透析患者容量負(fù)荷狀態(tài)的監(jiān)測與評估

張雨薇，楊 雪

中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院腎臟內(nèi)科，沈陽 11000

腎臟是調(diào)節(jié)機(jī)體容量平衡的重要器官，當(dāng)腎臟的結(jié)構(gòu)功能開始發(fā)生改變，腎小球過濾率（glomerular filtration rate, GFR）逐漸降低，腎功能持續(xù)受損，導(dǎo)致水鈉潴留，容量負(fù)荷過重。容量超負(fù)荷是慢性腎臟病（chronic kidney disease, CKD）常見的并發(fā)癥，尤其易發(fā)生于CKD 5期腎功能替代治療前后［1-2］。長期的容量超負(fù)荷狀態(tài)可導(dǎo)致患者高血壓、肺動(dòng)脈高壓、貧血、蛋白尿、動(dòng)脈粥樣硬化、炎癥、左室肥大、心力衰竭等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生或加重［3-8］。目前，容量超負(fù)荷是透析患者退出率和死亡率升高的重要原因之一［9］， 且液體和鈉清除不良是透析患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［10］。相反，如果透析過程中，體液清除過多，則會(huì)影響患者的透析依從性及充分性，造成容量負(fù)荷過低［11］，導(dǎo)致低血壓、急性心肌缺血、殘存腎功能衰退等不良事件發(fā)生，影響患者的生存 質(zhì)量［12-13］。

因此，快速、準(zhǔn)確地評估透析患者的容量負(fù)荷狀態(tài)，保持容量負(fù)荷平衡，是透析治療的關(guān)鍵，是透析患者調(diào)整治療方案、判斷透析質(zhì)量的主要指標(biāo)，對腎臟替代治療長期穩(wěn)定、安全有效地進(jìn)行具有重要意義。本文就透析患者容量負(fù)荷評估方法進(jìn)行綜述。

1 透析患者容量負(fù)荷評估方法概述

目前，普遍接受的評估血液透析患者容量負(fù)荷的“金標(biāo)準(zhǔn)”是同位素標(biāo)記稀釋法。其中，氘和氚稀釋首選用于測量全身水（total body water, TBW），而氯溴化物和蔗糖稀釋用于測量細(xì)胞外體積（extracellular volume, ECV）。但由于同位素標(biāo)記稀釋法價(jià)格高、操作繁瑣，且可對人體造成放射傷害等缺點(diǎn)，目前多用于研究，而在臨床上的應(yīng)用受限， 不能作為來評估容量負(fù)荷的常規(guī)方法［14］。

臨床醫(yī)師對患者容量負(fù)荷狀態(tài)的評估一般基于臨床指標(biāo)，包括血壓、中心靜脈壓（CVP）、體質(zhì)量、周圍水腫狀態(tài)，以及肺聽診、胸部X線、肺超聲特征等［15-16］。下腔靜脈內(nèi)徑（inferior vena cava diameter, IVCD）測量、肺超聲、血漿標(biāo)志物測定法、生物電阻抗分析（bioimpedance analysis, BIA）等也有應(yīng)用。但每種方法都有其局限性，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)根據(jù)患者情況選擇合適的方法。

2 臨床評估法

2.1 臨床癥狀體征 臨床上常根據(jù)一般癥狀和體格檢查中顯性體征初步判斷容量負(fù)荷狀態(tài)，當(dāng)患者出現(xiàn)短期體質(zhì)量增加，顯性水腫，胸悶喘憋，頸靜脈怒張，肺部濕啰音增加，肝大或積液（胸腔、腹腔、心包）時(shí)，可以判定為容量負(fù)荷過重。當(dāng)患者透析過程中出現(xiàn)體質(zhì)量驟減、肌肉痙攣、透析后口干、聲音嘶啞、耳鳴、皮膚黏膜干燥、皮膚彈性減退時(shí)，可以判定為容量負(fù)荷不足。但通過癥狀、體征判斷容量負(fù)荷狀態(tài)較為主觀，而且初期時(shí)癥狀、體征多不明顯，因此敏感性較差。針對透析患者的調(diào)查研究［17-18］表明，足周水腫與高血壓之間有較強(qiáng)的相關(guān)性，但不能準(zhǔn)確地反映患者的容量狀況。目前尚無確切證據(jù)表明，透析患者臨床癥狀、體征與其容量指標(biāo)有直接關(guān)系。

2.2 血壓、CVP 血壓、CVP是臨床醫(yī)師評估患者容量負(fù)荷最簡單、最直觀的指標(biāo)。血壓通常指動(dòng)脈血壓或體循環(huán)血壓，是重要的生命體征。但除容量負(fù)荷外，交感神經(jīng)功能、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)狀態(tài)、心臟收縮力及外周血管彈性、血管舒張因子濃度變化等均會(huì)在患者透析過程中影響其血壓［19］，因此單用血壓高低來判斷容量負(fù)荷并不可靠。CVP指右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力，反映心臟對周圍回心血量的容納能力，反映外周血容量及心臟回納全身血液的功能狀況，可用于判斷患者血容量、心功能和血管張 力［20-21］。但CVP測定方法具有有創(chuàng)侵入性，且容易受到胸腔內(nèi)壓力、心臟功能、導(dǎo)管位置等因素的影響，因此臨床應(yīng)用于 判斷容量負(fù)荷受到限制。

3 影像學(xué)評估

3.1 IVCD 用超聲探頭測量IVCD是評價(jià)右心房壓的方法之一。隨著右心房壓力增加，壓力傳導(dǎo)至IVC，導(dǎo)致其塌陷及擴(kuò)張減少。Rudski等［22］的研究表明，當(dāng)IVCD＜2.1 cm，吸氣時(shí)減小大于50%時(shí)，提示右心房壓力為3 mmHg（正常范圍為0～ 5 mmHg，1 mmHg＝0.133 kPa）。研究［23-25］表明，IVCD能有效反映患者的容量超負(fù)荷狀態(tài)，尤其在安靜狀態(tài)下，IVCD與心胸比值（r＝0.53，P＜ 0.001）和心房鈉尿肽(ANP)濃度（r＝0.59，P＜ 0.05）相關(guān)；相較于BIA，IVCD與細(xì)胞內(nèi)外水比值（r＝0.42，P＜0.05）、TBW（r＝ 0.47，P＜0.025）相關(guān)性更明顯。

然而，IVCD在不同個(gè)體間存在很大變化，獨(dú)立預(yù)測容量負(fù)荷的結(jié)果不可靠；三尖瓣關(guān)閉不全和右室心力衰竭會(huì)導(dǎo)致IVCD增大［26］，造成容量超負(fù)荷的假象；存在嚴(yán)重的全身感染、肝功能異?；驀?yán)重營養(yǎng)不良所致的低白蛋白血癥時(shí)，毛細(xì)血管靜水壓、膠體滲透壓及通透性異常改變，也會(huì)對IVCD產(chǎn)生影響［27］。

3.2 肺超聲 肺部超聲是臨床上用以評估肺部容量負(fù)荷最常用的方法，其操作簡單、成本低、可在床旁操作，早期評估無癥狀肺瘀血患者的容量負(fù)荷較為靈敏。當(dāng)肺部存在瘀血時(shí)，超聲射線回聲被增厚的小葉間隔反射，在水腫間隔和覆蓋的胸膜之間產(chǎn)生高回聲偽影（即“肺彗星”，相當(dāng)于胸部X線片中的Kerley B線）［28］。Agricola等［29］在心臟術(shù)后行肺動(dòng)脈導(dǎo)管置入及Picco儀監(jiān)測的患者中發(fā)現(xiàn)彗尾征與Picco儀監(jiān)測的肺血管外間隙含水量正相關(guān)，同時(shí)與肺動(dòng)脈導(dǎo)管測量的左室充盈壓密切相關(guān)。崔琳琳等［30］證實(shí)，透析過程中彗尾征的變化與透析超濾量相關(guān)，隨著超濾增加，彗尾征逐漸減少，彗尾征診斷容量超負(fù)荷較為準(zhǔn)確。

但慧尾征并不是容量超負(fù)荷的特異指標(biāo)，“肺慧星”的總和與患者的左心室充盈壓、左心房容積、肺動(dòng)脈壓、E/é比值和射血分?jǐn)?shù)等均有一定的相關(guān)性［31］。間質(zhì)性肺纖維化、急性呼吸窘迫綜合征等其他類型的肺部疾病［32］會(huì)引起胸膜壁層或小葉間纖維化，出現(xiàn)胸膜或小葉間隔增厚，造成超聲波反射，進(jìn)而形成彗尾結(jié)構(gòu)［33-34］。

3.3 BIA BIA是一種簡便、無創(chuàng)、成本低且重復(fù)性好的評估手段，通過測量及分析生物組織的電阻特性（包括阻抗特性和容抗特性）來評估透析患者容量負(fù)荷狀態(tài)［35-37］。其基本原理：當(dāng)?shù)蛷?qiáng)度交流電（通常是50 kHz）通過身體時(shí)，身體組織根據(jù)電流頻率做出相應(yīng)反應(yīng)（稱為阻抗），并對此進(jìn)行分析［38-39］。目前常用的阻抗分析法包括多頻生物電阻抗分析（multiple frequency bioelectrical impedance analysis, MFBIA）、生物電阻抗頻譜分析（biomipedance electrical spectroscopy, BIS）和生物電阻抗矢量分析（bioelectrical impedance vector analysis, BIVA）。多項(xiàng)研究［40-44］表明，在透析患者治療過程中，用BIA可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測其容量狀態(tài)的變化，判斷患者預(yù)后，是評估透析患者“干體質(zhì)量”的工具。

但由于目前沒有統(tǒng)一的BIA測量儀器，使得測量結(jié)果缺乏標(biāo)準(zhǔn)化評估依據(jù)。而缺乏準(zhǔn)確的數(shù)學(xué)模型和假設(shè)方程，可能使測量結(jié)果存在測量誤差、回歸誤差（參照方法的標(biāo)準(zhǔn)誤差）、引用方法內(nèi)在誤差、電體積模型誤差（如組織各向異性，健康和病變受試者的生物變異）等。另外，BIA 主要反映組織內(nèi)容量負(fù)荷狀態(tài)，適合評估靜態(tài)容量負(fù)荷量，對于血管內(nèi)容量評估敏感性較差，易受溫度、離子濃度、血細(xì)胞比容等因素的影響［45］。

4 血漿標(biāo)志物測定法

鈉尿肽在患者容量負(fù)荷增加或心室肌擴(kuò)張引起的心室壁張力增加時(shí)高表達(dá)，包括有生物活性的ANP、腦鈉肽（BNP）和無生物活性的代謝產(chǎn)物N端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP），均為心力衰竭和CKD研究中常用的生物標(biāo)志物［46-47］。一項(xiàng)針對透析患者進(jìn)行的橫斷面研究［48］發(fā)現(xiàn)，血漿NTproBNP濃度升高有助于預(yù)測透析患者的容量超負(fù)荷狀態(tài)，從而有利于早期通過適當(dāng)?shù)娜萘靠刂平档托难芟嚓P(guān)死亡率。徐敏［49］等發(fā)現(xiàn)，無心衰尿毒癥患者透析前血NT-proBNP水平與全身水腫程度呈明顯正相關(guān)。

因此，單純依靠NT-proBNP升高來診斷透析患者處于容量超負(fù)荷狀態(tài)不可靠。BNP尤其是NTproBNP的清除主要在腎臟，經(jīng)過腎小球?yàn)V過并在近端小管中降解［50］。除容量超負(fù)荷狀態(tài)外，NTproBNP濃度隨GFR的降低而升高。而晚期CKD患者的NT-proBNP水平受嚴(yán)重結(jié)構(gòu)性心臟病的影響比腎臟清除能力更大。另外，年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、腎功能等也與NT-proBNP水平有關(guān)［51-52］。

5 小 結(jié)

常用的患者容量狀態(tài)評估方法包括臨床評估法、影像學(xué)評估法、血漿標(biāo)志物測定法、同位素測定法等。臨床評估法最為常用，患者透析前后體質(zhì)量變化、超濾量、顯性癥狀體征等的動(dòng)態(tài)評估雖簡便易行，但可靠性差，目前沒有明確的試驗(yàn)數(shù)據(jù)支持癥狀體征與容量負(fù)荷失衡之間的關(guān)聯(lián)。同位素稀釋法是評估患者負(fù)荷狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)，但需要患者攝入同位素，這會(huì)對人體產(chǎn)生損傷，且評估方法復(fù)雜，可行性差，難以在臨床大規(guī)模應(yīng)用。影像學(xué)評估法中，超聲下IVCD測量與不良超聲心動(dòng)圖指標(biāo)有關(guān)，可反映患者容量超負(fù)荷狀態(tài)，但I(xiàn)VCD測量和分析需要有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人員進(jìn)行，且成本較高，難以廣泛應(yīng)用。肺超聲技術(shù)相對較新，能判斷肺組織中容量狀態(tài)，但對全身容量負(fù)荷的判斷較差。BIA是目前最多用于評估透析患者容量負(fù)荷狀態(tài)的方法。雖然BIA評估得出的容量超負(fù)荷與透析技術(shù)失敗和死亡率升高有關(guān)，但其評估容量負(fù)荷狀態(tài)的價(jià)值仍無定論，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化評價(jià)指標(biāo)是BIA評估容量負(fù)荷的主要缺點(diǎn)。NT-proBNP可用于評估患者容量負(fù)荷狀態(tài)，能夠特異地反映血管內(nèi)容量，但其受到心臟基礎(chǔ)功能的影響，不能單獨(dú)用于評估容量負(fù)荷狀態(tài)。

總之，上述方法目前均不能獨(dú)立、準(zhǔn)確地評估患者容量負(fù)荷狀態(tài)。但由于這些技術(shù)可以評估身體不同部位的容量負(fù)荷狀況，因此聯(lián)合應(yīng)用可能對患者容量負(fù)荷評估更有價(jià)值。未來仍須繼續(xù)尋找無創(chuàng)、簡單、精準(zhǔn)的容量負(fù)荷評估方法。

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