可視喉罩聯(lián)合支氣管封堵器降低胸腔鏡肺切除術(shù)后咽喉疼痛發(fā)生率

王嘉鋒 趙珍珍 包 睿 朱文忠 卞金俊

單肺通氣(one-lung ventilation, OLV)是胸腔鏡輔助下肺切除術(shù)的術(shù)中通氣管理的主要手段，可提供理想的術(shù)野。目前臨床上OLV的“金標(biāo)準(zhǔn)”方法仍是雙腔氣管導(dǎo)管，通過雙腔氣管導(dǎo)管隔離左右肺，可達(dá)到理想的OLV效果[1]。但是由于雙腔氣管導(dǎo)管外徑較粗且質(zhì)地偏硬，術(shù)后咽喉痛與聲音嘶啞的發(fā)生率較高[2-3]。

除了雙腔氣管導(dǎo)管以外，有臨床醫(yī)師應(yīng)用支氣管封堵器結(jié)合單腔氣管導(dǎo)管來實(shí)現(xiàn)OLV，但是單腔氣管導(dǎo)管與雙腔氣管導(dǎo)管相比，在降低術(shù)后咽喉痛和聲音嘶啞等的發(fā)生率方面并無優(yōu)勢[4]。也有醫(yī)師聯(lián)合喉罩和支氣管封堵器用于胸科手術(shù)，結(jié)果顯示喉罩與單腔氣管導(dǎo)管相比也不能降低氣管插管后的咽喉痛發(fā)生率[5]。SafeLM可視喉罩是一款前端攝像頭視角可調(diào)的新型可視喉罩，在可視條件下能更好地保證喉罩對位良好，但是其在胸科手術(shù)中的應(yīng)用仍缺乏臨床數(shù)據(jù)支持。本研究旨在通過一項(xiàng)配對隊(duì)列研究來初步評估SafeLM可視喉罩聯(lián)合支氣管封堵器在胸腔鏡輔助下肺切除術(shù)中的應(yīng)用情況，為進(jìn)一步開展隨機(jī)對照臨床研究和臨床應(yīng)用提供數(shù)據(jù)參考。

1 對象與方法

1.1 樣本量計(jì)算 應(yīng)用PASS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件計(jì)算樣本量。根據(jù)文獻(xiàn)[6]顯示，單腔氣管導(dǎo)管聯(lián)合支氣管封堵器用于胸科手術(shù)后咽喉痛的比例為26%，喉罩聯(lián)合支氣管封堵器僅為5%，而雙腔氣管導(dǎo)管術(shù)后咽喉痛發(fā)生率將明顯高于單腔氣管導(dǎo)管，根據(jù)前期隨訪結(jié)果顯示預(yù)計(jì)為40%左右。假設(shè)α=0.05，β=0.2，需判別上述差異所需的樣本量為每組20例。

1.2 研究對象 查閱醫(yī)院病例系統(tǒng)，收集2021年1—9月在海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院擇期于喉罩聯(lián)合支氣管封堵器麻醉下行胸腔鏡肺切除術(shù)的患者20例(SafeLM組)，并選取同期于雙腔氣管導(dǎo)管麻醉下行胸腔鏡肺切除術(shù)的患者20例作為配對對照(DLT組)，兩組患者的性別、手術(shù)側(cè)、年齡(±3歲)均匹配。納入標(biāo)準(zhǔn)：①18～64歲；②ASA分級Ⅰ或Ⅱ級；③在胸腔鏡輔助下完成肺楔形切除術(shù)、肺葉切除術(shù)、肺段切除術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期女性；②肥胖患者(BMI≥28 kg/m2)；③轉(zhuǎn)移性腫瘤患者；④嚴(yán)重心、肺、肝、腎等臟器功能障礙患者；⑤因氣道解剖異常，無法采用常規(guī)方法建立OLV的患者；⑥認(rèn)知障礙或無法交流的患者。

1.3 方法 患者術(shù)前常規(guī)禁食、禁水，入手術(shù)室后建立外周靜脈與橈動(dòng)脈通道，監(jiān)測心電圖、經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度(SpO2)、無創(chuàng)血壓和有創(chuàng)血壓，誘導(dǎo)前給予5 mL/kg液體進(jìn)行擴(kuò)容。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、地塞米松5 mg。麻醉維持：丙泊酚4～8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)、順阿曲庫銨0.05 mg/h。麻醉誘導(dǎo)給藥3 min后置入SafeLM可視喉罩或可視雙腔氣管導(dǎo)管，喉罩置入后以纖維支氣管鏡引導(dǎo)置入支氣管封堵器(圖1)。誘導(dǎo)后統(tǒng)一給予超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯(T3與T6椎旁各給予0.375%羅哌卡因10 mL)。術(shù)中密切觀察患者生命體征，維持心率或血壓波動(dòng)于基礎(chǔ)值的±30%。術(shù)后統(tǒng)一給予納布啡0.03 mg/(kg·h)+氟比洛芬酯150 mg自控鎮(zhèn)痛。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號：CHEC2021-092)。

A 聲門水平 B 隆突水平

1.4 觀察指標(biāo) 記錄患者一般資料，包括性別構(gòu)成、年齡、BMI、ASA分級、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間。主要結(jié)局：以術(shù)后隨訪表中記錄的咽喉痛作為主要觀察指標(biāo)，并依據(jù)術(shù)后咽喉痛發(fā)生率來計(jì)算所需樣本量。術(shù)后咽喉痛的定義為術(shù)后新發(fā)的咽喉部不適感。次要結(jié)局：術(shù)后聲音嘶啞(定義為術(shù)后新發(fā)的聲音改變)、置管時(shí)間(查閱麻醉記錄單，從麻醉誘導(dǎo)結(jié)束3 min后準(zhǔn)備置入喉罩或喉鏡起，到支氣管封堵器或雙腔氣管導(dǎo)管維持理想為止)、置管前后心率或血壓的波動(dòng)幅度、OLV成功率、肺萎陷程度(單肺通氣5 min后由外科醫(yī)師評估肺萎陷程度，0分為肺完全膨脹，100分為最大程度肺萎陷)和術(shù)中低氧血癥(SpO2<90%)等。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 所有患者均按照既定方案完成了麻醉，無中途更換插管方式，使用喉罩的患者術(shù)中均未發(fā)生喉罩移位需要調(diào)整的情況。兩組男女均為各10例；手術(shù)部位均為左肺12例，右肺8例。兩組間患者的性別構(gòu)成、年齡、BMI、ASA分級構(gòu)成、手術(shù)類型、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較 (N=20)

2.2 麻醉學(xué)觀察指標(biāo) DLT組患者術(shù)后咽喉痛的發(fā)生率顯著高于SafeLM組(P<0.01)，SafeLM組置管時(shí)間顯著長于DLT組(P<0.01)。SafeLM組患者置入喉罩或?qū)Ч芎笮穆驶蜓獕荷叻?15%的發(fā)生率顯著低于DLT組(P<0.05)。兩組患者術(shù)后聲音嘶啞發(fā)生率、OLV成功率、外科醫(yī)師評估肺萎陷程度和術(shù)中低氧血癥發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表2。

表2 兩組患者麻醉學(xué)觀察指標(biāo)的比較 (N=20)

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，可視喉罩聯(lián)合支氣管封堵器可降低雙腔氣管導(dǎo)管插管引起的血流動(dòng)力學(xué)紊亂和術(shù)后咽喉痛發(fā)生率，但是可視喉罩聯(lián)合支氣管封堵器置管所需時(shí)間顯著長于可視雙腔支氣管插管的時(shí)間。兩種OLV的方式術(shù)后聲音嘶啞發(fā)生率、OLV成功率、肺萎陷程度和術(shù)中低氧血癥發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

雖然喉罩在全身麻醉中的應(yīng)用已較為廣泛，但是在側(cè)臥位手術(shù)中體位變化常引起喉罩移位，從而導(dǎo)致喉罩位置異常引發(fā)的各類并發(fā)癥，如通氣不良、氣體漏入消化道等[7]，且側(cè)臥位體位不利于喉罩位置調(diào)整和改用氣管插管。新一代喉罩如LMA Protector可提供更嚴(yán)密的氣道密閉性，從而提高了側(cè)臥位喉罩置入的穩(wěn)定性[8]。本團(tuán)隊(duì)前期研究了側(cè)臥位腹腔鏡手術(shù)對LMA Proseal和Supreme兩種喉罩密封壓的影響，結(jié)果顯示，側(cè)臥位和氣腹?fàn)顟B(tài)下兩種喉罩的密封壓均下降，兩種喉罩術(shù)中發(fā)生通氣效率不佳(呼氣末CO2分壓>45 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)的發(fā)生率分別為9.8%和17.4%[9]。因此，側(cè)臥位的喉罩通氣效率可能會(huì)影響喉罩在側(cè)臥位手術(shù)中的應(yīng)用效果。

此外，傳統(tǒng)盲插喉罩的方式可能存在多種喉罩位置不佳的情況，如會(huì)厭被壓部分在喉罩內(nèi)部或全部覆蓋聲門口、會(huì)厭卷曲影響喉罩密封性、喉罩罩體卷曲、喉罩位置過深或過淺未能達(dá)到密封效果等[10-11]。有研究[12]結(jié)果顯示，盲插和喉鏡引導(dǎo)直視下放置喉罩后，分別有42.0%和91.5%的患者喉罩位置完全良好(經(jīng)喉罩纖維支氣管鏡檢查，視野內(nèi)會(huì)厭不可見)。因此，臨床上通氣良好并不表示著喉罩位置理想，而喉罩位置不理想可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)中喉罩發(fā)生移位。

可視喉罩的優(yōu)點(diǎn)在于可實(shí)時(shí)觀察喉罩置入的過程，從而保證喉罩置入后處于最佳位置狀態(tài)，目前臨床常用的可視喉罩包括C-Trach[13]、SaCoVLM[14]和SafeLM可視喉罩。其中，SafeLM可視喉罩的注冊時(shí)間最晚，其與其他可視喉罩的主要區(qū)別為前端視頻鏡頭像纖維支氣管鏡前端彎頭一樣可調(diào)節(jié)，使操作者得以在視野不佳時(shí)調(diào)節(jié)鏡頭角度來輔助喉罩定位。本研究結(jié)果顯示，可視喉罩聯(lián)合支氣管封堵器可在一定程度上替代雙腔氣管導(dǎo)管來實(shí)現(xiàn)胸科手術(shù)的OLV，且OLV效果與雙腔氣管導(dǎo)管相似。這一結(jié)果與近期一項(xiàng)關(guān)于SaCoVLM用于胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的研究[6]類似，均可降低術(shù)后咽喉痛的發(fā)生率。

本研究的不足之處：研究未采用隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)，而是采用了回顧性隊(duì)列研究的形式進(jìn)行探索。但是本研究為下一步開展SafeLM可視喉罩應(yīng)用的隨機(jī)對照臨床研究提供了重要的理論參考。

綜上所述，本研究顯示，SafeLM可視喉罩聯(lián)合支氣管封堵器可有效應(yīng)用于胸腔鏡輔助下肺切除術(shù)的全身麻醉，可減少雙腔氣管導(dǎo)管插管引起的術(shù)后咽喉痛和血流動(dòng)力學(xué)紊亂，并可獲得類似于雙腔氣管導(dǎo)管的單肺通氣效果，其在臨床中的有效性值得將來進(jìn)一步開展隨機(jī)對照臨床研究進(jìn)行探索。