76例腦卒中恢復(fù)期患者合并墜積性肺炎的回顧性研究

靳沙沙 何件根 范維嬌 王 茜 張 芹 武 亮

腦卒中是臨床發(fā)病率較高的急性腦血管疾病，分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中。缺血性腦卒中是由腦供血?jiǎng)用}狹窄或堵塞引起的腦組織缺血缺氧而引發(fā)的一系列神經(jīng)功能缺損癥狀，出血性腦卒中是由綜合因素導(dǎo)致的非外傷性腦血管破裂引起的出血，具有死亡率高、致殘率高和預(yù)后差等特點(diǎn)[1，2]。墜積性肺炎是腦卒中恢復(fù)期患者的常見并發(fā)癥之一[3]，嚴(yán)重影響疾病的預(yù)后，如果治療不及時(shí)還會威脅患者的生命。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生水平的不斷提高和肺康復(fù)治療的普及，墜積性肺炎的預(yù)防措施也得到了完善和優(yōu)化，本文對腦卒中恢復(fù)期患者合并墜積性肺炎進(jìn)行回顧性研究，對合并墜積性肺炎的危險(xiǎn)因素及治療方法進(jìn)行分析。

1.資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2020年10月至2021年10月本院收治的76例腦卒中恢復(fù)期合并墜積性肺炎的病例資料作為研究對象，對所有病例進(jìn)行回顧性分析，分析腦卒中恢復(fù)期患者合并墜積性肺炎的危險(xiǎn)因素。入組患者中男性患者43例，女性患者33例；年齡最小60歲，最大81歲，年齡中位數(shù)70歲；病程最短1天，最長2個(gè)月，平均病程為(1.07±0.08)月；初中文化以上患者66例，初中文化以下者10例。

1.2 臨床表現(xiàn)及輔助檢查 臨床癥狀以發(fā)熱74例(97.4%)、呼吸急促30例(39.5%)為主要表現(xiàn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高59例(77.6%)，C反應(yīng)蛋白增高75例(98.7%)，降鈣素原增高50例(65.8%)。行血?dú)夥治龌颊吖灿?jì)35例，Ⅰ型呼吸衰竭8例(22.9%)，Ⅱ型呼吸衰竭20例(57.1%)，低氧血癥患者7例(20%)。行胸部CT檢查58例(76.3%)，主要表現(xiàn)為中下肺背側(cè)斑片、不規(guī)則影，其中右肺24例(41.3%)，左肺9例(15.5%)，雙肺(43.1%)。

1.3 合并基礎(chǔ)疾病情況 查閱76份病例，糖尿病、高血壓、心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾病情況，合并0種3例(3.95%)，1種15例(19.7%)，2種35例(46.1%)，3種19例(11.8%)，4種4例(5.3%)。

1.4 腦卒中所致功能障礙 意識障礙患者10例(13.1%)，氣管切開狀態(tài)患者15例(19.7%)，認(rèn)知功能障礙患者8例(10.5%)，吞咽障礙患者47例(61.8%)，四肢癱患者44例(57.9%)，右側(cè)偏癱患者5例(6.6%)，左側(cè)偏癱患者27例(35.5%)。

1.5 護(hù)理方面 鼻飼飲食患者55例(72.3%)，經(jīng)口進(jìn)食患者21例(27.7%)，專業(yè)護(hù)工陪護(hù)22例(28.9%)，家屬陪護(hù)患者54例(71.1%)。

1.6 臨床藥物治療情況 病例基本遵照抗生素使用原則用藥，即先經(jīng)驗(yàn)性用廣譜抗生素，如病情重必要時(shí)聯(lián)合用藥，待痰培養(yǎng)結(jié)果出來后再根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素應(yīng)用。

1.7 康復(fù)治療情況 雙肺紅光照射治療(20min，雙肺，每日1次)患者48例(63.2%)，肺功能綜合訓(xùn)練及床邊徒手肢體功能訓(xùn)練(30min/次，每日1次，包含咳嗽、推痰、體位引流等)患者30例(39.5%)，兩項(xiàng)治療均使用的患者20例(26.3%)，兩項(xiàng)均未使用的患者18例(23.7%)。

2.結(jié)果

76例合并墜積性肺炎患者中年齡大于70歲共50例，占65.79%，年齡小于70歲共26例，占34.21%。臥床時(shí)間超過1個(gè)月患者共60例，占78.95%，臥床時(shí)間低于1個(gè)月共16例，占21.05%。由此可見，年齡的增長和臥床時(shí)間的增加提高了腦卒中恢復(fù)期患者合并墜積性肺炎的發(fā)病概率。本組病例合并基礎(chǔ)疾病1～4種，為高血壓、糖尿病、心功能不全、慢阻肺等慢性疾病，其中合并2～4種疾病的患者例數(shù)較多，可見消耗性基礎(chǔ)疾病大大削弱了老年人群的免疫能力及整體防御屏障，增加了墜積性肺炎的發(fā)生概率。腦卒中所致功能障礙因素中，合并認(rèn)知及吞咽功能障礙、四肢癱的患者發(fā)生墜積性肺炎患者的例數(shù)明顯較多。在護(hù)理方面，腦卒中合并鼻飼飲食患者墜積性肺炎發(fā)生情況明顯高于經(jīng)口進(jìn)食患者，專業(yè)護(hù)工陪護(hù)患者墜積性肺炎發(fā)生率低于家屬陪護(hù)。76例合并墜積性肺炎患者中，對使用紅光照射治療及肺功能綜合訓(xùn)練治療的患者抗生素使用時(shí)間分析見表1。76例患者平均抗生素使用時(shí)間為16.9d，均未進(jìn)行兩項(xiàng)治療的患者平均使用抗生素19.5d，同時(shí)使用兩項(xiàng)治療的患者平均使用抗生素10.5d。同時(shí)使用兩項(xiàng)治療患者抗生素使用時(shí)間低于整體患者及未使用兩項(xiàng)治療的患者，可見同時(shí)使用兩項(xiàng)康復(fù)治療在治療墜積性肺炎中起到了積極作用。

表1 不同康復(fù)治療患者抗生素平均使用時(shí)間表

3.討論

腦卒中等心腦血管疾病發(fā)病率逐年攀升，同時(shí)也增加了墜積性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率[4]。墜積性肺炎是臨床常見的肺部感染疾病，主要是由痰液等分泌物長期堆積引起的，患者在發(fā)病早期無明顯臨床癥狀，容易造成漏診，雙肺紅光照射及肺功能綜合訓(xùn)練可減少合并墜積性肺炎發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。本次研究對76例腦卒中合并墜積性肺炎患者進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)影響腦卒中恢復(fù)期患者合并墜積性肺炎的危險(xiǎn)因素主要包括一般因素和疾病因素，一般因素如高齡、長期臥床是不可避免的，疾病因素是可以改善和治療的?；A(chǔ)疾病可進(jìn)行平穩(wěn)控制，如血壓、血糖等均可通過規(guī)范化治療降低其對機(jī)體的影響。

康復(fù)護(hù)理作為疾病治療的一個(gè)環(huán)節(jié)起著至關(guān)重要的作用。老年人的食管解剖結(jié)構(gòu)的改變，下食管括約肌松弛，生理屏障作用減弱，并且由于長期留置胃管使食管相對關(guān)閉不全，胃內(nèi)容物反流風(fēng)險(xiǎn)很高[5]，所以對于臥床患者，入院即進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)評估，發(fā)現(xiàn)隱性嗆咳及早留置胃管；對于鼻飼患者，尤其合并認(rèn)知障礙及長期臥床患者，每次鼻飼體位要求床頭搖高至少60°，保持30min，對于有排空障礙的人群，應(yīng)適當(dāng)延長搖床時(shí)間至1h，回抽無營養(yǎng)液后可放平床頭。每次營養(yǎng)液量控制在200ml左右，最多不能超過250ml，最大限度減少誤吸，從而降低墜積性肺炎的發(fā)生。

目前康復(fù)理念為及早康復(fù)，對于臥床合并肺炎患者強(qiáng)調(diào)及早通過物理因子治療、震動(dòng)排痰[6]和肺康復(fù)[7]等方法促進(jìn)痰液排出，控制肺部感染。目前康復(fù)常用的治療方法為雙肺紅光照射及肺功能綜合訓(xùn)練[8]，本研究發(fā)現(xiàn)無論是單獨(dú)采用一項(xiàng)治療還是同時(shí)應(yīng)用兩項(xiàng)治療， 使用抗生素的平均時(shí)間均較低，同時(shí)應(yīng)用兩項(xiàng)方法治療的平均時(shí)間更低，與之前的研究相符，建議可進(jìn)一步推廣。

綜上所述，墜積性肺炎是長期臥床者常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，高齡、臥床時(shí)間長、基礎(chǔ)疾病多是常見的危險(xiǎn)因素。腦卒中患者通常合并肢體癱瘓、吞咽功能障礙、認(rèn)知功能障礙，發(fā)生墜積性肺炎的可能更大，且多為老年患者，癥狀表現(xiàn)不明顯，不易識別。雙肺紅光照射及肺功能綜合訓(xùn)練能降低抗生素的平均使用時(shí)間，對改善腦卒中合并墜積性肺炎的患者具有積極作用。本研究為回顧性研究，存在一定局限性，在后續(xù)研究中應(yīng)進(jìn)行更深入的前瞻性研究，明確治療方案，降低病死率，改善患者生活質(zhì)量。