小麥相關(guān)蛋白特異性IgE檢測(cè)在小麥依賴-運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)中的診斷價(jià)值

肖仔婧，朱奕锜，邵亦心，王朵勤，徐金華，唐 慧

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院皮膚科，上海 200040

小麥依賴-運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的過敏反應(yīng)（wheatdependent exercise-induced anaphylaxis，WDEIA）是在進(jìn)食小麥后一定時(shí)間內(nèi)再運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)一系列嚴(yán)重過敏反應(yīng)，而單純進(jìn)食相關(guān)食物或單純運(yùn)動(dòng)時(shí)一般不發(fā)作。發(fā)作時(shí)可表現(xiàn)為全身瘙癢、皮疹或水腫等皮膚黏膜癥狀，以及呼吸困難、胸悶、腹痛、腹瀉、冷汗、低血壓、暈厥等系統(tǒng)癥狀，甚至引起休克、死亡［1-2］。目前國(guó)內(nèi)外已有相關(guān)病例報(bào)道，并已提出初步的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。

通常認(rèn)為，食物-運(yùn)動(dòng)聯(lián)合激發(fā)試驗(yàn)陽性是診斷WDEIA的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，臨床中較少應(yīng)用。因此，需要更為安全、便捷的檢測(cè)方法，如檢測(cè)小麥相關(guān)蛋白的特異性IgE（specific IgE, sIgE），因而評(píng)估其診斷價(jià)值具有臨床意義。

目前，WDEIA的報(bào)道較少，其致敏蛋白和診斷方法的分析研究更為欠缺。所以，本研究將以31例疑似為WDEIA的患者為研究對(duì)象，通過收集臨床資料、檢測(cè)小麥相關(guān)蛋白sIgE抗體等方法，評(píng)估不同小麥相關(guān)蛋白的診斷意義，以期完善WDEIA的診斷方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年10月至2021年1月在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院皮膚科就診的WDEIA疑似患者31例。確認(rèn)所有患者在過敏反應(yīng)發(fā)作前1周內(nèi)未接觸過酒精或非甾體抗炎藥（NSAID）。統(tǒng)計(jì)病史等臨床資料，進(jìn)行小麥相關(guān)蛋白sIgE檢測(cè)，并進(jìn)行隨訪。本研究已通過復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：2016臨審第268號(hào)），并獲得每位受試者或監(jiān)護(hù)人的書面知情同意書。

1.2 小麥相關(guān)蛋白過敏原特異性IgE檢測(cè) 使用小麥特異性IgE檢測(cè)試劑盒（德國(guó)EUROIMMUN公司，貨號(hào)IS-1G015）進(jìn)行檢測(cè)。該試劑盒總共可針對(duì)17種小麥相關(guān)蛋白的sIgE抗體進(jìn)行檢測(cè)，包括麥麩提取物（f4）、小麥花粉提取物（g101）、抑制蛋白（Tri a 12）、非特異性脂轉(zhuǎn)移蛋白（Tri a 14）、（單聚）α淀粉酶抑制劑（Tri a 15）、α-β麥醇溶蛋白（Tri a 21）、硫氧化還原蛋白（Tri a 25）、巰基還原酶及同源物（Tri a 27）、（二聚）α淀粉酶抑制劑（Tri a 28）、（四聚）α淀粉酶抑制劑（Tri a 29A/29B/30）、磷酸丙糖異構(gòu)酶（Tri a 31）、1-半胱氨酸過氧化物酶（Tri a 32）、絲氨酸蛋白抑制劑（Tri a 33）、3-磷酸甘油醛脫氫酶（GAPDH，Tri a 34）、脫水蛋白（Tri a 35）、絲氨酸蛋白酶抑制樣蛋白（Tri a 39）、ω-5醇溶蛋白（Tri a 19A/ 19B），其檢測(cè)結(jié)果分為4種等級(jí)：陰性（－）、弱陽性（±）、陽性（＋）、強(qiáng)陽性（＋＋ ）。

2 結(jié)果

2.1 臨床信息 本次共收集31例WDEIA患者的臨床資料，患者平均年齡（33.55±13.29）歲，多數(shù)（71%）患者的年齡小于40歲，男女比例無明顯差異，過敏反應(yīng)的發(fā)作次數(shù)為1～7次不等，發(fā)作次數(shù)小于4次的占多數(shù)（80.9%）。

WDEIA患者發(fā)作時(shí)的臨床表現(xiàn)可分為皮膚黏膜癥狀（如紅斑紅疹、結(jié)膜癥狀、顏面水腫）和系統(tǒng)癥狀（冷汗、呼吸困難、腹痛、腹瀉、意識(shí)障礙）。全部患者均出現(xiàn)了皮膚黏膜癥狀，且1名患者僅出現(xiàn)皮膚黏膜癥狀。系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)的頻率從高到低依次是呼吸困難（70.2%）、意識(shí)障礙（57.4%）、冷汗（51.1%）和腹痛腹瀉（27.7%）。

2.2 小麥相關(guān)蛋白過敏原sIgE檢測(cè)結(jié)果 共有31例疑似WDEIA的患者和13例健康對(duì)照者接受檢測(cè)，疑似病例中有20例患者對(duì)小麥抗原有陽性反應(yīng)，而健康對(duì)照者的檢測(cè)結(jié)果均為陰性。

共檢測(cè)17種小麥相關(guān)抗原，初步診斷為WDEIA的患者對(duì)其中的13種產(chǎn)生了陽性反應(yīng)（表1）。其中陽性率最高的為GAPDH（65%），其次為ω-5醇溶蛋白（50%）、小麥花粉提取物（25%）。

表1 小麥過敏原特異性IgE檢測(cè)

2.3 隨訪觀察 告知檢測(cè)結(jié)果和診斷后，對(duì)20例高度疑似WDEIA及11例疑似WEDIA患者隨訪半年至1年。建議患者在運(yùn)動(dòng)前避免攝入小麥制品，并自備抗組胺藥、吸入型β2受體激動(dòng)劑或腎上腺素注射劑等。隨訪觀察31例患者（圖1）。最終13例確診，15例為其他過敏原誘發(fā)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)，3例病因不明。

圖1 疑似WDEIA患者隨訪結(jié)果

2.4 小麥相關(guān)蛋白的靈敏度及特異度分析 本研究共檢測(cè)13例確診WDEIA病例和8例對(duì)照者的小麥相關(guān)蛋白sIgE抗體水平。根據(jù)檢測(cè)結(jié)果和既往研究，選擇分析GAPDH、ω-5醇溶蛋白、小麥花粉提取物以及組合后的靈敏度和特異度（表2）。

表2 小麥相關(guān)蛋白特異性IgE的靈敏度及特異度分析

續(xù)表 2

3 討論

WDEIA是一種特殊的食物依賴-運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)（FDEIA），其發(fā)病機(jī)制并不明確［4-5］， 其臨床表現(xiàn)為在攝入小麥并在其他輔助因素如運(yùn)動(dòng)、飲酒［6］后會(huì)出現(xiàn)過敏癥狀。目前尚無統(tǒng)一的WDEIA診斷標(biāo)準(zhǔn)，本組根據(jù)既往研究［3,7］，采用診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)；（2）發(fā)作前6 h內(nèi)曾進(jìn)食小麥類食物；（3）通過IgE檢測(cè)和/或皮膚試驗(yàn)可證實(shí)為小麥相關(guān)蛋白介導(dǎo)的速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)；（4） 食物-運(yùn)動(dòng)聯(lián)合激發(fā)試驗(yàn)陽性，或患者避免進(jìn)食小麥或進(jìn)食后不運(yùn)動(dòng)則不發(fā)病。滿足第1、2條可診斷為疑似WDEIA，滿足第1～3條可診斷為高度疑似WDEIA，滿足第1、2、4條可確診為WDEIA。本次研究中多數(shù)（71%）患者的年齡小于40歲，男女比例（13∶18）無明顯差異，與既往研究［3,7］結(jié)果一致。疾病發(fā)作時(shí)，所有患者均出現(xiàn)了皮膚黏膜癥狀，皮膚科往往為首診科室。除此之外，疾病發(fā)作時(shí)也會(huì)累及全身系統(tǒng)，表現(xiàn)為冷汗、暈厥、呼吸困難和腹瀉。其中累及心血管系統(tǒng)的最多（78.7%），消化系統(tǒng)的最少（27.7%），這一結(jié)果與其他研究者［8-10］及本課題組之前的研究［7］基本一致。

根據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，WDEIA輔助診斷方法可分為皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)、激發(fā)試驗(yàn)等體內(nèi)試驗(yàn)，及小麥抗原sIgE抗體檢測(cè)試驗(yàn)等體外試驗(yàn)。體內(nèi)試驗(yàn)操作時(shí)要求較高，有一定的風(fēng)險(xiǎn)。但有研究［3］發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的小麥抗原sIgE抗體檢測(cè)在WDEIA的診斷試驗(yàn)中靈敏度并不高，考慮是由小麥分解后的產(chǎn)物引起過敏。本研究通過檢測(cè)17種小麥相關(guān)抗原sIgE輔助診斷WDEIA，以評(píng)估不同種類的小麥相關(guān)蛋白在WDEIA中的診斷價(jià)值。

結(jié)果表明，31例疑似WDEIA患者中共20例（64.5%）患者小麥相關(guān)抗原sIgE檢測(cè)陽性。但在隨訪中，該20例患者中僅12例可診斷為WDEIA。同時(shí)，在小麥抗原檢測(cè)陰性的11例患者中，也有1例符合WDEIA的診斷。

再將該31例患者的小麥相關(guān)抗原sIgE的檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)確診患者檢出陽性率最高的為GAPDH（65%），其次為ω-5醇溶蛋白（50%）、小麥花粉提取物（25%），而麥麩提取物（f4）的陽性率僅為15%。進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，GAPDH和ω-5醇溶蛋白的靈敏度較高，小麥花粉提取物的特異度最高。陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值最高的均為ω-5醇溶蛋白，分別為70%、71.4%。因此，本研究認(rèn)為ω-5醇溶蛋白具有較高的診斷價(jià)值，這與既往相關(guān)研究［3,8,11］結(jié)果基本一致。同時(shí)，組合分析發(fā)現(xiàn)，ω-5醇溶蛋白聯(lián)合小麥花粉提取物的靈敏度和特異度均較高，分別為76.9%和72.2%，診斷價(jià)值較高。但Jiang等［3］研究發(fā)現(xiàn)，面筋蛋白與ω-5醇溶蛋白相比診斷價(jià)值更高。但本次研究并未納入面筋蛋白的sIgE檢測(cè)。

GAPDH與WDEIA的相關(guān)性由本課題組首次發(fā)現(xiàn)［7］。該物質(zhì)作為糖酵解和糖異生的關(guān)鍵酶，存在于絕大多數(shù)植物中。一種重要的芒果過敏原與小麥GAPDH的氨基酸序列具有86.2%的一致性，該研究［12］證明了GAPDH的過敏原特性，但其在WDEIA發(fā)生中的具體機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。

本研究中，小麥花粉提取物在高度疑似患者中陽性檢出率最高，其靈敏度和特異度分別為23%和88.9%，并在聯(lián)合ω-5醇溶蛋白分析時(shí)具有最高的診斷價(jià)值，是WDEIA輔助檢查的有力補(bǔ)充。這也是首次發(fā)現(xiàn)小麥花粉過敏與WDEIA具有相關(guān)性。通常，小麥過敏原被分為非水溶性蛋白和水溶性蛋白。其中，非水溶性蛋白如麥膠蛋白、谷蛋白，被認(rèn)為是WDEIA的主要抗原［13-15］。但是，有研究［16-18］發(fā)現(xiàn)，使用含水溶性小麥相關(guān)蛋白的外用產(chǎn)品也可誘導(dǎo)WDEIA的發(fā)生。筆者認(rèn)為，外用產(chǎn)品導(dǎo)致WDEIA與 “雙重過敏原暴露假說”有關(guān)，而小麥花粉是否通過外接觸的方式誘發(fā)WDEIA仍需進(jìn)一步研究。除此之外，小麥花粉與草花粉具有高水平的交叉致敏作用［19］，而草花粉可誘導(dǎo)WDEIA的發(fā)生［20］。而過氧化物酶-1和β-葡萄糖苷酶是草花粉相關(guān)小麥過敏中的交叉反應(yīng)性小麥過敏原［20］。由此推測(cè)，小麥花粉相關(guān)的WDEIA發(fā)生機(jī)制與草花粉相關(guān)的WDEIA可能具有相似性，但其具體的交叉反應(yīng)性抗原仍需要進(jìn)一步的檢測(cè)。

WDEIA是一種機(jī)制不明的嚴(yán)重過敏性疾病，僅在進(jìn)食小麥制品后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生，并可累及皮膚黏膜及呼吸道等組織器官。對(duì)其診斷較為困難，除依據(jù)癥狀和病史外，小麥過敏原sIgE檢測(cè)也可幫助確診。GAPDH、ω-5醇溶蛋白、小麥花粉提取物是最常見的變應(yīng)原，可對(duì)WDEIA的診斷提供重要的參考價(jià)值。其中，小麥花粉提取物是診斷WDEIA的有力補(bǔ)充，未來或可通過明確其具體的致敏蛋白，更有針對(duì)性地避免WDEIA或相關(guān)免疫交叉反應(yīng)發(fā)生。WDEIA 的診斷與處理應(yīng)受到臨床醫(yī)生的重視，也值得研究。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。