雙套管引流+肛門直腸雙套管持續(xù)低壓沖洗在中低位直腸癌術(shù)后患者吻合口瘺防控中的成本-效果比較

張三軍 薛明輝 張德重

（1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院滑縣醫(yī)院普外科，河南 安陽 456400；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普外科，河南 衛(wèi)輝 453100）

中低位直腸癌為直腸癌好發(fā)類型[1]，治療方案主要為手術(shù)根治，而直腸癌標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為全直腸系膜切除術(shù)[2]，且隨吻合器技術(shù)持續(xù)改進(jìn)，手術(shù)保肛幾率持續(xù)上升，但提高吻合口瘺發(fā)生幾率，嚴(yán)重干擾手術(shù)效果與恢復(fù)效果[3]。

吻合口瘺發(fā)生可引起盆腔感染，增加吻合口狹窄等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，甚至提高復(fù)發(fā)與肛門廢棄幾率，需臨床采取有效防治措施以減少吻合口瘺出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)[4,5]。利用自制簡易雙套管于腹壁皮膚固定且引流，一旦引起吻合口瘺，經(jīng)肛門再放置1根雙套管，持續(xù)負(fù)壓沖洗瘺口位置，具備治療吻合口瘺效果[6]。

本研究選取我院收治的中低位直腸癌患者96例作為研究對象，旨在分析雙套管引流+肛門直腸雙套管持續(xù)低壓沖洗的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究已通過倫理委員會(huì)與學(xué)術(shù)委員會(huì)審批。選取我院2020年2月～2021年2月期間收治的中低位直腸癌患者96例作為研究對象，均行腹腔鏡輔助下腫瘤前切除術(shù)，依據(jù)不同吻合技術(shù)分為2組，每組48例。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05），詳見下表1。

表1 兩組一般資料對比（n=48）

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過活檢穿刺與腸鏡等診斷為中低位直腸癌者；腫瘤距肛緣＜12 cm者；具有手術(shù)指征并行手術(shù)治療者；對本研究知情，并且簽署同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在認(rèn)知障礙或者精神障礙者；合并腸梗阻等腸道其他疾病者；合并凝血功能異常者；合并感染性疾病者；合并重要臟器等功能嚴(yán)重障礙者。

1.2 方法

兩組患者均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)實(shí)施腹腔鏡下腫瘤前切除術(shù)，嚴(yán)格依據(jù)直腸癌根治術(shù)的原則，術(shù)后取截石位，游離直腸遠(yuǎn)端，一次性完成全部吻合，后實(shí)施間斷式縫合漿肌層，來加固吻合口上下緣，通過空氣滲漏試驗(yàn)以證實(shí)吻合口是陰性后再結(jié)束手術(shù)；全部標(biāo)本均需要確認(rèn)切緣距腫瘤邊緣約2 cm，且術(shù)后病理檢查確認(rèn)2端切緣腫瘤無殘留。

吻合口瘺預(yù)防方案：（1）對照組：予以傳統(tǒng)腹腔引流方式，于腹腔中放28#橡膠引流管連接引流袋予以腹腔引流。（2）研究組：予以雙套管引流+肛門直腸雙套管持續(xù)低壓沖洗。粗管用28#醫(yī)用橡膠管，于管身上剪2～4個(gè)側(cè)孔，細(xì)管用12#吸痰管，內(nèi)管、外管經(jīng)絲線固定；骶前吻合口背側(cè)放引流管頭端，雙套管引流管方于左下腹壁，后關(guān)閉盆底腹膜，于腹壁固定套管；如果沒有發(fā)生吻合口瘺，能隨時(shí)將雙套管內(nèi)管撤除與拔除外管；如果確診發(fā)生吻合口瘺，于肛門中留置另一自制雙套管，直至吻合口上方約2～3 cm，內(nèi)管連輸液器針頭，經(jīng)無菌生理鹽水3000 mL行間斷式?jīng)_洗，具體沖洗時(shí)間結(jié)合引流液渾濁度與糞渣決定，行持續(xù)低負(fù)壓吸引沖洗液，以實(shí)現(xiàn)沖洗效果；為保障引流通暢，需要保持雙套管沖洗量和引流量平衡。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 吻合口瘺發(fā)生率

統(tǒng)計(jì)對比兩組吻合口瘺發(fā)生率。診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：①發(fā)熱、全腹或者下腹疼痛、會(huì)陰或肛門疼痛以及墜脹感；②腹部存在腹膜炎體征；③腹部引流管引流出糞液體；④肛管引導(dǎo)下低壓直腸泛影葡胺造影顯示造影劑外泄；⑤CT顯示吻合口鄰近積氣與腸壁不持續(xù)。術(shù)后產(chǎn)生1～2項(xiàng)便可診斷。

1.3.2 康復(fù)指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)對比兩組康復(fù)指標(biāo)，即引流管放置時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生率

統(tǒng)計(jì)對比兩組吻合口瘺有關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，即排尿異常、腹部墜脹、發(fā)熱等。

1.3.4 吻合口狹窄

統(tǒng)計(jì)對比兩組吻合口狹窄狀況，即二次手術(shù)率、術(shù)后6個(gè)月吻合口狹窄率。

1.3.5 其他并發(fā)癥

統(tǒng)計(jì)對比兩組其他并發(fā)癥發(fā)生率，即肺部感染、盆腔感染、傷口感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 吻合口瘺發(fā)生率

研究組吻合口瘺者7例，發(fā)生率為14.58%（7/48）；對照組吻合口瘺者9例，發(fā)生率為18.75%（9/48）。兩組吻合口瘺發(fā)生率對比，無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2 康復(fù)指標(biāo)

研究組住院時(shí)間、引流管放置時(shí)間、住院費(fèi)用少于對照組（P＜0.05），詳見下表2。

表2 兩組康復(fù)指標(biāo)對比（，n=48）

表2 兩組康復(fù)指標(biāo)對比（，n=48）

注：與對照組相比，#P＜0.05。

2.3 吻合口瘺有關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率

研究組吻合口瘺有關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率6.25% 低于對照組25.00%（P＜0.05），詳見下表3。

表3 兩組吻合口瘺有關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率對比[n（%），n=48]

2.4 吻合口狹窄狀況

研究組二次手術(shù)率0.00% 低于對照組16.67%，術(shù)后6個(gè)月吻合口狹窄率0.00% 低于對照組18.75%（P＜0.05），詳見下表4。

表4 兩組吻合口狹窄狀況[n（%），n=48]

2.5 其他并發(fā)癥發(fā)生率

研究組其他并發(fā)癥發(fā)生率2.08% 低于對照組18.75%（P＜0.05），詳見下表5。

表5 對比兩組其他并發(fā)癥發(fā)生率[n（%），n=48]

3 討論

中低位直腸癌切除術(shù)能保留肛門，減輕人工肛門引起身心不適[8]，且隨微創(chuàng)術(shù)進(jìn)展，腹腔鏡下中低位直腸癌前切除術(shù)能起到微創(chuàng)、高質(zhì)、美觀等優(yōu)勢，但術(shù)后仍具備較高出現(xiàn)吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)[9]。營養(yǎng)狀態(tài)不佳、操作不當(dāng)?shù)饶茉黾游呛峡谔帍埩?，使吻合口鄰近血供欠佳，或直腸中積液較多，提高腸腔壓力，最終可引起吻合口瘺[10-11]，而吻合口瘺能延緩康復(fù)進(jìn)程，引起局部感染、多器官作用衰竭以及全身感染等，嚴(yán)重者甚至引發(fā)死亡[12]。因此臨床需采取有效措施以預(yù)防吻合口瘺發(fā)生。

以往常規(guī)保守治療可一定程度降低二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但間隙中感染灶沒有充分引流，極易發(fā)展成盆腔感染，影響恢復(fù)效果，甚至影響預(yù)后。雙套管引流+肛門直腸雙套管持續(xù)低壓沖洗能維持骶前通暢引流，加上反復(fù)沖洗，可一定程度降低吻合口瘺出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，若發(fā)生吻合口瘺，能改善直腸內(nèi)環(huán)境，有助于瘺口愈合，且還可結(jié)合瘺口位置和大小行個(gè)體化間斷式的沖洗與負(fù)壓持續(xù)性吸引，從而保障瘺口周圍處于低菌狀況，有利于肉芽生長，進(jìn)一步促進(jìn)瘺口愈合，加上持續(xù)性負(fù)壓吸引需設(shè)置低吸引力，能有效保障骶前暢通引流，維持沖洗液量與引流量之間平衡，如果負(fù)壓升高，極易使腸壁受損，增加細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)，致瘺口鄰近位置產(chǎn)生細(xì)菌污染，從而延緩瘺口愈合，由此可知，雙套管引流+肛門直腸雙套管持續(xù)低壓沖洗能引流壞死組織，改善吻合口緊鄰處環(huán)境，排出腸中膿性分泌物、內(nèi)容物，有助于吻合口瘺治療效果。

本研究結(jié)果顯示，兩組吻合口瘺發(fā)生率對比，無明顯差異，但研究組住院時(shí)間、引流管放置時(shí)間、住院費(fèi)用少于對照組，吻合口瘺有關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、二次手術(shù)率、術(shù)后6個(gè)月吻合口狹窄率、其他并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，說明雙套管引流+肛門直腸雙套管持續(xù)低壓沖洗能加快吻合口瘺愈合，縮短住院時(shí)間，降低吻合口狹窄率，并增加安全性。原因可能為2根雙套管提高沖洗效率，阻滯炎性因子分泌、停留，減輕腸道中炎性反應(yīng)，減輕吻合口位置刺激，增強(qiáng)自愈功能。

綜上所述，中低位直腸癌術(shù)后患者采用雙套管引流+肛門直腸雙套管持續(xù)低壓沖洗預(yù)防吻合口瘺時(shí)，可發(fā)揮一定效果，但無法降低吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，此外，還能促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，減少吻合口狹窄幾率、二次手術(shù)率，同時(shí)確保安全性。