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    透析患者容量負(fù)荷狀態(tài)的監(jiān)測與評估

    2022-11-24 00:48:08張雨薇
    中國臨床醫(yī)學(xué) 2022年2期
    關(guān)鍵詞:容量負(fù)荷狀態(tài)

    張雨薇,楊 雪

    中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院腎臟內(nèi)科,沈陽 11000

    腎臟是調(diào)節(jié)機(jī)體容量平衡的重要器官,當(dāng)腎臟的結(jié)構(gòu)功能開始發(fā)生改變,腎小球過濾率(glomerular filtration rate, GFR)逐漸降低,腎功能持續(xù)受損,導(dǎo)致水鈉潴留,容量負(fù)荷過重。容量超負(fù)荷是慢性腎臟病(chronic kidney disease, CKD)常見的并發(fā)癥,尤其易發(fā)生于CKD 5期腎功能替代治療前后[1-2]。長期的容量超負(fù)荷狀態(tài)可導(dǎo)致患者高血壓、肺動(dòng)脈高壓、貧血、蛋白尿、動(dòng)脈粥樣硬化、炎癥、左室肥大、心力衰竭等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生或加重[3-8]。目前,容量超負(fù)荷是透析患者退出率和死亡率升高的重要原因之一[9], 且液體和鈉清除不良是透析患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。相反,如果透析過程中,體液清除過多,則會(huì)影響患者的透析依從性及充分性,造成容量負(fù)荷過低[11],導(dǎo)致低血壓、急性心肌缺血、殘存腎功能衰退等不良事件發(fā)生,影響患者的生存 質(zhì)量[12-13]。

    因此,快速、準(zhǔn)確地評估透析患者的容量負(fù)荷狀態(tài),保持容量負(fù)荷平衡,是透析治療的關(guān)鍵,是透析患者調(diào)整治療方案、判斷透析質(zhì)量的主要指標(biāo),對腎臟替代治療長期穩(wěn)定、安全有效地進(jìn)行具有重要意義。本文就透析患者容量負(fù)荷評估方法進(jìn)行綜述。

    1 透析患者容量負(fù)荷評估方法概述

    目前,普遍接受的評估血液透析患者容量負(fù)荷的“金標(biāo)準(zhǔn)”是同位素標(biāo)記稀釋法。其中,氘和氚稀釋首選用于測量全身水(total body water, TBW),而氯溴化物和蔗糖稀釋用于測量細(xì)胞外體積(extracellular volume, ECV)。但由于同位素標(biāo)記稀釋法價(jià)格高、操作繁瑣,且可對人體造成放射傷害等缺點(diǎn),目前多用于研究,而在臨床上的應(yīng)用受限, 不能作為來評估容量負(fù)荷的常規(guī)方法[14]。

    臨床醫(yī)師對患者容量負(fù)荷狀態(tài)的評估一般基于臨床指標(biāo),包括血壓、中心靜脈壓(CVP)、體質(zhì)量、周圍水腫狀態(tài),以及肺聽診、胸部X線、肺超聲特征等[15-16]。下腔靜脈內(nèi)徑(inferior vena cava diameter, IVCD)測量、肺超聲、血漿標(biāo)志物測定法、生物電阻抗分析(bioimpedance analysis, BIA)等也有應(yīng)用。但每種方法都有其局限性,臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)根據(jù)患者情況選擇合適的方法。

    2 臨床評估法

    2.1 臨床癥狀體征 臨床上常根據(jù)一般癥狀和體格檢查中顯性體征初步判斷容量負(fù)荷狀態(tài),當(dāng)患者出現(xiàn)短期體質(zhì)量增加,顯性水腫,胸悶喘憋,頸靜脈怒張,肺部濕啰音增加,肝大或積液(胸腔、腹腔、心包)時(shí),可以判定為容量負(fù)荷過重。當(dāng)患者透析過程中出現(xiàn)體質(zhì)量驟減、肌肉痙攣、透析后口干、聲音嘶啞、耳鳴、皮膚黏膜干燥、皮膚彈性減退時(shí),可以判定為容量負(fù)荷不足。但通過癥狀、體征判斷容量負(fù)荷狀態(tài)較為主觀,而且初期時(shí)癥狀、體征多不明顯,因此敏感性較差。針對透析患者的調(diào)查研究[17-18]表明,足周水腫與高血壓之間有較強(qiáng)的相關(guān)性,但不能準(zhǔn)確地反映患者的容量狀況。目前尚無確切證據(jù)表明,透析患者臨床癥狀、體征與其容量指標(biāo)有直接關(guān)系。

    2.2 血壓、CVP 血壓、CVP是臨床醫(yī)師評估患者容量負(fù)荷最簡單、最直觀的指標(biāo)。血壓通常指動(dòng)脈血壓或體循環(huán)血壓,是重要的生命體征。但除容量負(fù)荷外,交感神經(jīng)功能、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)狀態(tài)、心臟收縮力及外周血管彈性、血管舒張因子濃度變化等均會(huì)在患者透析過程中影響其血壓[19],因此單用血壓高低來判斷容量負(fù)荷并不可靠。CVP指右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力,反映心臟對周圍回心血量的容納能力,反映外周血容量及心臟回納全身血液的功能狀況,可用于判斷患者血容量、心功能和血管張 力[20-21]。但CVP測定方法具有有創(chuàng)侵入性,且容易受到胸腔內(nèi)壓力、心臟功能、導(dǎo)管位置等因素的影響,因此臨床應(yīng)用于 判斷容量負(fù)荷受到限制。

    3 影像學(xué)評估

    3.1 IVCD 用超聲探頭測量IVCD是評價(jià)右心房壓的方法之一。隨著右心房壓力增加,壓力傳導(dǎo)至IVC,導(dǎo)致其塌陷及擴(kuò)張減少。Rudski等[22]的研究表明,當(dāng)IVCD<2.1 cm,吸氣時(shí)減小大于50%時(shí),提示右心房壓力為3 mmHg(正常范圍為0~ 5 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa)。研究[23-25]表明,IVCD能有效反映患者的容量超負(fù)荷狀態(tài),尤其在安靜狀態(tài)下,IVCD與心胸比值(r=0.53,P< 0.001)和心房鈉尿肽(ANP)濃度(r=0.59,P< 0.05)相關(guān);相較于BIA,IVCD與細(xì)胞內(nèi)外水比值(r=0.42,P<0.05)、TBW(r= 0.47,P<0.025)相關(guān)性更明顯。

    然而,IVCD在不同個(gè)體間存在很大變化,獨(dú)立預(yù)測容量負(fù)荷的結(jié)果不可靠;三尖瓣關(guān)閉不全和右室心力衰竭會(huì)導(dǎo)致IVCD增大[26],造成容量超負(fù)荷的假象;存在嚴(yán)重的全身感染、肝功能異?;驀?yán)重營養(yǎng)不良所致的低白蛋白血癥時(shí),毛細(xì)血管靜水壓、膠體滲透壓及通透性異常改變,也會(huì)對IVCD產(chǎn)生影響[27]。

    3.2 肺超聲 肺部超聲是臨床上用以評估肺部容量負(fù)荷最常用的方法,其操作簡單、成本低、可在床旁操作,早期評估無癥狀肺瘀血患者的容量負(fù)荷較為靈敏。當(dāng)肺部存在瘀血時(shí),超聲射線回聲被增厚的小葉間隔反射,在水腫間隔和覆蓋的胸膜之間產(chǎn)生高回聲偽影(即“肺彗星”,相當(dāng)于胸部X線片中的Kerley B線)[28]。Agricola等[29]在心臟術(shù)后行肺動(dòng)脈導(dǎo)管置入及Picco儀監(jiān)測的患者中發(fā)現(xiàn)彗尾征與Picco儀監(jiān)測的肺血管外間隙含水量正相關(guān),同時(shí)與肺動(dòng)脈導(dǎo)管測量的左室充盈壓密切相關(guān)。崔琳琳等[30]證實(shí),透析過程中彗尾征的變化與透析超濾量相關(guān),隨著超濾增加,彗尾征逐漸減少,彗尾征診斷容量超負(fù)荷較為準(zhǔn)確。

    但慧尾征并不是容量超負(fù)荷的特異指標(biāo),“肺慧星”的總和與患者的左心室充盈壓、左心房容積、肺動(dòng)脈壓、E/é比值和射血分?jǐn)?shù)等均有一定的相關(guān)性[31]。間質(zhì)性肺纖維化、急性呼吸窘迫綜合征等其他類型的肺部疾病[32]會(huì)引起胸膜壁層或小葉間纖維化,出現(xiàn)胸膜或小葉間隔增厚,造成超聲波反射,進(jìn)而形成彗尾結(jié)構(gòu)[33-34]。

    3.3 BIA BIA是一種簡便、無創(chuàng)、成本低且重復(fù)性好的評估手段,通過測量及分析生物組織的電阻特性(包括阻抗特性和容抗特性)來評估透析患者容量負(fù)荷狀態(tài)[35-37]。其基本原理:當(dāng)?shù)蛷?qiáng)度交流電(通常是50 kHz)通過身體時(shí),身體組織根據(jù)電流頻率做出相應(yīng)反應(yīng)(稱為阻抗),并對此進(jìn)行分析[38-39]。目前常用的阻抗分析法包括多頻生物電阻抗分析(multiple frequency bioelectrical impedance analysis, MFBIA)、生物電阻抗頻譜分析(biomipedance electrical spectroscopy, BIS)和生物電阻抗矢量分析(bioelectrical impedance vector analysis, BIVA)。多項(xiàng)研究[40-44]表明,在透析患者治療過程中,用BIA可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測其容量狀態(tài)的變化,判斷患者預(yù)后,是評估透析患者“干體質(zhì)量”的工具。

    但由于目前沒有統(tǒng)一的BIA測量儀器,使得測量結(jié)果缺乏標(biāo)準(zhǔn)化評估依據(jù)。而缺乏準(zhǔn)確的數(shù)學(xué)模型和假設(shè)方程,可能使測量結(jié)果存在測量誤差、回歸誤差(參照方法的標(biāo)準(zhǔn)誤差)、引用方法內(nèi)在誤差、電體積模型誤差(如組織各向異性,健康和病變受試者的生物變異)等。另外,BIA 主要反映組織內(nèi)容量負(fù)荷狀態(tài),適合評估靜態(tài)容量負(fù)荷量,對于血管內(nèi)容量評估敏感性較差,易受溫度、離子濃度、血細(xì)胞比容等因素的影響[45]。

    4 血漿標(biāo)志物測定法

    鈉尿肽在患者容量負(fù)荷增加或心室肌擴(kuò)張引起的心室壁張力增加時(shí)高表達(dá),包括有生物活性的ANP、腦鈉肽(BNP)和無生物活性的代謝產(chǎn)物N端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP),均為心力衰竭和CKD研究中常用的生物標(biāo)志物[46-47]。一項(xiàng)針對透析患者進(jìn)行的橫斷面研究[48]發(fā)現(xiàn),血漿NTproBNP濃度升高有助于預(yù)測透析患者的容量超負(fù)荷狀態(tài),從而有利于早期通過適當(dāng)?shù)娜萘靠刂平档托难芟嚓P(guān)死亡率。徐敏[49]等發(fā)現(xiàn),無心衰尿毒癥患者透析前血NT-proBNP水平與全身水腫程度呈明顯正相關(guān)。

    因此,單純依靠NT-proBNP升高來診斷透析患者處于容量超負(fù)荷狀態(tài)不可靠。BNP尤其是NTproBNP的清除主要在腎臟,經(jīng)過腎小球?yàn)V過并在近端小管中降解[50]。除容量超負(fù)荷狀態(tài)外,NTproBNP濃度隨GFR的降低而升高。而晚期CKD患者的NT-proBNP水平受嚴(yán)重結(jié)構(gòu)性心臟病的影響比腎臟清除能力更大。另外,年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、腎功能等也與NT-proBNP水平有關(guān)[51-52]。

    5 小 結(jié)

    常用的患者容量狀態(tài)評估方法包括臨床評估法、影像學(xué)評估法、血漿標(biāo)志物測定法、同位素測定法等。臨床評估法最為常用,患者透析前后體質(zhì)量變化、超濾量、顯性癥狀體征等的動(dòng)態(tài)評估雖簡便易行,但可靠性差,目前沒有明確的試驗(yàn)數(shù)據(jù)支持癥狀體征與容量負(fù)荷失衡之間的關(guān)聯(lián)。同位素稀釋法是評估患者負(fù)荷狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn),但需要患者攝入同位素,這會(huì)對人體產(chǎn)生損傷,且評估方法復(fù)雜,可行性差,難以在臨床大規(guī)模應(yīng)用。影像學(xué)評估法中,超聲下IVCD測量與不良超聲心動(dòng)圖指標(biāo)有關(guān),可反映患者容量超負(fù)荷狀態(tài),但I(xiàn)VCD測量和分析需要有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人員進(jìn)行,且成本較高,難以廣泛應(yīng)用。肺超聲技術(shù)相對較新,能判斷肺組織中容量狀態(tài),但對全身容量負(fù)荷的判斷較差。BIA是目前最多用于評估透析患者容量負(fù)荷狀態(tài)的方法。雖然BIA評估得出的容量超負(fù)荷與透析技術(shù)失敗和死亡率升高有關(guān),但其評估容量負(fù)荷狀態(tài)的價(jià)值仍無定論,缺乏標(biāo)準(zhǔn)化評價(jià)指標(biāo)是BIA評估容量負(fù)荷的主要缺點(diǎn)。NT-proBNP可用于評估患者容量負(fù)荷狀態(tài),能夠特異地反映血管內(nèi)容量,但其受到心臟基礎(chǔ)功能的影響,不能單獨(dú)用于評估容量負(fù)荷狀態(tài)。

    總之,上述方法目前均不能獨(dú)立、準(zhǔn)確地評估患者容量負(fù)荷狀態(tài)。但由于這些技術(shù)可以評估身體不同部位的容量負(fù)荷狀況,因此聯(lián)合應(yīng)用可能對患者容量負(fù)荷評估更有價(jià)值。未來仍須繼續(xù)尋找無創(chuàng)、簡單、精準(zhǔn)的容量負(fù)荷評估方法。

    利益沖突:所有作者聲明不存在利益沖突。

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