手指側方血管鏈皮瓣逆行轉移修復指端軟組織缺損的效果觀察

薛存銀，趙華建，伏傳升，賈照強，陳 陽

(臨沂市人民醫(yī)院，山東 臨沂 276000)

手指末節(jié)外傷后皮膚合并甲床缺損骨質外露臨床很常見，其修復方法很多，但各有優(yōu)缺點，效果難以令人滿意，理想的方法是在缺損區(qū)附近找到一個皮膚色澤、質地相近的皮瓣轉移覆蓋創(chuàng)面，而且皮瓣不需要二期整形。2017年8月—2019年2月筆者用指固有動脈皮支血管鏈皮瓣逆行轉移修復手指皮膚或合并甲床缺損，效果滿意。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者10例，其中男6例，女4例；年齡19-53歲，中位年齡36歲；損傷部位：示指端缺損6例，中指4例，環(huán)指2例，小指1例，其中1例為示、中、環(huán)、小指同時缺損；甲床缺損4例，均伴有骨質外露，合并骨折者同時行骨折復位克氏針內固定；創(chuàng)面缺損大?。?.6 cm×1 cm—1.2 cm×1.5 cm；皮瓣面積：0.7 cm×1.2 cm—1.3 cm×1.8 cm；術前患指兩側指動脈搏動良好。納入標準：手指末節(jié)皮膚或合并甲床缺損；骨骼肌腱外露，無法用植皮修復，且患者不接受行足趾甲瓣游離移植手術或為了保留手指的長度無法短縮縫合修復者。

1.2方法 以患指指固有動脈在手指側方發(fā)出的皮支之間相互吻合，形成鏈式血管為血供基礎的指側方逆行島狀皮瓣進行修復[1]；在患指近節(jié)設計指側方血管鏈皮瓣，蒂部旋轉點在患指中節(jié)側方中部。依次切開皮瓣的近端及背側，結扎皮下淺靜脈，切斷并用9-0顯微縫合線標記指固有神經向皮瓣發(fā)出的分支以待用；自皮瓣近端及背側沿腱周膜表面向掌側解剖，找到指固有動脈、神經，沿指固有動脈表面向遠端解剖游離皮瓣至皮瓣遠側緣，于近節(jié)和中節(jié)均可遇到由指固有動脈向皮瓣及皮瓣筋膜蒂發(fā)出的皮支血管，行9-0顯微縫合線于指動脈皮支血管起始處切斷結扎，將指固有動脈、神經主干保留于原位。在皮瓣遠側端及指端創(chuàng)面之間沿皮瓣筋膜蒂的設計軸線“Z”形切開皮膚至真皮下，保留真皮下筋膜組織，沿真皮下向背側與掌側掀起皮膚，并將真皮皮膚向兩側牽開，顯露患指側方寬約8-10 mm筋膜，在軸線兩側3-4 mm 處縱向切開筋膜，切口近端至皮瓣遠側緣，遠端至皮瓣蒂部旋轉軸點處，向遠端解剖游離皮瓣及皮瓣的筋膜蒂，形成以患指指動脈皮支血管之間的鏈式吻合為血供基礎的手指側方筋膜蒂皮瓣，逆行轉移至手指遠端組織缺損處修復創(chuàng)面；皮瓣所攜帶的指固有神經分支與手指創(chuàng)面處的指固有神經分支或神經殘端吻合，使皮瓣恢復良好的感覺，皮瓣周緣及指側方切口行5-0無損傷線無張力縫合；皮瓣供區(qū)于前臂內側近端隱蔽處取全厚皮植皮并打包。術后按顯微外科常規(guī)給予抗凝血、擴血管及抗炎治療，皮瓣處給予烤燈持續(xù)照射保溫。術后2周拆線并囑患者開始手指功能鍛煉。

2 結果

術后皮瓣全部成活。9例(12指)隨訪3-18個月，皮瓣無明顯臃腫，色澤良好，外形滿意。典型病例：患者男，23歲，右手中指、環(huán)指末節(jié)機器擠傷，中指見1.5 cm×0.7 cm甲床缺損，末節(jié)骨質外露(見圖1)，急診在臂叢神經阻滯麻醉下進行右手中指清創(chuàng)，指側方血管鏈皮瓣逆行轉移修復指背側創(chuàng)面，術中不攜帶指動脈指神經主干(見圖2)，皮瓣覆蓋指端創(chuàng)面，血運良好(見圖3)，術后6月復查，皮瓣成活良好外形佳(見圖4)。

3 討論

3.1手指受傷特點及術式選擇 隨著顯微外科的發(fā)展，手指端組織缺損的修復不再是一個難題，如何更好地恢復手指端的外形和功能成為研究的主要課題。指動脈皮瓣因其皮膚質地好，手術簡便安全，成為修復手指創(chuàng)面最常用的皮瓣之一。指動脈皮瓣術后導致手指一側的感覺減退和損傷一條指固有動脈，影響手指的感覺及功能恢復[2]。許多學者采用指背筋膜皮瓣修復指端創(chuàng)面，優(yōu)點是不攜帶手指固有動脈，缺點是其供區(qū)位于暴露區(qū)且植皮不易成活[3]。手指側方皮支血管鏈皮瓣是一以指側方固有動脈皮支間血管鏈式吻合為供血基礎的皮瓣，此皮瓣所攜帶的指固有神經皮支可以與傷指固有神經殘端吻合，使皮瓣恢復良好的感覺，既保留了指動脈皮瓣的優(yōu)點，又不犧牲指固有動脈、神經，相對其他外科皮瓣而言有更大的臨床應用前景，缺點是伴有甲床缺損的病例只能修復指端創(chuàng)面保留手指的長度，不能長出指甲。

3.2手術注意事項 術前詢問患指有無外傷史，術中皮支血管變異性大，皮瓣不易切取過大；皮支血管較細小，盡量在顯微鏡下操作為好；血管蒂寬度要完整包含皮支血管鏈走行，血管蒂處皮膚不宜縫合過緊。

總之，手指側方血管鏈皮瓣逆行轉移修復指端軟組織缺損相對安全，一般不需要二期整形，具有廣闊的臨床應用前景。