胎兒胸內(nèi)高回聲病變的超聲診斷與鑒別診斷

丁明旭

(臨沂市河?xùn)|區(qū)人民醫(yī)院，山東 臨沂 276034)

超聲檢查所見(jiàn)胎兒胸內(nèi)以高回聲為表現(xiàn)的病變種類較多，較為常見(jiàn)的有先天性肺囊性腺瘤樣畸形、隔離肺等，各種胸內(nèi)高回聲病變的嚴(yán)重程度及其預(yù)后各有不同。因此，產(chǎn)前明確診斷胎兒胸內(nèi)高回聲病變的性質(zhì)，有助于臨床對(duì)胎兒預(yù)后的評(píng)估，對(duì)于病情嚴(yán)重者可以盡早采取處理措施?，F(xiàn)對(duì)產(chǎn)前超聲診斷的23例胎兒胸內(nèi)高回聲病變進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)超聲診斷的要點(diǎn)及其鑒別診斷等。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集2008年6月—2019年6月在本院行產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒胸內(nèi)高回聲病變23例臨床資料，本組病例均經(jīng)磁共振或術(shù)后病理確診。孕婦年齡22-35歲，平均(26.8±3.7)歲；初產(chǎn)婦20例，經(jīng)產(chǎn)婦3例。

1.2儀器與方法 使用GE Voluson E8、Voluson 730 expert、Logiq 9、Philips iu 22型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.0-5.0 HMz，孕婦均取仰臥位，進(jìn)行常規(guī)全面觀察胎兒、胎盤、羊水及臍帶等，了解胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況，測(cè)量胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長(zhǎng)、羊水最大前后徑或羊水指數(shù)、臍動(dòng)脈血流S/D、RI、PI。胎兒胸部掃查，采用矢狀切面、橫切面、冠狀切面等，部分測(cè)量胸圍、心胸比等。對(duì)于胎兒胸內(nèi)高回聲病變，均留取超聲圖像及其相關(guān)資料。

2 結(jié)果

超聲表現(xiàn)：先天性肺囊性腺瘤樣畸形11例，位于右側(cè)7例、左側(cè)4例，均顯示為肺部高回聲團(tuán)塊，回聲均勻8例，內(nèi)部見(jiàn)較小的無(wú)回聲區(qū)3例(典型病例見(jiàn)圖1)。隔離肺8例，位于左肺基底部7例，位于右肺基底部1例；呈葉狀5例、三角形3例；呈團(tuán)塊高回聲，回聲均勻，邊界清晰；彩色多普勒超聲檢查，8例均顯示腫塊的系統(tǒng)動(dòng)脈源自胸主動(dòng)脈(見(jiàn)圖2)。支氣管閉鎖3例，位于右側(cè)2例、左側(cè)1例；均顯示患側(cè)肺明顯增大、回聲增強(qiáng)，閉鎖遠(yuǎn)端支氣管擴(kuò)張，內(nèi)為液性區(qū)；縱膈向健側(cè)移位(見(jiàn)圖3)。先天性高位氣道梗阻綜合癥1例，顯示喉、氣管回聲局部中斷，遠(yuǎn)端擴(kuò)張、內(nèi)為液性區(qū)；雙肺明顯增大，肺實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，膈肌下移，縱膈居中，心臟相對(duì)較小、略向前移位。

3 討論

超聲診斷胎兒胸內(nèi)高回聲病變要做到對(duì)胎兒胸部多切面掃查，一旦發(fā)現(xiàn)病變，全面了解病變的部位、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲情況以及血供來(lái)源等。在對(duì)其超聲圖像全面分析的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步明確病變的性質(zhì)。

各種胎兒胸內(nèi)高回聲病變，因其病理特征的不同，超聲所見(jiàn)也就各有特點(diǎn)。胎兒先天性肺囊性腺瘤樣畸形，也稱為先天性肺囊性腺瘤樣囊腫或先天性肺囊性腺瘤樣病變，發(fā)病率約占胎兒先天性肺部疾病的25%，其特征類似于錯(cuò)構(gòu)瘤，是一種良性的異常肺組織，主要表現(xiàn)為細(xì)支氣管過(guò)度生長(zhǎng)性的肺發(fā)育異常[1-2]，往往位于一個(gè)肺葉，95%累及肺的一葉或一段，約85%單側(cè)發(fā)病，且多為右側(cè)，病理上將其分為三型：①Ⅰ型，巨囊型，囊泡直徑>2.0 cm，約占50%，此型預(yù)后良好；②Ⅱ型，混合型，囊泡中等大小，且較均勻，直徑多在0.5-1.0 cm，占40%；③Ⅲ型，微囊型，由微小囊泡與肺組織融合而成，占10%；其超聲表現(xiàn)也是根據(jù)其類型的不同而各異，Ⅰ型常為多個(gè)較大囊腫，呈無(wú)回聲，周圍可見(jiàn)高回聲區(qū)，可累及一側(cè)肺葉的部分或全部；Ⅱ型與Ⅰ型類似，但囊泡略??；Ⅲ型，因?yàn)槟遗萏〕暡灰追直?，呈類似?shí)性病變的高回聲團(tuán)塊狀，病變較大者可導(dǎo)致心臟及縱隔受壓移位、胸腹腔積液或胎兒水腫等發(fā)生[3]。本組所報(bào)道的11例，均為Ⅲ型腺瘤樣畸形，超聲所見(jiàn)呈高回聲團(tuán)塊，僅有3例于高回聲區(qū)內(nèi)見(jiàn)到數(shù)個(gè)小的無(wú)回聲區(qū)。

胎兒隔離肺，又稱肺隔離癥，是肺組織的胚胎團(tuán)塊，被認(rèn)為是肺實(shí)質(zhì)中的“島嶼”，隔離肺的腫塊與支氣管之間沒(méi)有明確交通，系統(tǒng)動(dòng)脈供血是其特點(diǎn)[4]。隔離肺比較罕見(jiàn)，占先天性肺畸形的0.15%-6.45%，男女比例約為4∶1[5-6]。它分為葉外型和葉內(nèi)型兩種類型，葉外型隔離肺90%發(fā)生在左側(cè)胸腔內(nèi)，常見(jiàn)部位是下肺葉與膈肌之間，也有個(gè)別病例發(fā)生于胸廓上部和胸廓中部等部位；葉內(nèi)型隔離肺98%發(fā)生在下肺葉，60%在左側(cè)，雙側(cè)者少見(jiàn)。葉外型隔離肺團(tuán)塊大部分位于胸膜包裹之外，約10%-15%位于膈內(nèi)或膈下[6]，動(dòng)脈供給主要是體循環(huán)，多為胸或腹主動(dòng)脈分支，極少數(shù)血供來(lái)源于脾、胃、鎖骨下動(dòng)脈及肋間動(dòng)脈。隔離肺超聲所見(jiàn)主要表現(xiàn)在以下方面：①發(fā)生部位，隔離肺多見(jiàn)于左側(cè)肺基底部；②病變形態(tài)，隔離肺高回聲團(tuán)塊呈葉狀或三角形，邊界清晰；③系統(tǒng)動(dòng)脈供血，彩色多普勒超聲檢查，可見(jiàn)隔離肺團(tuán)塊的血供來(lái)源于體循環(huán)[7]。隔離肺的發(fā)生部位、病變形態(tài)以及系統(tǒng)動(dòng)脈供血這幾個(gè)特點(diǎn)是與先天性肺囊性腺瘤樣畸形鑒別的要點(diǎn)，特別是團(tuán)塊內(nèi)血供來(lái)源于體循環(huán)，是明確診斷隔離肺的特征。它與支氣管閉鎖、高位氣道梗阻綜合癥鑒別的關(guān)鍵，在于隔離肺高回聲內(nèi)沒(méi)有充液的支氣管結(jié)構(gòu)，此外，隔離肺往往為局限性的高回聲團(tuán)塊，一般很少涉及一側(cè)或兩側(cè)肺。

胎兒支氣管閉鎖，發(fā)生機(jī)制為：①孕5-6周時(shí)，一團(tuán)異常增值的細(xì)胞阻斷了支氣管芽的分化和繼續(xù)分支所致；②在孕16周時(shí)，當(dāng)所有的支氣管完全發(fā)育時(shí)，相關(guān)組織的缺血和炎癥所致的瘢痕導(dǎo)致繼發(fā)性支氣管閉鎖，分為主支氣管閉鎖、葉支氣管閉鎖、段支氣管閉鎖三種類型；又分為中央型和外周型，中央型包括主支氣管閉鎖、葉支氣管閉鎖，好發(fā)于右肺；外周型段支氣管閉鎖和亞段支氣管閉鎖，好發(fā)于右上葉和左上葉。支氣管閉鎖罕見(jiàn)，特別是主支氣管和段支氣管閉鎖。本組1例系主支氣管閉鎖，超聲表現(xiàn)比較典型，但是段支氣管閉鎖診斷困難，因它與肺囊腺瘤、隔離肺等病理生理基礎(chǔ)相同。支氣管閉鎖超聲特征為：①閉鎖遠(yuǎn)端支氣管擴(kuò)張，呈無(wú)回聲“氣道充液像”；②受支氣管閉鎖影響區(qū)域的肺明顯增大、呈高回聲表現(xiàn)；③高回聲的肺內(nèi)血液供應(yīng)為肺動(dòng)脈。一側(cè)主支氣管閉鎖，超聲所見(jiàn)與先天性高位氣道梗阻綜合癥表現(xiàn)一致，不同點(diǎn)是后者病變涉及雙側(cè)肺部。一側(cè)主支氣管閉鎖由于有高回聲區(qū)內(nèi)有“氣道充液像”，與先天性肺囊性腺瘤樣畸形、隔離肺容易鑒別[8]。

先天性高位氣道梗阻綜合癥是喉或(和)氣管梗阻的一種罕見(jiàn)畸形，通常是致死性的[9]。高位氣道梗阻致使支氣管分泌物滯留，并且由分泌物滯留繼發(fā)肺膨脹。由于氣道閉鎖，引起肺內(nèi)、外一系列的繼發(fā)改變，包括閉鎖水平以下的氣道擴(kuò)張，使肺臟過(guò)度膨脹并壓迫推移縱膈、膈肌等。該病的超聲表現(xiàn)非常典型，它主要表現(xiàn)為：①雙肺對(duì)稱性顯著增大，肺實(shí)質(zhì)呈高回聲；②喉、氣管回聲局限性中斷，遠(yuǎn)端可見(jiàn)擴(kuò)張、內(nèi)充滿液體，呈無(wú)回聲區(qū)，呈“氣道充液像”；③縱膈、心臟居中，與腫大的肺臟相比，心臟相對(duì)較小。在診斷該病時(shí)，重點(diǎn)是抓住“氣道充液像”以及雙肺體積膨脹性增大的表現(xiàn)。這與肺囊腺瘤、隔離肺等局限性高回聲病變?nèi)菀阻b別。

總之，產(chǎn)前超聲檢查對(duì)于胎兒胸內(nèi)高回聲病變的檢出率較高，各種高回聲病變的定性診斷也不困難。產(chǎn)前超聲檢查對(duì)于胎兒胸內(nèi)高回聲病變要注重超聲掃查的手法，做到檢查全面細(xì)致，要善于尋找胎兒胸內(nèi)異常回聲，要認(rèn)識(shí)到各種高回聲病變的圖像特征，通過(guò)分析、鑒別、總結(jié)等可獲得滿意的診斷效果。