103例急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓護理體會

伍 燕 陳雪梅 何 岳

缺血性腦卒中是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧而壞死，并迅速出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征[1]。急性缺血性腦卒中最有效的治療方法是在發(fā)病時間窗4.5h內(nèi)對符合溶栓指征的患者盡早給予靜脈溶栓治療[2]。靜脈溶栓治療能恢復(fù)血流，挽救腦半暗帶組織，靜脈溶栓藥物常用阿替普酶(rt-PA)和尿激酶，其中阿替普酶是國際公認(rèn)的合理有效的溶栓藥物[3]。護理人員是缺血性腦卒中診療和救治過程中的重要成員[4]，靜脈溶栓護理質(zhì)量管理是患者早期救治的關(guān)鍵，直接關(guān)系到患者的治療效果和預(yù)后[5]。現(xiàn)將我科2021年1月至12月期間收治的103例行阿替普酶靜脈溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者護理體會報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 本組患者103例，發(fā)病均在4.5h內(nèi)，其中男性42例，女性61例，年齡20～96歲，平均年齡68歲；卒中危險因素高血壓57例，糖尿病24例，吸煙史35例，飲酒史35例。本組患者有20例已發(fā)生意識障礙，其余83例患者神志清楚；生活自理能力評估(BI指數(shù))中重度生活依賴40例；深靜脈血栓評估(VTE評分)高?；颊?2例；103例患者均有缺血性腦卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀，NIHSS評分評定重度卒中18例，中度卒中48例，輕度卒中37例；神經(jīng)功能恢復(fù)評估(mRS評分)重度殘疾42例，輕中度殘疾61例；均已排除顱內(nèi)出血、顱內(nèi)動脈瘤等靜脈溶栓禁忌證。患者或家屬均簽署靜脈溶栓知情同意書，靜脈溶栓藥物選擇阿替普酶，平均DNT時間(指急性缺血性腦卒中患者入院到使用靜脈溶栓藥治療的時間)為35min，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國際標(biāo)準(zhǔn)(DNT≤60分鐘)[6]。

本組103例患者于我院卒中中心靜脈溶栓室接受阿替普酶靜脈溶栓治療后送入神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護室繼續(xù)治療，遵醫(yī)囑予重癥監(jiān)護、特級護理，安置心電監(jiān)護及吸氧3L/min等，靜脈溶栓24h后復(fù)查CT未見顱內(nèi)出血及病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)到腦血管病區(qū)繼續(xù)救治。責(zé)任護士對103例靜脈溶栓患者嚴(yán)密進行病情觀察，其中有1例靜脈溶栓后牙齦有出血癥狀，予以棉球壓迫止血后好轉(zhuǎn)。最終本組103例患者經(jīng)積極救治后均順利出院。

1.2 護理方法

1.2.1 靜脈溶栓給藥前準(zhǔn)備：①我院為高級卒中中心、中國卒中中心培訓(xùn)基地，對于頭暈、上肢無力、言語異常的患者，立即進行卒中FAST評估，若存在任何一項異常時，立刻啟動院內(nèi)卒中綠色通道。②遵循患者進入醫(yī)院到溶栓給藥時間≤60min的原則，立即監(jiān)測患者生命體征(重點關(guān)注血壓)，觀察患者意識、瞳孔、肌力等，盡快完善抽血、CT、心電圖等輔助檢查，最大程度爭取治療時間。③遵醫(yī)囑測末梢血血糖，采集血常規(guī)、凝血功能、生化指標(biāo)、術(shù)前檢查血標(biāo)本并快速送檢。④評估患者是否有尿潴留情況，溶栓開始前及時安置尿管。⑤安置心電監(jiān)護儀監(jiān)測心電及血氧飽和度情況，予以吸氧3L/min；微量泵及搶救設(shè)備處于備用狀態(tài)。⑥單獨建立靜脈通路，快速完成用藥前準(zhǔn)備。⑦協(xié)助醫(yī)生簽訂靜脈溶栓知情同意書，并指導(dǎo)患者及家屬積極配合。

1.2.2 靜脈溶栓給藥時護理：①遵醫(yī)囑給予溶栓藥物：遵醫(yī)囑輸注阿替普酶，1min內(nèi)推注總量的10%，60min內(nèi)靜脈泵完剩余劑量。②溶栓期間嚴(yán)密觀察神經(jīng)功能變化：若患者意識、瞳孔、肌力、血壓等有惡化表現(xiàn)，立即報告醫(yī)生是否停止輸注溶栓藥物。

1.2.3 靜脈溶栓給藥后護理

1.2.3.1 生命體征監(jiān)測：①重點關(guān)注血壓變化，根據(jù)頻次進行監(jiān)測并記錄。靜脈溶栓開始至結(jié)束后2h，每15min監(jiān)測1次；靜脈溶栓結(jié)束后3～8h，每30min監(jiān)測1次；靜脈溶栓結(jié)束后9～24h，每60min監(jiān)測1次。②每4h體溫監(jiān)測并記錄，若有體溫升高遵醫(yī)囑予以物理降溫或藥物降溫，加強翻身拍背，并考慮是否存在感染，預(yù)防墜積性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.3.2 病情觀察：醫(yī)護人員要有隨時搶救患者的意識和準(zhǔn)備。①顱內(nèi)出血觀察及護理：患者突發(fā)劇烈頭痛、惡心、嘔吐等表現(xiàn)，遵醫(yī)囑立即完善CT檢查，結(jié)果示顱內(nèi)出血則囑患者絕對臥床休息，保持呼吸道通道，繼續(xù)嚴(yán)密觀察患者神經(jīng)功能癥狀。②其他部位出血觀察及護理：觀察出血部位及量，若牙齦出血，用生理鹽水棉球或腎上腺素棉球壓迫止血；若皮膚出現(xiàn)瘀點、瘀斑、穿刺處出現(xiàn)滲血、血腫，立即報告醫(yī)生對癥處理，并盡量減少不必要的侵入性操作。③再灌注損傷的觀察及護理：靜脈溶栓恢復(fù)血液供應(yīng)后導(dǎo)致嚴(yán)重的遲發(fā)性神經(jīng)元損傷，引起腦缺血再灌注損傷，應(yīng)加強對血壓的管理，遵醫(yī)囑靜脈輸注脫水劑，記錄24h出入量。④過敏反應(yīng)的觀察及護理：出現(xiàn)皮疹、呼吸困難、休克等藥物過敏癥狀時，遵醫(yī)囑予以藥物處理，吸氧，必要時給予氣管插管。⑤觀察潛在并發(fā)癥墜積性肺炎、深靜脈血栓的發(fā)生：抬高床頭30°，每2h翻身拍背，體位引流，必要時遵醫(yī)囑使用抗生素，預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生；在病情允許的情況下，鼓勵患者多飲水，飲水量≥2500ml/d,改善血液黏滯度；臥床時抬高下肢，進行下肢的主動和被動運動，促進下肢靜脈回流；盡量避免在下肢靜脈穿刺，預(yù)防深靜脈血栓形成。

1.2 護理質(zhì)量管理 質(zhì)量管理是指確定質(zhì)量方針、目標(biāo)和職責(zé)，并在質(zhì)量體系中通過諸如質(zhì)量策劃、質(zhì)量控制、質(zhì)量保證和質(zhì)量改進，使其實施全部管理職能的所有活動。護理質(zhì)量管理是指按照護理質(zhì)量形成的過程和規(guī)律，對構(gòu)成護理質(zhì)量的各要素進行計劃、組織、協(xié)調(diào)和控制，以保證護理服務(wù)達(dá)到規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和滿足服務(wù)對象需要的活動過程。

1.2.3.3 吞咽功能評估：用洼田飲水試驗進行吞咽障礙篩查，以盡早供給患者熱量、營養(yǎng)，預(yù)防誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生。患者清醒能配合者，一次性飲下30ml溫開水：若5s內(nèi)1次將水咽下，為1級，予以正常飲食；若分2次以上咽下又不嗆咳，為2級，則進一步吞咽評估或改變食物形狀；若能1次咽下但有嗆咳，為3級；若分2次以上咽下但有嗆咳，為4級；若頻繁嗆咳不能將水全部咽下，為5級。3～5級需進一步吞咽評估，溶栓后24h內(nèi)暫不留置胃管。

1.2.3.4 皮膚護理：安置氣墊床，懸掛翻身卡，協(xié)助患者每2h翻身拍背1次，勤換衣物，及時觀察皮膚情況，保持床單元清潔干燥，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

1.2.3.5 管道護理：24h內(nèi)盡量不安置胃管、尿管，溶栓前已安置尿管者每日晨晚間行尿道護理，并嚴(yán)密觀察小便顏色及尿道口黏膜，看是否提示有出血傾向。

1.2.3.6 安全護理：安置床檔，24h監(jiān)護，保持光線充足、地面無水漬無障礙物，物品易拿易放，躁動患者必要時使用約束帶保護。

1.2.3.7 康復(fù)護理：病情穩(wěn)定后盡早介入康復(fù)治療。早期腦超聲治療進行肢體被動活動、吞咽治療儀鍛煉吞咽功能、氣壓治療預(yù)防深靜脈血栓；后期在專業(yè)康復(fù)師的指導(dǎo)下進行主動鍛煉，運用輔助工具鍛煉肢體運動，采用言語功能訓(xùn)練和生物反饋治療進行言語障礙訓(xùn)練等。

1.2.3.8 心理護理：加強溝通，穩(wěn)定患者心情，促進不良情緒緩解，使患者機體早日康復(fù)。

1.2.4 健康宣教

1.2.4.2 參與醫(yī)生晨間查房，根據(jù)患者的疾病情況給予綜合評估和個性化指導(dǎo)，包括飲食、運動、營養(yǎng)、康復(fù)、心理等五大處方。

1.2.4.3 培訓(xùn)患者提高自我管理能力：①指導(dǎo)患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，特別是針對治療腦卒中危險因素的藥物，通俗易懂地講解其作用及副作用，不斷提高患者治療的依從性。②住院期間，指導(dǎo)和協(xié)助患者開展檢查、診療工作，并全面、及時了解患者的各項檢查結(jié)果，給予動態(tài)健康指導(dǎo)與分析。

1.2.4.4 腦心健康管理師規(guī)范卒中患者的二級預(yù)防：①宣傳教育形式多樣化：進行床旁個體化健康教育；患者及家屬面對面建群，定期在群聊里發(fā)布相關(guān)科普知識并答疑解惑；制定腦卒中健康教育的宣傳三折單，個體化發(fā)放，病區(qū)電視循環(huán)播放宣教內(nèi)容，如腦卒中與高血壓、腦卒中與房顫等；建立并維護醫(yī)院腦心健康管理師微信公眾號，定期推送卒中防治健康管理相關(guān)文章，不斷科普卒中相關(guān)知識。②定期舉辦卒中科普活動，堅持每周四舉行“健康大講堂”，圍繞世界卒中日的主題開展各種宣傳活動等，不斷提高患者及家屬對卒中識別的能力，提高健康意識。③腦心健康管理師與隨訪復(fù)診醫(yī)生共同出診，開展門診健康教育和咨詢，向復(fù)診患者提供個體化慢病管控及健康生活方式指導(dǎo)。

1.2.5 出院指導(dǎo)

1.2.5.1 合理飲食：增加高蛋白攝入，限制熱量攝入；避免飽餐，控制體重；防止便秘；戒煙限酒。

1.2.5.2 循序漸進、規(guī)律進行康復(fù)鍛煉，注意運動時間和強度。

1.2.5.3 遵醫(yī)囑服藥：長期堅持服用抗血小板藥物，注意觀察皮膚黏膜有無出血傾向；長期堅持服用降血脂藥物,穩(wěn)定動脈斑塊，預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)，如有異常及時來院就診。

1.2.5.4 定期卒中門診隨訪:出院1個月后卒中門診復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功；出院3個月后門診復(fù)查頸部血管彩超及TCD；出院6個月后行顱腦CT、MRI、CTA、MRA等檢查，必要時復(fù)查DSA。

2.結(jié)果

本研究對本組103例急性缺血性腦卒中患者使用阿替普酶溶栓并實施全面有效的護理，患者出院時20例意識障礙患者明顯好轉(zhuǎn)，其中8例淺昏迷轉(zhuǎn)為神清，12例昏睡轉(zhuǎn)為嗜睡；生活自理能力評估BI指數(shù)僅15例患者為中重度生活依賴；22例VTE評分高?；颊呔窗l(fā)生深靜脈血栓；神經(jīng)功能缺損癥狀NIHSS評分中重度卒中有11例，輕度卒中有19例，接近正常有73例；mRS評分為重度殘疾有26例，輕中度殘疾有77例；平均住院時間為9.4d，用藥依從性為100%，患者出院后繼續(xù)康復(fù)，有效降低了致殘率、致死率及復(fù)發(fā)率。

3.討論

腦卒中疾病負(fù)擔(dān)已嚴(yán)重影響人的身心健康和生命安全[7]，不斷提高腦卒中救治水平是目前重點關(guān)注的健康問題。早期識別、及時救治對缺血性腦卒中患者的預(yù)后至關(guān)重要，靜脈溶栓給藥時間應(yīng)≤60min，而且靜脈溶栓治療越早越好[8]，可減輕腦神經(jīng)細(xì)胞的損傷，病情恢復(fù)也更好。急性缺血性腦卒中患者早期使用阿替普酶治療已在美國、加拿大和歐盟獲得A級推薦[9]。本組103例急性缺血性腦卒中患者行急診卒中綠色通道，通過溶栓前護理人員嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、快速采血、建立單獨的靜脈通道等系列措施，與醫(yī)生通力配合及時使用阿替普酶靜脈溶栓，使血栓中纖維蛋白逐漸裂解，起到盡早恢復(fù)腦部血供、有效挽救患者腦細(xì)胞的積極作用。

本組患者在使用阿替普酶靜脈溶栓結(jié)束24h內(nèi)，護理人員重點關(guān)注患者血壓，觀察患者意識、瞳孔、肌力，以及是否有出血、再灌注損傷、過敏等臨床表現(xiàn)，落實靜脈溶栓護理質(zhì)量管理，及時發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的出血并發(fā)癥并進行積極有效處理[10]，同時預(yù)防其他潛在并發(fā)癥的發(fā)生，保證了患者的安全，有效促進患者病情的恢復(fù)，縮短患者的住院日。

本組患者在靜脈溶栓治療24h后，護理人員除了在皮膚、管道等方面精心護理，還在患者病情穩(wěn)定下盡早開展早期康復(fù)，有效提高了患者生活自理能力，未見壓瘡、尿路感染、墜積性肺炎、深靜脈血栓等護理安全問題。同時，腦心健康管理師予以個性化的健康宣教及隨訪，干預(yù)卒中危險因素并講解養(yǎng)成良好生活習(xí)慣的重要性，提高了患者用藥依從性。103例患者及家屬對急性缺血性腦卒中相關(guān)知識有較好地了解，患者情緒穩(wěn)定，未出現(xiàn)焦慮等心理情況，患者及家屬對護理過程和護理效果均感到滿意。溶栓后系列綜合治療、護理措施的落實使神經(jīng)功能缺損癥狀減輕，mRS評分為重度的患者人數(shù)明顯減少，患者生活自理能力最大限度恢復(fù)，有效降低了致殘率、致死率、復(fù)發(fā)率。

綜上所述，護理人員在靜脈溶栓治療中實施全過程的護理配合能有效提高急性缺血性腦卒中患者的存活率及生存質(zhì)量，有效減輕家庭及社會的負(fù)擔(dān)。