敘事護(hù)理結(jié)合同伴支持干預(yù)對(duì)結(jié)腸癌術(shù)后腹壁造口適應(yīng)水平及病恥感的影響

趙品，李俊娜，王恒

(南陽(yáng)市中心醫(yī)院普通外科肝臟病區(qū)，河南 南陽(yáng) 473000)

結(jié)腸癌是臨床常見的一種胃腸道惡性腫瘤，患者早期多數(shù)無(wú)明顯癥狀，隨著病情進(jìn)展，患者會(huì)出現(xiàn)便秘、排血便、腹瀉及腹痛等癥狀，晚期可出現(xiàn)體重下降和嚴(yán)重貧血等，死亡率較高[1]。多數(shù)結(jié)腸癌患者晚期合并腸梗阻，引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。直腸癌根治術(shù)能夠提升患者生存率,但手術(shù)要進(jìn)行永久性腸造口，需終身佩戴造口袋，使患者產(chǎn)生病恥感，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)[3]，應(yīng)用敘事護(hù)理能夠降低患者病恥感，提升造口適應(yīng)水平。敘事護(hù)理主要指通過(guò)傾聽當(dāng)事人故事，引導(dǎo)患者重構(gòu)積極故事，喚起內(nèi)在力量改變的過(guò)程。另有研究發(fā)現(xiàn)[4]，應(yīng)用同伴支持角度能夠提升直腸癌永久性腸造口患者的心理適應(yīng)能力，降低病恥感。本文選擇本院2018年7月至2020年7月收治的結(jié)腸癌術(shù)后腹壁造口患者230例，嘗試應(yīng)用敘事護(hù)理結(jié)合同伴支持的護(hù)理干預(yù)方式，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2018年7月至2020年7月收治的結(jié)腸癌術(shù)后腹壁造口患者230例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合結(jié)腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且合并腸梗阻，進(jìn)行永久腸造口手術(shù)[5]；對(duì)本研究知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：理解能力較差不能進(jìn)行正常溝通交流者；合并精神疾病者；合并嚴(yán)重重要臟器疾病者；合并其他惡性腫瘤者；不愿意配合研究或中途退出者；非永久性造口者。研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各115例。其中觀察組男63例，女52例；平均年齡(58.25±3.62)歲；文化程度：小學(xué)以下24例，初中-高中49例，?？?6例，本科及以上16例。對(duì)照組男65例，女50例；平均年齡(58.75±4.22)歲；文化程度：小學(xué)以下21例，初中-高中52例，專科23例，本科及以上19例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組：采取圍術(shù)期護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育等常規(guī)護(hù)理方法，出院后每隔兩周由責(zé)任護(hù)士電話隨訪1次，了解患者病情恢復(fù)情況與造口袋更換情況，告知患者定期復(fù)查。

觀察組：實(shí)施敘事護(hù)理結(jié)合同伴支持干預(yù)，具體方法為：(1)敘事護(hù)理：①建立敘事護(hù)理小組，由1名?？漆t(yī)生、1名造口師、1名心理醫(yī)師、1名護(hù)士長(zhǎng)和4名責(zé)任護(hù)士組成。②制定護(hù)理方案。由所有組員開會(huì)制定相關(guān)敘事護(hù)理方案，將總體護(hù)理方案分6次進(jìn)行，實(shí)施一對(duì)一護(hù)理措施，每次30～50min，每周1次，干預(yù)療程為3個(gè)月。為患者介紹干預(yù)方案情況，建立微信群，由醫(yī)護(hù)人員定期在微信群中發(fā)布關(guān)于造口問(wèn)題處理及自我護(hù)理方法的文章與短視頻，提升患者自我護(hù)理能力。③方案設(shè)計(jì)。應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)下單或來(lái)院護(hù)理的方式，由護(hù)理人員進(jìn)行上門護(hù)理，在造口護(hù)理過(guò)程中進(jìn)行敘事護(hù)理。注意，每次護(hù)理過(guò)程中要避免患者會(huì)客、休息和吃飯時(shí)間，注意保護(hù)患者的飲食。在患者敘事過(guò)程中，護(hù)理人員要注意保持同理心，傾聽患者敘述，一旦患者出現(xiàn)情緒失控現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)安撫患者情緒，待其情緒穩(wěn)定之后，再進(jìn)行相關(guān)敘事干預(yù)。每次護(hù)理結(jié)束后由護(hù)理人員進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與回報(bào)，小組成員討論，制定下一次干預(yù)措施。(2)同伴支持干預(yù)：①由兩年以上直腸癌造口患者組成同伴支持干預(yù)小組，患者自愿報(bào)名，要求報(bào)名的患者自身疾病已經(jīng)治愈、能夠投入到正常的生活與工作中，表達(dá)能力較強(qiáng)。②對(duì)小組成員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，包括自身情緒管理、監(jiān)測(cè)并發(fā)癥、自護(hù)能力及造口材料的選擇等，進(jìn)行情景模擬考核，將12名最終符合干預(yù)要求的成員納入本次研究中。③干預(yù)實(shí)施：對(duì)護(hù)理小組的12名成員依照年齡、文化程度分為3小組，再將觀察組115名患者依照區(qū)域分組，由3個(gè)小組分別對(duì)患者進(jìn)行交叉式接觸，其中包括座談會(huì)、社會(huì)活動(dòng)和上門隨訪的形式，加強(qiáng)與患者的溝通與交流，介紹自己成功治療的經(jīng)驗(yàn)，和患者交流心得，讓患者積極面對(duì)生活。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于干預(yù)前、干預(yù)結(jié)束時(shí)和干預(yù)后1個(gè)月在隨訪和患者復(fù)查過(guò)程中應(yīng)用造口適應(yīng)量表(OAI-20)評(píng)價(jià)患者造口適應(yīng)水平，應(yīng)用社會(huì)影響量表(SIS)評(píng)價(jià)患者病恥感。OAI-20共包括積極生活態(tài)度、接受、持續(xù)擔(dān)憂3個(gè)主要維度，共20條目，應(yīng)用0～4分評(píng)分法，總分為80分，分?jǐn)?shù)越高代表患者的造口適應(yīng)水平越好；SIS共包含社會(huì)隔離、內(nèi)在羞恥、經(jīng)濟(jì)歧視、社會(huì)排斥4個(gè)維度，24個(gè)條目，應(yīng)用4級(jí)評(píng)分法，總分為96分，分?jǐn)?shù)越低代表患者病恥感越低。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 造口適應(yīng)水平

兩組干預(yù)前積極生活態(tài)度、接受、持續(xù)擔(dān)憂與造口適應(yīng)水平總分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)，干預(yù)結(jié)束時(shí)和干預(yù)后1個(gè)月兩組積極生活態(tài)度、接受、持續(xù)擔(dān)憂與造口適應(yīng)水平總分升高，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組造口適應(yīng)水平比較分)

2.2 病恥感

和干預(yù)前比較，干預(yù)結(jié)束時(shí)和干預(yù)后1個(gè)月社會(huì)隔離、內(nèi)在羞恥、經(jīng)濟(jì)歧視、社會(huì)排斥及病恥感總分均降低，干預(yù)結(jié)束時(shí)兩組相關(guān)數(shù)值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后1個(gè)月觀察組數(shù)值低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組病恥感比較分)

3 討論

慢性疾病病恥感是當(dāng)前全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題，主要包括內(nèi)在與公眾兩種形式，公眾是由外界的歧視或偏見所導(dǎo)致的病恥感，內(nèi)在是指患者形成消極情緒的負(fù)面自我評(píng)價(jià)[6]。研究發(fā)現(xiàn)[7]，術(shù)后造口患者病恥感水平降低，很大程度上會(huì)提升患者造口適應(yīng)水平。因此，對(duì)于直腸癌永久造口患者，要注重病恥感干預(yù)。敘事護(hù)理主要指通過(guò)傾聽他人故事，應(yīng)用適當(dāng)方法，幫當(dāng)事人尋找遺漏片段，喚起當(dāng)事人發(fā)生改變的一種內(nèi)在力量過(guò)程。當(dāng)前臨床上多應(yīng)用敘事療法針對(duì)腸造口、腦卒中、精神疾病及抑郁癥的護(hù)理中。同伴支持干預(yù)是一種在造口術(shù)康復(fù)者基礎(chǔ)上進(jìn)行的新型健康教育模式，和傳統(tǒng)教育相比，同伴支持干預(yù)更能夠發(fā)揮出造口康復(fù)者的作用，在與患者溝通交流過(guò)程中，能夠感同身受，提升教育效果。

本文結(jié)果表明，兩組干預(yù)結(jié)束時(shí)和干預(yù)后1個(gè)月積極生活態(tài)度、接受、持續(xù)擔(dān)憂與造口適應(yīng)水平總分升高，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)，社會(huì)隔離、內(nèi)在羞恥、經(jīng)濟(jì)歧視、社會(huì)排斥及病恥感總分降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。由此證明，應(yīng)用敘事護(hù)理結(jié)合同伴支持干預(yù)，能夠降低患者病恥感，提升造口適應(yīng)水平。這是因?yàn)?，?yīng)用同伴支持干預(yù)與傳統(tǒng)護(hù)理模式相比，學(xué)習(xí)方式更加自然，所傳授的知識(shí)更容易被患者接受，通過(guò)飽受同樣疾病折磨的同伴所傳授的知識(shí)也更加具有感召力和說(shuō)服力，讓患者有了心理上的基托與依靠，不再是孤立無(wú)援的個(gè)體，通過(guò)病友之間相互鼓勵(lì)，重拾自信。有研究發(fā)現(xiàn)[8]，對(duì)直腸癌造口患者應(yīng)用團(tuán)隊(duì)自我肯定訓(xùn)練降低了患者的病恥感，提升其生活質(zhì)量，與本文結(jié)果相符。這是因?yàn)?，在整體團(tuán)隊(duì)活動(dòng)中，同伴支持理念讓患者能夠相互學(xué)習(xí)、感同身受，逐漸正視自身存在的問(wèn)題，開始嘗試與他人進(jìn)行溝通，激發(fā)患者的自身潛力，最終降低患者負(fù)面情緒，減少病恥感，提升造口適應(yīng)能力。另外，在此基礎(chǔ)上增加敘事護(hù)理干預(yù)，能夠通過(guò)讓患者敘述疾病故事，找到負(fù)面情緒的宣泄出口，逐漸接納造口存在，降低患者病恥感，提升社會(huì)心理適應(yīng)水平。通過(guò)敘事干預(yù)，能夠讓護(hù)理人員進(jìn)入到患者的故事中，感同身受，及時(shí)感應(yīng)患者存在的情緒，為患者提供身體、心理、靈魂與整體的優(yōu)質(zhì)護(hù)理方式[9]。多數(shù)造口患者在日常需要家屬幫助更換造口，覺得自己為家庭帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)，難以接納造口，而接納造口是提升直腸癌永久造口患者康復(fù)與生活質(zhì)量的關(guān)鍵。研究發(fā)現(xiàn)[10]，通過(guò)敘事護(hù)理能夠有效提升患者造口適應(yīng)水平，提升自我護(hù)理能力，降低病恥感，與本文結(jié)果相符。

綜上所述，對(duì)結(jié)腸癌導(dǎo)致腸梗阻腹壁造口患者應(yīng)用敘事護(hù)理結(jié)合同伴支持干預(yù)能夠提升患者的造口適應(yīng)水平，降低患者病恥感，值得臨床推廣應(yīng)用。