是人體重要的消化器官，位于腹膜后方，主要有兩個(gè)分泌腺，即外分泌腺和內(nèi)分泌腺，前者負(fù)責(zé)消化蛋白質(zhì)和脂肪等，后者分泌胰島素，主管血糖代謝等。當(dāng)胰腺發(fā)生炎癥或惡性腫瘤時(shí)，其內(nèi)分泌功能和外分泌功能都會(huì)受到影響，患者因此會(huì)出現(xiàn)營養(yǎng)物質(zhì)消化、吸收不良，體重減輕，并且隨著時(shí)間的推移會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的惡病質(zhì)。與此同時(shí)，營養(yǎng)不良會(huì)延長胰腺疾病患者的住院時(shí)間，增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，甚至縮短患者的生存期。因此，在胰腺疾病治療期間，特別是圍手術(shù)期，必須對(duì)患者加強(qiáng)營養(yǎng)支持。

專家共識(shí)建議，營養(yǎng)干預(yù)或營養(yǎng)治療應(yīng)在患者已存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，還沒達(dá)到營養(yǎng)不良時(shí)盡早開始。首先要對(duì)患者進(jìn)行全方位的體檢，以評(píng)估其營養(yǎng)狀況，制定針對(duì)性的營養(yǎng)支持方案，并貫穿整個(gè)療程。營養(yǎng)評(píng)估是臨床營養(yǎng)專業(yè)技術(shù)人員通過收集患者臨床資料，對(duì)經(jīng)篩查發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估的過程，具體評(píng)估內(nèi)容包括患者一般情況、膳食調(diào)查、人體測(cè)量、人體組成測(cè)定、代謝檢測(cè)、生化檢驗(yàn)、臨床檢查等。

評(píng)估后，應(yīng)遵循營養(yǎng)不良的規(guī)范——五階梯治療原則進(jìn)行治療：首先選擇營養(yǎng)教育+飲食，然后依次向上晉級(jí)選擇飲食+口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）、完全腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN）、部分腸內(nèi)營養(yǎng)（PEN）+部分腸外營養(yǎng)（PPN）、完全腸外營養(yǎng)（TPN）。參照ESPEN指南建議，當(dāng)下一階梯不能滿足50%目標(biāo)能量需求3～5天時(shí)，應(yīng)該選擇上一階梯。

飲食+營養(yǎng)教育

這一階梯是營養(yǎng)不良治療的基礎(chǔ)，患者應(yīng)該主動(dòng)尋求專業(yè)營養(yǎng)師或醫(yī)生的幫助，對(duì)自己的營養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，了解營養(yǎng)不良的原因，并且制定個(gè)體化的飲食指導(dǎo)。建議選擇清淡、細(xì)軟飲食，避免油膩、辛辣等刺激性食物；定時(shí)定量，少量多餐，每天 6～8 餐，避免過度飽脹或空腹太久；避免食用產(chǎn)氣、粗糙多纖維的食物，如豆類、洋蔥、馬鈴薯、牛奶及碳酸飲料等。

飲食+ONS

此階段除了要進(jìn)行飲食調(diào)整，還需要增加ONS（口服營養(yǎng)補(bǔ)充）。ONS指在日常膳食的基礎(chǔ)上，將能夠提供多種宏量營養(yǎng)素和微量營養(yǎng)素的營養(yǎng)液體、半固體或粉劑的制劑加入飲品和食物中經(jīng)口服用。通過ONS，能填補(bǔ)患者日常飲食的不足，但需在醫(yī)生評(píng)估后根據(jù)具體的營養(yǎng)狀況來選擇合適的ONS。

TEN

TEN指在患者不能進(jìn)食，但胃腸功能良好，如吞咽障礙、嚴(yán)重胃癱等情況下，通過鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺、空腸造瘺等方式，補(bǔ)充腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。TEN可幫助患者避免因進(jìn)食困難引起的營養(yǎng)攝入不足，通過向胃腸道輸注營養(yǎng)物質(zhì)，能夠在保證營養(yǎng)攝入的同時(shí)，維持胃腸功能。

患者接受TEN時(shí)，要特別注意有無誤吸、反流、腹脹、腹瀉等癥狀，如果有異常，要及時(shí)停止輸注，在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整方案。

PEN+PPN

當(dāng)TEN也不能滿足營養(yǎng)攝入的需求，就應(yīng)該選擇PEN+PPN，即在腸內(nèi)營養(yǎng)的基礎(chǔ)上增加腸外營養(yǎng)，通過靜脈供給，滿足患者的營養(yǎng)需求。腸外營養(yǎng)的途徑有周圍靜脈營養(yǎng)和中心靜脈營養(yǎng)。對(duì)于一些仍有胃腸功能，但食欲不振、厭食、消化功能較差的患者，PEN+PEN是非常合適的選擇。

TPN

TPN即是完全通過靜脈供給的方式，給予全腸外營養(yǎng)。對(duì)于腸道完全不能使用，如完全性腸梗阻、腸瘺等患者來說，TPN是維持生存的唯一營養(yǎng)來源。靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)時(shí)，要關(guān)注患者的體重、皮膚彈性、血清蛋白水平等指標(biāo)，以及時(shí)掌控治療效果。通過TPN，許多胰腺癌晚期患者的生存質(zhì)量以及生存期都能得到有效改善。

經(jīng)過治療的患者，待腸蠕動(dòng)功能部分恢復(fù)后，可遵醫(yī)囑拔除胃管，增加少量的流質(zhì)食物，最后過渡到正常飲食。A825ECAE-3F21-4E27-9EE8-DC92536B5353