全覆膜金屬支架在內(nèi)鏡全層切除食管及賁門近食管段巨大黏膜下腫瘤中的臨床應(yīng)用

姜 琦，陳巍峰,2，周 影，林生力，周平紅,

1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院內(nèi)鏡中心，廈門 361015 2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心，上海 200032

食管及賁門黏膜下腫瘤（submucosal tumor，SMT）是指發(fā)生于食管及賁門黏膜層以下各層（主要包括黏膜肌層、黏膜下層、固有肌層、漿膜層）隆起性病變。內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)（submucosal tunneling endoscopic resection，STER）自報(bào)道［1］以來廣泛應(yīng)用于食管及賁門SMT切除，并取得了肯定的療效。但在臨床應(yīng)用中，部分患者出現(xiàn)因瘤體過于巨大、病變位于固有肌層深層甚至腔外、隧道內(nèi)操作空間狹小，故極易出現(xiàn)隧道表面黏膜破損，或腫瘤發(fā)生部位無法建立隧道、黏膜下纖維化明顯隧道建立失敗等情況。遂行內(nèi)鏡下全層切除術(shù)（endoscopic full-thickness resection，EFTR），術(shù)中瘤體剝離后即出現(xiàn)食管或賁門巨大全層破損，常規(guī)內(nèi)鏡下縫合無法完全封閉創(chuàng)面，故在此類型患者中應(yīng)用全覆膜支架覆蓋以達(dá)到完全修補(bǔ)及封閉創(chuàng)面的效果。本文回顧性分析本中心自2017年7月至2021年7月的20例EFTR切除食管及賁門近食管段巨大SMT術(shù)后放置全覆膜可回收金屬支架患者，分析此類患者疾病臨床特征、手術(shù)方式，評(píng)估術(shù)后留置全覆膜金屬支架安全性及療效，以期為今后此類患者治療提供 參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入20例自2017年7月至2021年7月于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院就診，并經(jīng)胃鏡檢查及CT或超聲內(nèi)鏡（EUS）診斷為來源于食管或賁門近食管段固有肌層SMT，且腫瘤最長直 徑≥3.5 cm的患者，經(jīng)術(shù)前評(píng)估無凝血功能障礙、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病等手術(shù)禁忌證。詳細(xì)告知手術(shù)可能出現(xiàn)并發(fā)癥，并簽署手術(shù)知情同意書。使用EFTR手術(shù)治療SMT，手術(shù)創(chuàng)面無法使用其他內(nèi)鏡方法處理，需額外使用全覆膜金屬支架置于創(chuàng)面。對(duì)所有患者的一般資料、手術(shù)并發(fā)癥、住院時(shí)間、近期隨訪結(jié)果、疾病轉(zhuǎn)歸進(jìn)行回顧性分析。

1.2 手術(shù)器械 上消化道內(nèi)鏡（奧林巴斯公司）、高頻電切裝置、氬離子凝固器、以及相關(guān)的透明帽、注射針、IT刀［埃爾頓公司，AF-2417DZ（E7）］、海博刀（I刀或T刀，德國愛爾博公司）、鉤刀（奧林巴斯公司）、熱活鉗、CO2氣泵、全覆膜可回收金屬支架（南京微創(chuàng)公司，覆硅膠膜食道支架系統(tǒng)參數(shù)：長度80 mm/100 mm、直徑 18 mm、絲徑0.2 mm，依據(jù)創(chuàng)面長度選擇支架規(guī)格）等。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前充分麻醉評(píng)估，于全身麻醉及氣管插管下完成手術(shù)治療。手術(shù)方法見圖1。術(shù)前經(jīng)CT或EUS定位明確病變部位。在內(nèi)鏡前端置透明帽，將1 mL靛胭脂及0.9%生理鹽水 100 mL混合配置為黏膜下注射液，于病變隆起部位周圍行多點(diǎn)注射，直至黏膜明顯抬舉。以海博刀或鉤刀、IT刀逐步剝離，可見腫塊來源，并予完整、大塊切除病灶后可見一巨大創(chuàng)面，予熱活檢鉗燒灼處理創(chuàng)面。此后進(jìn)行全覆膜支架的放置，在內(nèi)鏡直視下，將導(dǎo)絲順活檢孔道插入，確認(rèn)導(dǎo)絲經(jīng)過創(chuàng)面進(jìn)入胃腔后留置導(dǎo)絲。測(cè)量創(chuàng)面最長徑后選擇長度及直徑合適的支架。將支架裝入置入器后由導(dǎo)絲引導(dǎo)至食管中的創(chuàng)面處，胃鏡直視下將支架逐漸打開，直至完全覆蓋創(chuàng)面，拔出輸送裝置及導(dǎo)絲，再次胃鏡直視觀察調(diào)整支架位置，牽拉線于耳旁固定。術(shù)后留置胃管減壓。

圖1 內(nèi)鏡下全層切除（EFTR）食管巨大SMT手術(shù)及放置全覆膜金屬支架過程A：內(nèi)鏡可見一食管至賁門巨大SMT，占管腔2/3圈；B： EUS可見腫瘤呈中低回聲，來源于固有肌層；C：胸部CT所示腫瘤；D：切開暴露瘤體表面；E：逐步剝離可見腫瘤來源于固有肌層深層；F：腫瘤完整剝離后，可見巨大全層創(chuàng)面；G：完整切除標(biāo)本；H、I：內(nèi)鏡直視下置入全覆膜可回收金屬支架及術(shù)后CT可見支架在位。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后予禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、抑酸、黏膜保護(hù)劑治療，應(yīng)用二代頭孢菌素預(yù)防性抗感染治療，觀察患者體溫，有無胸痛、氣促等不適，術(shù)后1～2 d復(fù)查胸腹部CT。如無不適，術(shù)后2～3 d予以拔出胃腸減壓管，流質(zhì)飲食。出院后給予流質(zhì)飲食1周，半流質(zhì)飲食1周；2～3周后返院復(fù)查胃鏡并拔出支架（圖2）。

圖2 術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)及拔除支架A：2～3周復(fù)查胃鏡可見支架在位； B：支架取出后可見創(chuàng)面修復(fù)良好；C：完整取出支架。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 20例患者中男性11例，女性9例，年齡29～58歲，平均年齡45歲。10例患者為無癥狀，于體檢發(fā)現(xiàn)；10例患者出現(xiàn)不同的臨床癥狀，如進(jìn)食哽噎感、反酸、上腹痛等。SMT位于食管12例，賁門近食管段占8例。SMT經(jīng)術(shù)前CT或EUS檢查發(fā)現(xiàn)，均來源于固有肌層。

2.2 手術(shù)情況 20例患者內(nèi)鏡下治療均順利完成，成功切除所有SMT，整體切除率為55%（11/20）。8例患者經(jīng)術(shù)前評(píng)估討論行EFTR術(shù)并順利完成；11例患者原定行STER術(shù)，但術(shù)中于隧道內(nèi)剝離瘤體時(shí)，因瘤體體積較大且不規(guī)則，隧道內(nèi)操作空間狹小，黏膜損傷較重，遂轉(zhuǎn)為EFTR術(shù)。19例患者術(shù)后即時(shí)放置全覆膜可回收支架。1例患者術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)胸痛，CT提示胸腔、縱隔積氣積液，經(jīng)胃鏡評(píng)估創(chuàng)面愈合不佳，遂于術(shù)后第4天放置全覆膜可回收支架。切除腫瘤病變最大直徑為3.5～20 cm，平均8.77 cm。手術(shù)時(shí)間65～ 360 min，平均150 min。術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)，17例為平滑肌瘤，1例位于賁門固有肌層腫瘤為間質(zhì)瘤，2例為食管固有肌層間質(zhì)瘤。

2.3 并發(fā)癥 20例患者術(shù)中均有不同程度的少量（5～30 mL）出血，均通過熱活檢鉗燒灼處理止血成功，術(shù)中及術(shù)后無需輸血處理，所有患者均未出現(xiàn)術(shù)后遲發(fā)性出血情況。10例患者出現(xiàn)不同程度發(fā)熱，體溫峰值為37.8℃～38.8℃，其中6例患者僅出現(xiàn)發(fā)熱，無合并其他并發(fā)癥，體溫自行將至正常，考慮為術(shù)后吸收熱。1例患者經(jīng)胸部CT確診合并肺膿腫，經(jīng)介入超聲引導(dǎo)胸腔穿刺置管，每日引流及灌洗（灌洗液為50 mL碳酸氫鈉液＋ 100 mg甲硝唑＋100 mL生理鹽水）后復(fù)查，胸部CT示肺膿腫基本吸收。1例患者經(jīng)胃鏡及胸部CT確診合并食管胸腔瘺、雙側(cè)胸腔積液，同樣經(jīng)胸腔穿刺置管行每日引流及灌洗，復(fù)查CT雙側(cè)胸腔積液基本吸收，胃鏡可見瘺口愈合。1例患者術(shù)后出現(xiàn)中等量胸腔積液，經(jīng)胸腔閉式引流3 d后消退。6例患者術(shù)后復(fù)查CT均出現(xiàn)少量胸腔積液伴肺不張，未經(jīng)特殊治療均自行消退。5例患者支架置入2周后出現(xiàn)支架移位，脫落至胃腔，均經(jīng)胃鏡取出，且胃鏡下觀察食管創(chuàng)面修復(fù)良好。

表1 EFTR聯(lián)合食管全覆膜支架置入治療食管及賁門巨大SMT患者的臨床特點(diǎn)、手術(shù)情況、并發(fā)癥等N＝20

2.4 住院時(shí)間及隨訪 20例患者術(shù)后住院天數(shù)為4～45 d，平均住院天數(shù)9.8 d，其中2例因分別出現(xiàn)肺膿腫、食管胸腔瘺住院天數(shù)分別為40 d、 45 d，其余患者均于術(shù)后11 d內(nèi)出院。出院后2～3周所有患者均返院行胃鏡檢查并拔除支架，可見創(chuàng)面愈合良好。2例患者術(shù)后病理提示間質(zhì)瘤（中-高危險(xiǎn)度），經(jīng)我院胃腸間質(zhì)瘤MDT討論后，規(guī)律口服甲磺酸伊馬替尼片（400 mg qd）治療。

3 討論

近年來，因消化內(nèi)鏡檢查技術(shù)的不斷成熟及普及，上消化道SMT的檢出率不斷提高，而因內(nèi)鏡下切除安全、有效且微創(chuàng)而得到廣泛地認(rèn)可及應(yīng)用。食管外層缺乏漿膜層，因此內(nèi)鏡下切除來源于固有肌層腫瘤時(shí)因創(chuàng)面全層缺損易發(fā)生穿孔、氣胸、皮下氣腫、繼發(fā)感染、食管瘺等［2-4］。自2011年STER技術(shù)首次報(bào)道以來，該技術(shù)廣泛應(yīng)用于食管及賁門SMT，減少以上并發(fā)癥的發(fā)生，其安全性及有效性在大量的臨床研究中被證實(shí)［5-6］。但STER技術(shù)仍存在以下幾點(diǎn)局限性：（1）對(duì)于切除部分較大（最大直徑大于3.5 cm）且形態(tài)不規(guī)則的SMT，因隧道內(nèi)操作空間較小，剝離瘤體過程中可能出現(xiàn)隧道表面黏膜損傷而出現(xiàn)局部全層切除的創(chuàng)面；（2）體積巨大且不規(guī)則的腫瘤在剝離后，因隧道狹窄無法取出，需局部“開窗”取出腫瘤；（3）對(duì)于位于賁門小彎側(cè)、前壁等部位，且腫瘤位于固有肌層深層，甚至腔外生長為主，無法建立黏膜下隧道，需局部全層切除剝離瘤體；（4）腫瘤來源于黏膜下層，但與部分黏膜層黏連，剝離易出現(xiàn)黏膜損傷；（5）各種原因（如炎癥等）所致黏膜下層纖維化、缺失，無法建立隧道等。因此對(duì)于直徑較大或黏膜下層不完善而無法行STER的食管SMT為EFTR適應(yīng)證。

EFTR技術(shù)的成功開展基于對(duì)腫瘤本身的順利切除，更重要的是創(chuàng)面的安全封閉。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡下可切除腫瘤的適應(yīng)證逐步擴(kuò)大，隨之創(chuàng)面也不斷增大，如何安全修補(bǔ)及封閉創(chuàng)面是手術(shù)成功的關(guān)鍵。金屬夾縫合術(shù)是內(nèi)鏡治療最基本的封閉創(chuàng)面的方法。此外，尼龍繩結(jié)合金屬夾的“荷包縫合術(shù)”［7］、over-the-scope夾（overthe-scope clip，OTSC）［8］、OverStitch［9］縫合等各項(xiàng)新型縫合技術(shù)正不斷發(fā)展。但對(duì)于食管及賁門等特殊部位，通過EFTR切除來源于固有肌層的巨大腫瘤所遺留的較大創(chuàng)面，無法通過常規(guī)縫合技術(shù)封閉修補(bǔ)。因此，此類型患者在我中心術(shù)后放置全覆膜可回收支架，2～3周后取出支架，創(chuàng)面修復(fù)良好。本研究收集我中心20例該類型患者均取得較好療效。

目前，食管全覆膜支架在各種良、惡性因素所致的食管頑固性狹窄、食管破裂、食管術(shù)后吻合口瘺、食管胸腔瘺、食管氣管瘺等疾病中廣泛應(yīng)用，其作為一項(xiàng)微創(chuàng)治療具有一定療效［10-11］。EFTR技術(shù)是內(nèi)鏡下“主動(dòng)”形成食管的全層缺損創(chuàng)面，應(yīng)用全覆膜支架能有效封閉創(chuàng)面，避免消化液或食物外滲，大大減少氣胸、胸腔積液、繼發(fā)感染、食管瘺等并發(fā)癥發(fā)生。相較于處理術(shù)后感染性瘺口，術(shù)后即時(shí)留置全覆膜可回收支架，因其創(chuàng)面新鮮無感染、血供未受影響等因素，可在1～2周達(dá)到創(chuàng)面愈合。同時(shí)在術(shù)后數(shù)天即可盡快恢復(fù)進(jìn)食、減少腸外營養(yǎng)時(shí)間，從而恢復(fù)胃腸道消化功能，極大改善患者預(yù)后，使得內(nèi)鏡下全層切除食管及賁門巨大SMT得以實(shí)現(xiàn)及推廣。

食管全覆膜可回收支架放置短期內(nèi)不良反應(yīng)主要為胸痛及異物感，其主要與支架和食管入口距離相關(guān)。本研究中，患者術(shù)后1～3 d均出現(xiàn)不同程度胸痛，對(duì)于疼痛嚴(yán)重而影響睡眠患者，予消炎痛栓納肛、布桂嗪肌注等止痛對(duì)癥治療后，均能緩解，且數(shù)天后疼痛基本消失。且本研究中所放置的全覆膜支架覆膜支架使用材質(zhì)主要包括滌綸、硅橡膠、聚乙烯等，相較全裸支架而言，對(duì)于食管黏膜的刺激性較小，生物相容性較高，因此疼痛程度相對(duì)較輕。而術(shù)后患者出現(xiàn)不同程度異物感均在數(shù)天后自行緩解，無需特殊處理。

支架移位是放置全覆膜支架的另一常見并發(fā)癥，其主要取決于支架放置位置，一般位于食管下段、食管胃結(jié)合部及吻合口狹窄處的支架相對(duì)容易發(fā)生移位［12-13］。移位也與食管自身蠕動(dòng)、進(jìn)食后吞咽動(dòng)作、嘔吐等相關(guān)。本研究20例患者中，5例患者術(shù)后2～3周出現(xiàn)支架移位脫落至胃腔，15例患者未發(fā)生支架移位或因無法耐受支架而提前拔出的情況。這可能與放置時(shí)間較短、體外絲線固定以及創(chuàng)面修復(fù)良好，支架在食管內(nèi)支撐不足相關(guān)。本研究中所有患者支架放置后均應(yīng)用“懸掛法”［14］，即將絲線一端固定于支架入口，另一端經(jīng)鼻固定于耳旁。為了減少絲線因支架輕微上下移動(dòng)而對(duì)鼻腔形成的“切割”作用，本研究經(jīng)驗(yàn)性地剪取一段胃管，將其套于外鼻腔的絲線外，從而減少因“切割”作用引起鼻腔疼痛、黏膜損傷等不良反應(yīng)。

綜上所述，食管全覆膜可回收支架在食管及賁門近食管段巨大SMT行EFTR術(shù)后巨大創(chuàng)面修補(bǔ)中安全可靠，能有效減少各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生及縮短住院天數(shù)，有望成為一項(xiàng)常用而有效的封閉及修補(bǔ)EFRT術(shù)后巨大創(chuàng)面的方法。但本研究屬回顧性單中心研究，病例數(shù)少，支架置入仍有一定并發(fā)癥，尚有待進(jìn)一步的大樣本研究。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。