隧道技術(shù)PICC置入在外周血管通路困難患者中的應(yīng)用與探討

劉敬芹，王洛珍，馬志寧，潘國芬

(臨沂市腫瘤醫(yī)院，山東 臨沂 276000)

腫瘤患者因長期輸入化療藥物需要建立合適的靜脈通路，但有1.5%的患者因各種原因無法使用上肢建立靜脈通路，導(dǎo)致經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)困難。雖然應(yīng)用頸內(nèi)靜脈置入PICC導(dǎo)管可解決這一難題，但頸部活動度大、易出汗，不僅易發(fā)生導(dǎo)管脫出及感染，且存在固定平臺影響患者活動及美觀的局限性。本研究采用隧道技術(shù)經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入PICC，并固定于鎖骨下2-5 cm的胸前體表，可很好地解決上述問題。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集2019年2月—2021年8月本院收治的60例乳腺癌患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：均乳腺癌根治術(shù)；術(shù)后行周期性化療；具有PICC置管適應(yīng)證；經(jīng)上肢行PICC困難，需經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入；預(yù)計(jì)生存期6個月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：頸內(nèi)靜脈及上腔靜脈高度狹窄或閉塞者；伴心臟病者；臨床資料不完整者。根據(jù)PICC置管方式的不同將納入患者分為兩組，各30例。對照組：年齡平均(62.17±12.45)歲；位置：雙側(cè)12例，單側(cè)18例；腫瘤：初次8例，復(fù)發(fā)22例；觀察組：年齡平均(61.84±11.46)歲；位置：雙側(cè)11例，單側(cè)19例；腫瘤：初次9例，復(fù)發(fā)21例。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2方法 兩組導(dǎo)管均使用BARD 4F三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，導(dǎo)管套件及附件為賽丁格組件。 觀察組操作流程： ①操作前準(zhǔn)備。告知患者接受PICC置管的目的、配合方法及可能發(fā)生的并發(fā)癥。②置管前。超聲檢查頸內(nèi)靜脈血管情況并做好標(biāo)記，將監(jiān)護(hù)儀心電導(dǎo)聯(lián)連接，明確分辨患者正常竇性心律P波；預(yù)設(shè)并標(biāo)記鎖骨下2-5 cm胸前體表隧道穿刺點(diǎn)。③隧道穿刺。穿刺點(diǎn)局部麻醉，在超聲引導(dǎo)下針頭斜面朝上，與頸內(nèi)靜脈呈30-45°進(jìn)針，穿刺成功后放入導(dǎo)絲，置入導(dǎo)管鞘，將PICC導(dǎo)管置入接近預(yù)期長度時(shí)，將無菌心電圖導(dǎo)聯(lián)夾夾于PICC導(dǎo)絲之上，勻速滴注生理鹽水，觀察P波振幅變化；當(dāng)P波振幅開始增高、達(dá)到最高、變?yōu)椤半p向”時(shí)，繼續(xù)送管至出現(xiàn)負(fù)向P波后緩慢回撤導(dǎo)管1-2 cm，并觀察P波振幅變化，當(dāng)顯示P波振幅為QRS波振幅高度的50%-80%時(shí)，記錄置入長度，并打印保留正常波形、出現(xiàn)負(fù)向波、及回撤導(dǎo)管后顯示的心電圖。④隧道技術(shù)。在預(yù)設(shè)隧道穿刺點(diǎn)局部麻醉后進(jìn)行穿刺，穿刺針經(jīng)胸前皮下組織自頸部穿刺點(diǎn)穿出；后置入導(dǎo)絲、導(dǎo)管鞘，撤出導(dǎo)絲后將PICC導(dǎo)管放入導(dǎo)管鞘內(nèi)，借助導(dǎo)管鞘將PICC導(dǎo)管經(jīng)胸前皮下組織自鎖骨下胸前2-5 cm拉出。⑤隧道建立后。頸部穿刺點(diǎn)使用藻酸鹽敷貼覆蓋，隧道穿刺點(diǎn)與常規(guī)PICC穿刺點(diǎn)維護(hù)相同；術(shù)后24 h內(nèi)頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)、胸前隧道穿刺點(diǎn)換藥，觀察滲血情況及有無感染；穿刺后3 d頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)再次換藥，查看穿刺點(diǎn)愈合情況，達(dá)到Ⅰ級愈合后無需進(jìn)行其他維護(hù)處理。⑥維護(hù)要求。隧道技術(shù)建立后按照導(dǎo)管維護(hù)要求進(jìn)行PICC維護(hù)；加強(qiáng)對患者及家屬帶管期間的健康宣教，正確使用及保養(yǎng)導(dǎo)管并告知如發(fā)生意外脫管的應(yīng)急處理措施。

對照組操作流程：①操作前準(zhǔn)備同觀察組；②置管前超聲檢查血管同觀察組，不需預(yù)設(shè)鎖骨下穿刺點(diǎn)；③置管中：同觀察組；④-⑤不需要操作；⑥維護(hù)要求：按照PICC導(dǎo)管規(guī)范進(jìn)行，因頸部活動度大，易出汗等因素，需要依據(jù)PICC導(dǎo)管貼膜情況適當(dāng)增加維護(hù)次數(shù)。兩組PICC導(dǎo)管固定后效果對比見圖1-2。

1.3指標(biāo)評定 兩組均在使用PICC導(dǎo)管完成治療周期后評定臨床效果。并發(fā)癥發(fā)生率：包括感染、血栓、脫管等情況，判斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2016版美國《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》?；颊邼M意度從自理能力、舒適度、美觀三方面比較，自理能力：采用劉春麗等[1]編制的癌癥患者PICC自我管理量表評定，該量表包括帶管日常生活、帶管運(yùn)動、日常導(dǎo)管觀察、導(dǎo)管維護(hù)依從性、信息獲取、導(dǎo)管異常情況處理、導(dǎo)管管理信心等7個維度，分值35-175分，分?jǐn)?shù)越高表示自理能力越強(qiáng)；舒適度：參照張曉菊等[2]的PICC置管手臂舒適度自評量表評定，包括活動時(shí)的不適感、是否有牽拉、皮膚緊繃感、皮膚是否易出汗等4個維度，分值40-160分，分值越高表示患者舒適度越高；美觀：參照高偉等[3]連接輸液后美觀整潔及病房管理量表評定，包括是否影響著裝、能否全覆蓋、病人能否暴露穿刺部位、著裝后穿著是否平整等4個維度，分值40-160分，分值越高表示患者對美觀滿意度越高。

2 結(jié)果

2.1兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較 觀察組：血栓1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%；對照組：30例患者中，發(fā)生感染3例，脫管2例，血栓1例，并發(fā)癥發(fā)生率為20%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.04，P=0.044)。

2.2兩組維護(hù)周期及患者滿意度的比較 觀察組維護(hù)時(shí)間大于對照組，自理能力、舒適度、美觀三方面得分均高于對照組。見表1。

表1 兩組維護(hù)時(shí)間及滿意度比較

3 討論

3.1技術(shù)特點(diǎn)及要求 PICC導(dǎo)管建立靜脈通路在長期輸液或進(jìn)行化療周期治療的患者中已得到廣泛應(yīng)用，但部分患者因各種原因無法使用上肢建立靜脈通路，有研究報(bào)道此類患者可采用頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置入PICC導(dǎo)管。但該法也存在一定局限性。本研究采用隧道技術(shù)經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入PICC導(dǎo)管并固定于鎖骨下2-5 cm胸前體表處，有效解決了傳統(tǒng)頸內(nèi)靜脈PICC導(dǎo)管固定平臺的局限性。結(jié)果顯示：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，維護(hù)時(shí)間大于對照組，自理能力、舒適度、美觀三方面得分均高于對照組。這說明隧道技術(shù)經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入PICC導(dǎo)管，可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率，保障患者治療順利進(jìn)行。根據(jù)對PICC導(dǎo)管維護(hù)的規(guī)范要求，即出現(xiàn)貼膜卷邊或固定不牢情況及時(shí)進(jìn)行PICC導(dǎo)管維護(hù)，無穿刺點(diǎn)紅腫、滲血、固定不牢、皮膚破潰等情況時(shí)，每7 d進(jìn)行PICC導(dǎo)管維護(hù)一次。滿意度方面，相比PICC導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈傳統(tǒng)固定，因胸前部皮膚平坦，不因?qū)Ч芄潭坷つw而影響頸部活動，觀察組患者自理能力更強(qiáng)、舒適度更佳、美觀方面更好。由于本技術(shù)需將PICC導(dǎo)管自頸部穿刺點(diǎn)經(jīng)胸前皮下組織穿行到鎖骨下2-5 cm處體表位置，要求操作者具備以下能力：①具有豐富的置管經(jīng)驗(yàn)；②具有使用超聲引導(dǎo)改良賽定格PICC置管技術(shù)，并掌握心電圖引導(dǎo)PICC導(dǎo)管尖端腔內(nèi)定位技術(shù)；③須有精密設(shè)計(jì)及動手操作的能力，因鎖骨下穿刺點(diǎn)距頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)即通過皮下組織隧道距離在5-7 cm左右，過長則導(dǎo)管鞘不易到達(dá)且增加患者痛苦，過短達(dá)不到局部固定要求。為降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，要求專業(yè)的靜療團(tuán)隊(duì)密切協(xié)作，最大化的無菌屏障，術(shù)后穿刺點(diǎn)觀察及PICC帶管期間健康教育要到位。隧道技術(shù)建立后重點(diǎn)預(yù)防頸部穿刺點(diǎn)感染。在術(shù)后24 h及時(shí)換藥并觀察切口情況，一般術(shù)后3 d穿刺點(diǎn)達(dá)到Ⅰ級愈合。

3.2存在的風(fēng)險(xiǎn) 因頸內(nèi)靜脈解剖位置特點(diǎn)，此操作存在的風(fēng)險(xiǎn)性及可能存在的并發(fā)癥：①壓迫頸動脈感受器。因其頸內(nèi)動靜脈伴行頸動脈竇有豐富的感覺神經(jīng)末梢，刺激頸動脈竇產(chǎn)生心率減慢和血壓下降。操作時(shí)避免反復(fù)用力壓迫頸內(nèi)靜脈，動作輕柔；操作前后進(jìn)行心電監(jiān)測，觀察患者心率及血壓變化。②誤入頸動脈。本技術(shù)采用超聲引導(dǎo)下置管，可以明確分辨頸內(nèi)動、靜脈，將誤傷頸動脈的可能降至最低。③空氣栓塞。穿刺成功后操作者用手指堵住穿刺針，送管前囑患者屏氣，防止空氣進(jìn)入形成氣栓[4-5]。④發(fā)生感染的危險(xiǎn)。使用隧道技術(shù)經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入PICC導(dǎo)管存在兩處穿刺點(diǎn)，要求穿刺者嚴(yán)格無菌操作，建立最大化無菌屏障；采用無菌心電導(dǎo)聯(lián)線，超聲探頭使用無菌保護(hù)套；穿刺時(shí)先使用微穿刺針確定穿刺成功后再行送導(dǎo)絲及導(dǎo)管鞘，并于置管后進(jìn)行PICC?？谱o(hù)理，30例患者無穿刺點(diǎn)感染發(fā)生。⑤導(dǎo)管打折。由于隧道技術(shù)經(jīng)經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入PICC導(dǎo)管，存在皮下隧道部分，有發(fā)生導(dǎo)管打折、導(dǎo)管夾閉綜合征的風(fēng)險(xiǎn)[6]，建立皮下隧道時(shí)需先設(shè)計(jì)鎖骨下隧道穿刺點(diǎn)位置、形成夾角大小、皮下移行距離；將導(dǎo)管打折、夾閉綜合征風(fēng)險(xiǎn)控制至最小。同時(shí)導(dǎo)管在體內(nèi)移行過程中利用鎖骨處的解剖學(xué)特點(diǎn)，減少導(dǎo)管成角的角度，降低脫管的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3存在不足 較傳統(tǒng)頸內(nèi)靜脈PICC置管固定，隧道技術(shù)經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入PICC導(dǎo)管應(yīng)用于各種原因所致無法使用上肢外周靜脈建立血管通路的腫瘤患者，具有并發(fā)癥發(fā)生率低、維護(hù)周期長、患者滿意度高的優(yōu)勢。當(dāng)然，本技術(shù)也存在一定的不足：皮下隧道建立后使導(dǎo)管調(diào)整難度加大；置管過程中，腔內(nèi)心電定位技術(shù)準(zhǔn)確性要求高，少數(shù)心臟病患者未納入本研究；由于樣本量小，并發(fā)癥發(fā)生的影響因素未進(jìn)行分析對比。需累積病例行進(jìn)一步分析研究。