肺癌合并再生障礙性貧血患者全肺切除術(shù)的圍手術(shù)期多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作管理一例

黃燕華 沈 揚(yáng) 張亞杰 陳麗嬌 王子涵 陶 磊 包程蓉 陶國榮 羅 艷

1 臨床資料患者男，42歲，身高170 cm，體重61 kg。因“間斷咯血1年”于2020年9月15日收治于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院?；颊咦匀朐呵?年于無明顯誘因下出現(xiàn)間斷咯血，2個(gè)月前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診查胸部CT發(fā)現(xiàn)左側(cè)肺部占位，當(dāng)時(shí)無咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛等不適。患者于入院前1個(gè)月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行經(jīng)皮CT引導(dǎo)左肺下葉腫塊穿刺活組織檢查(簡稱活檢)，病理檢查結(jié)果示肺腺癌(T4N1M0，ⅢA期)，基因檢測未檢測到靶向相關(guān)突變基因?；颊咭蛉?xì)胞減少(血紅蛋白60 g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.01×109/L，血小板計(jì)數(shù)13×109/L)行骨髓穿刺，涂片檢查提示骨髓增生低下，活檢提示骨髓造血組織明顯減少，流式細(xì)胞儀檢查示骨髓中未見明顯異常造血細(xì)胞群體。為求進(jìn)一步診治，患者至上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院就診，急診擬“肺惡性腫瘤合并三系降低”收入院?；颊叻裾J(rèn)既往心、腦血管疾病史，否認(rèn)哮喘病史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史。有吸煙史及飲酒史20余年?；颊咦允隹膳?層樓。入院時(shí)體格檢查示：生命體征平穩(wěn)，鼻導(dǎo)管吸氧(5 L/min)，經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度(SpO2)97%。聽診右肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音，左肺呼吸音未聞及。實(shí)驗(yàn)室檢查示：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.59×1012/L[正常范圍(4.09～5.74)×1012/L]，血紅蛋白52 g/L(正常范圍131～172 g/L)，血小板計(jì)數(shù)19×109/L[正常范圍(85～303)×109/L]，白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.19×109/L[正常范圍(3.97～9.15)×109/L]，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.41×109/L[正常范圍(2～7)×109/L]；前白蛋白137 mg/L(正常范圍180～380 mg/L)，堿性磷酸酶133 U/L(正常范圍62～115 U/L)，γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶153 U/L(正常范圍7～64 U/L)，白蛋白27 g/L(正常范圍35～55 g/L)，肌酐51 μmol/L(正常范圍62～115 μmol/L)；PT 13.1 s(正常范圍10.0～16.0 s)，APTT 35.4 s(正常范圍22.3～38.7 s)，纖維蛋白原5.8 g/L(正常范圍1.8～3.5 g/L)，纖維蛋白降解產(chǎn)物10.2 mg/L(正常范圍<5 mg/L)，D-二聚體定量2.83 mg/L(正常范圍<0.55 mg/L)；CA125 93.3 U/L(正常范圍<24.0 U/mL)，細(xì)胞角蛋白19 6.75 ng/mL(正常范圍<2.08 ng/mL)，NSE 29.67 ng/mL(正常范圍<17.00 ng/mL)。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆簆H 7.45，paO282.95 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，paCO239.08 mmHg，氫離子濃度35.7 mmol/L，實(shí)際碳酸氫根26.4 mmol/L，堿剩余2.1 mmol/L，均在正常范圍。胸部CT檢查示：左主支氣管狹窄、閉塞伴左肺下葉不張，左肺上葉炎癥實(shí)變(圖1)，左側(cè)胸腔積液，左肺門區(qū)淋巴結(jié)可疑腫大；右肺中上葉散在炎癥灶；縱隔內(nèi)見淋巴結(jié)；心腔密度減低，提示貧血改變。心電圖檢查未見明顯異常。頭顱CT檢查示：橋腦、右側(cè)頂葉腔隙灶可能。纖維支氣管鏡檢查見氣道通暢、隆突銳利，左主支氣管菜花狀新生物，距隆突約3 cm，管腔完全堵塞。遂組織MDT疑難病例討論，結(jié)合患者的臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果，制訂合理的治療方案。

圖1 患者術(shù)前胸部CT顯示，左主支氣管狹窄、閉塞(黑色箭頭所示)伴左肺下葉不張，左肺上葉炎癥實(shí)變

2 MDT診療經(jīng)過

2.1 血液科意見 患者為中年男性，外院明確診斷為肺惡性腫瘤，全血細(xì)胞減少。此次入院后骨髓穿刺涂片檢查提示骨髓增生低下，活檢提示造血組織減少，考慮再生障礙性貧血(簡稱再障)的可能性大，與肺部惡性病變無明確相關(guān)性。治療再障可行免疫抑制治療和(或)異基因造血干細(xì)胞移植，此類治療可能會(huì)造成肺部腫瘤進(jìn)展，故目前以血制品輸注、止血等對癥支持治療為主。再障患者的全血細(xì)胞減少，有出血的風(fēng)險(xiǎn)，病情較重的患者甚至有自發(fā)性出血的可能，但再障并不是外科手術(shù)的禁忌證。對于此類患者，術(shù)前應(yīng)至少將血紅蛋白提高至70 g/L以上，血小板計(jì)數(shù)提高至50×109/L以上，由于血小板的半衰期很短，為了獲得最大效益，必須仔細(xì)評估，確定血小板輸注的時(shí)間。此外，患者發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)高，在圍手術(shù)期需嚴(yán)格遵循無菌操作原則，及時(shí)合理地應(yīng)用抗生素預(yù)防和治療感染。

2.2 胸外科意見 患者肺部腫瘤分期較晚(T4N1M0，ⅢA期)，腫瘤較大，纖維支氣管鏡檢查可見腫瘤位于左主支氣管內(nèi)，距隆突約3 cm，管腔完全堵塞?；颊咄瑫r(shí)罹患再障，三系細(xì)胞明顯減少，無法耐受化學(xué)治療(簡稱化療)；既往外院的腫塊穿刺活檢未檢測到靶向相關(guān)突變基因，無法應(yīng)用靶向藥物治療?；颊吣壳坝锌┭?、胸痛等臨床表現(xiàn)，生活質(zhì)量差，左主支氣管閉塞導(dǎo)致分泌物引流不暢，患側(cè)肺易發(fā)生感染甚至影響健側(cè)肺。綜上，可考慮對患者行左側(cè)全肺切除術(shù)。由于該患者有長期吸煙史，故術(shù)前應(yīng)全面評估其肺功能；患者再障病情較重，血小板計(jì)數(shù)極低，有自發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)，不適合行肺功能檢查。但患者自述可爬5層樓，且術(shù)前動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常，提示其心肺功能及氣體交換能力正常，結(jié)合血液科醫(yī)師的意見，預(yù)測將患者血紅蛋白提高至70 g/L以上，血小板計(jì)數(shù)提高至50×109/L以上后，其能耐受手術(shù)。此外，圍手術(shù)期需加強(qiáng)全身支持治療，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，術(shù)中注意仔細(xì)止血及嚴(yán)格無菌操作。

2.3 麻醉科意見 評估該患者ASA分級Ⅲ級。由于再障患者圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)前應(yīng)充分糾正貧血和血小板減少癥，術(shù)中備血充分。血小板減少癥是硬膜外阻滯麻醉的絕對禁忌證，故該患者手術(shù)麻醉方式選擇單純?nèi)砺樽怼Ｐg(shù)中行右側(cè)雙腔支氣管插管，以保證兩肺良好隔離，方便手術(shù)操作；氣管插管時(shí)注意勿損傷喉頭黏膜，同時(shí)監(jiān)測凝血指標(biāo)和血小板計(jì)數(shù)?；颊叩闹行粤＜?xì)胞計(jì)數(shù)減少，圍手術(shù)期感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大，抗生素的應(yīng)用至關(guān)重要；麻醉時(shí)的操作必須采取無菌預(yù)防措施，包括動(dòng)靜脈穿刺置管、氣管插管等。該患者有長期吸煙史，呼吸功能不全，建議術(shù)前加強(qiáng)呼吸功能鍛煉，必要時(shí)予以霧化吸入。全肺切除術(shù)的麻醉管理特殊，術(shù)中應(yīng)精確控制補(bǔ)液量，采用保護(hù)性肺通氣策略，積極預(yù)防全肺切除后發(fā)生急性肺損傷。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛有助于患者術(shù)后排痰和肺復(fù)張，減少肺部感染等肺部并發(fā)癥的發(fā)生，故考慮給予患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)以緩解其術(shù)后疼痛，加速康復(fù)。

3 診療經(jīng)過術(shù)前積極糾正患者貧血及血小板減少癥，期間共輸注紅細(xì)胞懸液4 U、單采血小板4 U，同時(shí)給予人體白蛋白、丙種球蛋白加強(qiáng)營養(yǎng)及免疫支持治療，患者紅細(xì)胞計(jì)數(shù)升至2.83×1012/L、血紅蛋白升至90 g/L、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升至1.67×109/L、血小板計(jì)數(shù)升至56×109/L、白蛋白升至33 g/L，一般情況改善明顯，予行左側(cè)全肺切除術(shù)。

患者入手術(shù)室后，取平臥位，面罩供氧5 L/min。常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，建立外周靜脈通路，經(jīng)靜脈給予舒芬太尼5 μg鎮(zhèn)痛，局部麻醉下行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺并連續(xù)監(jiān)測動(dòng)脈血壓。靜脈注射丙泊酚120 mg、羅庫溴銨50 mg、舒芬太尼20 μg、地塞米松5 mg及甲強(qiáng)龍40 mg行麻醉誘導(dǎo)，面罩通氣1級，可視喉鏡暴露聲門，經(jīng)口順利插入#37Fr(右)雙腔支氣管導(dǎo)管，插管過程無阻力，將導(dǎo)管固定于距門齒31 cm處，經(jīng)纖維支氣管鏡觀察其對位良好，連接呼吸機(jī)并行右側(cè)單肺通氣，采用壓力控制-容量保證模式，設(shè)置潮氣量350 mL、呼吸頻率16次/min、PEEP 5～6 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管并動(dòng)態(tài)監(jiān)測中心靜脈壓。手術(shù)開始前行動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆簆H 7.47，paCO233.7 mmHg，paO2182 mmHg，堿剩余1 mmol/L，氫離子濃度24.6 mmol/L，鈉離子濃度138 mmol/L，鉀離子濃度3.8 mmol/L，鈣離子濃度1.21 mmol/L，血紅蛋白65 g/L，紅細(xì)胞壓積0.19。手術(shù)結(jié)束時(shí)靜脈血?dú)夥治鍪荆簆H 7.38，paCO244.7 mmHg，paO244 mmHg，堿剩余2 mmol/L，氫離子濃度26.7 mmol/L，鈉離子濃度138 mmol/L，鉀離子濃度4.5 mmol/L，鈣離子濃度1.32 mmol/L，血紅蛋白71 g/L，紅細(xì)胞壓積0.21。手術(shù)全程維持患者體溫36.2～36.4 ℃，有創(chuàng)收縮壓90～150 mmHg，有創(chuàng)舒張壓45～70 mmHg，心率70～100次/min，SpO299%～100%。

術(shù)中探查左側(cè)胸腔見黃色胸腔積液約400 mL，左肺下葉巨大腫塊，與膈肌及左側(cè)胸壁粘連，行左側(cè)全肺切除術(shù)+區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)。手術(shù)過程順利，歷時(shí)140 min，術(shù)中輸注晶體液1 700 mL、血漿600 mL、紅細(xì)胞懸液4 U、冷沉淀10 U、人體白蛋白20 g，術(shù)中尿量1 300 mL，術(shù)中出血量約300 mL。術(shù)畢送麻醉后恢復(fù)室，拔除氣管導(dǎo)管后安返病房。

4 術(shù)后轉(zhuǎn)歸患者術(shù)后第1天下床活動(dòng)，無胸悶、氣促，術(shù)后第3天拔除胸腔引流管，術(shù)后第10天順利出院。出院時(shí)血常規(guī)檢查示：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.79×1012/L，血紅蛋白58 g/L，血小板計(jì)數(shù)32×109/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.94×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)3.3×109/L。病理診斷為低級別胎兒型肺腺癌(腫瘤大小8.5 cm×8.0 cm×8.0 cm伴胸膜浸潤)。

5 討 論肺癌合并再障的病因復(fù)雜，是由一種致病因素引起的兩種完全不同的疾病，還是由肺癌自身誘發(fā)再障，有待進(jìn)一步研究。有研究[1]證實(shí)，惡性腫瘤患者的血清中有骨髓抑制因子(IgG抗體)，可直接作用于骨髓，抑制紅細(xì)胞生成。有研究[2-3]結(jié)果顯示，完整切除肺部腫瘤后，在無其他特殊治療的情況下，患者血常規(guī)指標(biāo)可自行恢復(fù)正常；提示肺癌自身可產(chǎn)生某種抑制因子，直接或間接地作用于骨髓，誘發(fā)再障。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，再障患者的手術(shù)危險(xiǎn)性很大，將其視為手術(shù)禁忌。但經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備，對再障患者進(jìn)行病因治療和(或)全身支持治療，包括輸血、加強(qiáng)營養(yǎng)等，糾正貧血，增加血小板計(jì)數(shù)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，防止術(shù)中出血，可使患者耐受手術(shù)。再障患者術(shù)前的血紅蛋白水平及血小板計(jì)數(shù)應(yīng)糾正至何種程度，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《圍術(shù)期血液管理專家共識》(2017版)，患者血紅蛋白<70 g/L、血小板計(jì)數(shù)<50×109/L時(shí)，建議輸注紅細(xì)胞和血小板；血紅蛋白為70～100 g/L時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者心肺代償功能、有無代謝率增高及有無活動(dòng)性出血等因素決定是否輸注紅細(xì)胞；血小板計(jì)數(shù)為(50～100)×109/L時(shí)，應(yīng)根據(jù)有無自發(fā)性出血或傷口滲血決定是否輸注血小板[4]。既往研究[2]報(bào)道，對于肺癌合并再障患者，術(shù)前多次給予成分輸血，將其血紅蛋白水平提高至100 g/L以上，并于術(shù)前24 h內(nèi)和術(shù)中輸注血小板，可以避免發(fā)生術(shù)中、術(shù)后出血。

對于擬行全肺切除術(shù)的患者，術(shù)前全面的肺功能評估對預(yù)測手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、減少圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生和達(dá)到最佳治療效果尤為必要。呼吸功能評估主要包括3個(gè)方面：肺呼吸力學(xué)[術(shù)后FEV1預(yù)測值(ppoFEV1)、最大通氣量(MVV)、殘氣量(RV)/肺總量(TLC)比值、FVC]、心肺功能儲(chǔ)備[最大氧耗量(VO2max)、爬樓梯試驗(yàn)、SpO2]、肺實(shí)質(zhì)功能儲(chǔ)備[術(shù)后一氧化碳彌散能力預(yù)測值(ppoDLco)、paO2、paCO2]，即胸外科手術(shù)前呼吸功能評估的“三足凳方案”(圖2)[5]。

圖2 胸外科手術(shù)前呼吸功能評估的“三足凳方案”示意圖

肺呼吸力學(xué)中預(yù)測開胸術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生最準(zhǔn)確的單個(gè)檢測指標(biāo)是ppoFEV1。ppoFEV1=術(shù)前FEV1×(1-功能性肺組織去除量的百分比)，ppoFEV1<40%的患者發(fā)生嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，若ppoFEV1<30%，則存在高風(fēng)險(xiǎn)[5]。

心肺功能是呼吸功能評估最重要的一個(gè)方面。VO2max是判斷胸外科手術(shù)后心肺功能最佳預(yù)測指標(biāo)。VO2max>20 mL/(kg·min)的患者圍手術(shù)期死亡率低，VO2max<10 mL/(kg·min)的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均增高。對于能行走的患者，傳統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)為爬樓梯試驗(yàn)?；颊吣芘?層樓梯提示VO2max>20 mL/(kg·min)，能爬2層樓梯提示VO2max約為12 mL/(kg·min)。此外，肺的通氣-灌注放射性核素檢查可提示各個(gè)肺葉的肺功能及其在總肺功能中所占的比例，能更精確地預(yù)測術(shù)后肺功能，適用于擬行全肺切除術(shù)患者的術(shù)前評估，預(yù)測術(shù)后單肺能否滿足其日常生活需要。

肺實(shí)質(zhì)功能儲(chǔ)備的評估(反映氣體交換能力)包括一氧化碳彌散能力(DLco)、動(dòng)脈血?dú)夥治?。ppoDLco計(jì)算方法同ppoFEV1，當(dāng)其值<40%，患者的心肺并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高[6]。

本例患者術(shù)前氣管鏡檢查顯示左主支氣管腫物完全堵塞管腔，左肺功能受限。在這種情況下，患者自述能爬5層樓梯，提示其VO2max>20 mL/(kg·min)，且術(shù)前動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常，故預(yù)測患者可耐受手術(shù)。

本例患者的腫塊位于左主支氣管距隆突約3 cm處，麻醉時(shí)選擇右側(cè)雙腔支氣管插管，可較好地分隔雙肺，防止由手術(shù)操作導(dǎo)致健側(cè)肺感染及腫瘤播散，且可提供充分的手術(shù)空間，防止術(shù)者操作時(shí)壓迫肺門、心臟而發(fā)生循環(huán)紊亂；由于患者的中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，圍手術(shù)期感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大，氣管插管操作時(shí)應(yīng)注意無菌操作及動(dòng)作輕柔。全肺切除術(shù)后，因一側(cè)肺動(dòng)脈主干被縫閉，所有經(jīng)體循環(huán)回流的血液由健側(cè)肺動(dòng)脈主干流出，導(dǎo)致流出道相對狹窄，肺動(dòng)脈壓、右心內(nèi)壓均增高，因此要適當(dāng)控制輸液量。術(shù)中根據(jù)出血量及血?dú)夥治鼋Y(jié)果，以輸注血液制品及白蛋白為主，并適時(shí)應(yīng)用利尿劑，防止術(shù)中及術(shù)后發(fā)生肺水腫。術(shù)中采用保護(hù)性肺通氣策略進(jìn)行呼吸管理：使用較低潮氣量(5～6 mL/kg，理想體重)，常規(guī)使用PEEP(5～10 cmH2O)，降低FiO2(50%～80%)，采用壓力控制呼吸模式和允許性高碳酸血癥實(shí)現(xiàn)低通氣壓力(平臺(tái)壓<25 cmH2O，峰壓<35 cmH2O)，減少通氣側(cè)健肺的機(jī)械性損傷。

全肺切除術(shù)后急性肺損傷的發(fā)生率為4%，死亡率高達(dá)30%～50%。已有研究[5]證實(shí)，圍手術(shù)期輸液量過多、術(shù)中通氣壓力指數(shù)較高(綜合氣道壓力和時(shí)間)和術(shù)前酗酒是全肺切除術(shù)后急性肺損傷發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。右側(cè)全肺切除術(shù)后急性肺損傷的發(fā)生率較左肺更高[7]。對于此類肺損傷可給予液體限制、利尿劑、低壓力通氣、低潮氣量通氣等對癥治療。

綜上所述，再障患者的手術(shù)需要臨床各科室通力協(xié)作，術(shù)前充分的評估和強(qiáng)化準(zhǔn)備，對于可能出現(xiàn)的異常情況早預(yù)防、早處理，以期達(dá)到最佳的治療效果。圍手術(shù)期MDT的工作模式使相關(guān)科室間更好地溝通協(xié)調(diào)，博采眾長，使患者得到最大的獲益。