四肢長(zhǎng)骨骨折術(shù)后不愈合醫(yī)療損害法醫(yī)學(xué)分析

劉 微，蔡有權(quán)，2，蔡繼峰，3，常云峰，3，蘭玲梅，3

（1.湖南省湘雅司法鑒定中心，湖南 長(zhǎng)沙410013；2.湖南旺旺醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙410016；3.中南大學(xué) 湘雅醫(yī)學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙410013）

四肢作為行走和勞作的主要功能器官，肢體長(zhǎng)骨骨折對(duì)日常生活和工作的影響相對(duì)較大，故而骨折后是否能夠順利愈合，成為人們迫切關(guān)注的焦點(diǎn)?；谀壳暗尼t(yī)療水平，大多數(shù)四肢長(zhǎng)骨骨折在經(jīng)過有效治療后，通常均能如期愈合；同時(shí)也確有少部分四肢長(zhǎng)骨骨折，由于各種不利因素的影響，可能會(huì)發(fā)生骨折不愈合（又稱骨不連）。

骨折不愈合屬于四肢長(zhǎng)骨骨折術(shù)后并不少見的并發(fā)癥之一，對(duì)于骨折不愈合的后續(xù)治療相對(duì)較為復(fù)雜，治療周期相對(duì)延長(zhǎng)，不僅給傷者帶來額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也會(huì)增加身心痛苦。同時(shí)，由于四肢長(zhǎng)骨骨折不愈合，患肢不能及時(shí)得到充分的功能鍛煉，往往后遺關(guān)節(jié)功能障礙，或者最終遺留肢體短縮。因此，骨折不愈合會(huì)給傷者帶來直接的身心痛苦和經(jīng)濟(jì)損失，易引起醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的發(fā)生。

本文以本中心在2011—2018年間辦理的及“中國(guó)裁判文書網(wǎng)”2017—2018年度公布的相關(guān)案例為研究對(duì)象，對(duì)四肢長(zhǎng)骨骨折術(shù)后不愈合的醫(yī)療損害案例中的相關(guān)影響因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，以探討該類醫(yī)療損害的主要特點(diǎn)，以期為醫(yī)療損害的預(yù)防提供參考，為相關(guān)鑒定提供借鑒。

1 材料與方法

1.1材料

從“中國(guó)裁判文書網(wǎng)”篩選下載2017—2018年度判決的涉及四肢長(zhǎng)骨骨折術(shù)后不愈合的醫(yī)療損害判決書150份；搜集本中心在2011—2018年涉及骨科醫(yī)療損害的鑒定案例，從中篩選出涉及四肢長(zhǎng)骨骨折術(shù)后不愈合的案例25例。

本中心案例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）受理鑒定時(shí)間為2011年1月1日—2018年12月31日；（2）委托鑒定項(xiàng)目包括醫(yī)療過錯(cuò)及因果關(guān)系、參與度鑒定；（3）涉及醫(yī)院的臨床?？乒强?；（4）骨折部位為四肢長(zhǎng)骨，并行內(nèi)/外固定術(shù)；（5）醫(yī)療過程中出現(xiàn)術(shù)后骨折不愈合。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）受理時(shí)間不符合要求的案例；（2）委托項(xiàng)目不符合要求的案例；（3）骨折部位不屬于四肢長(zhǎng)骨的案例；（4）未涉及術(shù)后骨折不愈合的案例。

“中國(guó)裁判文書網(wǎng)”判決書案例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)案時(shí)間限定為2017年1月1日—2018年12月31日；（2）案由為醫(yī)療損害責(zé)任糾紛；（3）涉及醫(yī)院的臨床專科為骨科；（4）骨折部位為四肢長(zhǎng)骨，并行內(nèi)/外固定術(shù)；（5）醫(yī)療過程中出現(xiàn)術(shù)后骨折不愈合。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)案時(shí)間不符合要求的案例；（2）案由不符合要求的案例；（3）骨折部位不屬于四肢長(zhǎng)骨的案例；（4）未涉及術(shù)后骨折不愈合的案例；（5）判決書中醫(yī)療損害情況不明的案例。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

由于影響骨折愈合的因素較多，四肢長(zhǎng)骨骨折術(shù)后骨折不愈合的影響因素亦呈多樣性。本文統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包括傷者性別、年齡、醫(yī)院等級(jí)、骨折部位及類型、術(shù)中植骨情況、骨折不愈合的原因及過錯(cuò)參與度，以盡可能全面地考量影響骨折術(shù)后不愈合的多種因素的構(gòu)成情況。

1.3方法

查找本中心鑒定檔案，搜集2011—2018年涉及骨科醫(yī)療過錯(cuò)鑒定案例，對(duì)“中國(guó)裁判文書網(wǎng)”2017—2018年度判決書進(jìn)行檢索篩選，下載涉及四肢長(zhǎng)骨骨折術(shù)后不愈合的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的判決書，從上述兩組資料中選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的案例共計(jì)175例，制訂表格，逐一登記，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)描述數(shù)據(jù)分析。

2結(jié)果

2.1 性別與年齡分布

本文納入的判決書中有6份對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中的患者姓名、性別、年齡進(jìn)行了模糊化處理，其性別不詳；其余169例中男性122例，女性47例。本文納入的判決書中有25份年齡不詳，其余150例中年齡最小者7歲，年齡最大者82歲；175例年齡分布見表1。

表1 年齡分布情況

2.2 醫(yī)院等級(jí)分布

175例醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件，其中3例涉及兩所醫(yī)院，2例涉及三所醫(yī)院，共涉及182所醫(yī)院。上述182所醫(yī)院的等級(jí)分布情況見表2。

表2 醫(yī)院等級(jí)分布情況

2.3 四肢長(zhǎng)骨骨折的部位及類型

175例醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中，有1例骨折部位不詳，僅描述為四肢長(zhǎng)管狀骨（考慮到作為上肢帶骨的鎖骨特殊性，本次將其納入統(tǒng)計(jì)）骨折，其余174例四肢長(zhǎng)骨骨折部位的分布情況見表3。

表3 四肢長(zhǎng)骨骨折部位的分布情況

根據(jù)骨的原發(fā)性損傷情況，本文將四肢骨的骨折劃分為簡(jiǎn)單骨折（即一根骨斷裂為兩段）、粉碎性骨折、開放性骨折及開放性粉碎性骨折。此外，本文選用案例中還包括陳舊性骨折術(shù)后出現(xiàn)骨折不愈合情況。175例中有1例骨折類型不詳，其余174例四肢長(zhǎng)骨骨折類型見表4。其中，73例四肢長(zhǎng)骨粉碎性骨折案例中有10例在內(nèi)固定術(shù)中植骨，26例四肢長(zhǎng)骨開放性粉碎性骨折案例中有4例在內(nèi)固定術(shù)中植骨，4例四肢長(zhǎng)骨陳舊性骨折內(nèi)固定術(shù)中均植骨。

表4 四肢長(zhǎng)骨骨折類型構(gòu)成情況

2.4 四肢長(zhǎng)骨骨折術(shù)后不愈合的原因構(gòu)成

四肢長(zhǎng)骨骨折術(shù)后不愈合的原因構(gòu)成較為復(fù)雜，部分判決書中記錄情況不甚詳細(xì)，本文僅就判決書中有明確記錄的原因及本中心鑒定案例中的具體情形進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中部分案例所涉及骨折術(shù)后不愈合的因素為多種共存（表5）。

表5 四肢長(zhǎng)骨骨折術(shù)后不愈合原因統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.5 過錯(cuò)與參與度

根據(jù)175例法院判決書判決結(jié)果及鑒定意見，對(duì)所涉及的182所醫(yī)院的過錯(cuò)、參與度及判賠情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果見表6。

表6 182所醫(yī)院的過錯(cuò)、參與度及判賠情況

3討論

對(duì)于骨折不愈合的診斷，目前普遍認(rèn)可的是美國(guó)食品與藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）標(biāo)準(zhǔn)（1986）：骨折治療后9個(gè)月仍未愈合，且已有3個(gè)月無(wú)骨折愈合傾向者，認(rèn)定為骨折不愈合。由于本文并非屬于臨床骨折研究，對(duì)于骨折不愈合的診斷標(biāo)準(zhǔn)不做嚴(yán)格要求。本文選用案例納入標(biāo)準(zhǔn)中的骨折不愈合，為判決書中或鑒定材料中有臨床診斷為骨折不愈合者的情形。

骨折愈合是骨折斷端間的組織修復(fù)過程，是一個(gè)復(fù)雜的生理過程，最終結(jié)局是恢復(fù)骨的正常結(jié)構(gòu)和功能。骨折愈合的基本要素包括：力學(xué)穩(wěn)定性、足夠的血供（即骨的血運(yùn)）及骨和骨的接觸，缺少這些因素中的一種或多種都易導(dǎo)致骨不連。此外，骨折愈合還有諸多影響因素，如感染、全身性因素（如糖尿病、骨質(zhì)疏松、吸煙等）、患者的依從性等。

3.1 骨折不愈合原因分析

3.1.1 力學(xué)穩(wěn)定性不足

骨折行內(nèi)外固定術(shù)的目的是為了維持骨折斷端已復(fù)位的解剖關(guān)系，為骨折愈合提供足夠的穩(wěn)定保證，為早期功能鍛煉創(chuàng)造條件。凡是影響四肢長(zhǎng)骨骨折內(nèi)外固定術(shù)后力學(xué)穩(wěn)定性的因素，均會(huì)成為術(shù)后不愈合的影響因素。本文所選175例醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中，除32份判決書對(duì)四肢長(zhǎng)骨骨折術(shù)后不愈合的因素未進(jìn)行詳細(xì)描述外，其余143例中有48例涉及內(nèi)固定失效，可見力學(xué)穩(wěn)定性在骨折愈合中的作用舉足輕重。

四肢長(zhǎng)骨非開放性骨折應(yīng)用最多的治療方式為內(nèi)固定術(shù)，根據(jù)不同部位、不同類型的骨折選用合適的內(nèi)固定物并合理置入是核心原則。術(shù)中選用的內(nèi)固定物是鋼板還是髓內(nèi)釘、內(nèi)固定物長(zhǎng)度是否足夠、鋼板位置是否為張力側(cè)、植入的螺釘是普通螺釘還是鎖定螺釘、骨折兩端植入的螺釘數(shù)目是否合適、螺釘?shù)拈L(zhǎng)度是否穿過對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)、螺釘是否涉及骨折線等，直接決定內(nèi)固定效果是否符合生物力學(xué)原則，最終影響內(nèi)固定的穩(wěn)定性。術(shù)中內(nèi)固定物植入的技術(shù)操作過程，如鋼板預(yù)彎不到位致鋼板與骨的接觸不良、反復(fù)鉆孔致鉆孔過大、測(cè)深不準(zhǔn)至螺釘過短、不攻絲直接擰入螺釘造成釘?shù)乐車琴|(zhì)破壞，后期出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、骨折塊間的加壓固定技術(shù)不熟練致骨折端間隙存在等，亦會(huì)影響內(nèi)固定的穩(wěn)定性。內(nèi)固定選擇不當(dāng)和操作技術(shù)不規(guī)范，固定的穩(wěn)定性不足以抵消骨折端不利的異常活動(dòng)及應(yīng)力，后期會(huì)出現(xiàn)內(nèi)固定的松動(dòng)或斷裂，最終導(dǎo)致內(nèi)固定失效，從而出現(xiàn)骨折斷端的再移位，延緩骨折愈合進(jìn)程或出現(xiàn)骨折不愈合。

由于內(nèi)固定材料均有一定的使用壽命，術(shù)后應(yīng)對(duì)骨折愈合情況予以監(jiān)測(cè)，可以對(duì)骨折愈合較慢的情況輔以外固定護(hù)具保護(hù)，適當(dāng)分擔(dān)內(nèi)固定的應(yīng)力，以防止內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂，從而盡可能延長(zhǎng)有效固定時(shí)間。在實(shí)際鑒定中，出院醫(yī)囑不到位比較多見，由于出院記錄中未記載復(fù)診的具體時(shí)間，僅簡(jiǎn)單記錄為不適隨診，導(dǎo)致患者未能在應(yīng)當(dāng)復(fù)診的時(shí)間返院復(fù)查。此外，病人在返院復(fù)查時(shí)，影像學(xué)資料提示骨折端間隙增寬，但醫(yī)生未給予合理建議，如輔以外固定支具或再次手術(shù)行植骨等治療。上述情況時(shí)常有內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂發(fā)生，從而使得已經(jīng)得到復(fù)位的骨折失去有效固定，力學(xué)穩(wěn)定性喪失，致使影響骨折愈合。

外固定支架對(duì)于骨折的固定，多用于開放性、感染性骨折或粉碎性、多發(fā)性骨折以及毗鄰關(guān)節(jié)的骨折、部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折等。外固定支架的設(shè)計(jì)不斷完善，種類也越來越多，不同醫(yī)療單位在四肢長(zhǎng)骨骨折術(shù)中所選用的外支架也不盡相同。相對(duì)于多維固定的外支架，單邊外固定支架的穩(wěn)定性相對(duì)較差，當(dāng)患者皮膚軟組織條件穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)后，可結(jié)合實(shí)際條件更換為內(nèi)固定，以防力學(xué)穩(wěn)定性不足，影響骨折愈合進(jìn)程。在實(shí)際鑒定中，由于外固定松動(dòng)導(dǎo)致骨折不愈合的案例較為少見。本文選用的175例案例中，未見四肢長(zhǎng)骨骨折外支架固定術(shù)后不愈合情況。

3.1.2 血運(yùn)不足

人體任何組織受損后的修復(fù)過程，都離不開血運(yùn)帶來的營(yíng)養(yǎng)成分，骨折端的修復(fù)同樣離不開充足的血運(yùn)支持。四肢長(zhǎng)骨骨折端的血運(yùn)主要是骨內(nèi)滋養(yǎng)血管、骨膜內(nèi)的血管及髓腔內(nèi)的血供，外傷術(shù)后保留的血供越多，對(duì)骨折的愈合越有利。

四肢長(zhǎng)骨骨折的損傷機(jī)制多為強(qiáng)大暴力造成的高能量損傷，骨折時(shí)常伴有皮膚、肌肉等軟組織的損傷，對(duì)血管、神經(jīng)及軟組織造成嚴(yán)重創(chuàng)傷，同時(shí)骨膜的完整性受到嚴(yán)重破壞。骨折端骨膜剝離越廣泛，骨質(zhì)和骨膜缺血程度越嚴(yán)重，骨膜的新生血管形成也越困難，直接影響骨折愈合。

除了自身?yè)p傷傷情較重外，術(shù)中不合理操作亦會(huì)影響骨折斷端血運(yùn)?，F(xiàn)代骨折治療新理念為微創(chuàng)及生物學(xué)固定，即盡可能少剝離骨折周圍軟組織，不剝離或少剝離骨膜，目的都是盡可能減少骨折端血運(yùn)的影響。術(shù)中過分追求解剖復(fù)位，廣泛剝離骨折周圍軟組織和骨膜，或植入某些類型內(nèi)固定材料時(shí)損傷骨膜和軟組織，會(huì)進(jìn)一步破壞骨折處的血運(yùn)，影響骨折愈合。此外，粗暴的手法復(fù)位與多次整復(fù)的骨折，會(huì)損傷骨膜下血管和周圍軟組織，亦會(huì)加重骨折斷端血供障礙。

從贖買舊體制的角度，在電力市場(chǎng)模式下，云南當(dāng)前省內(nèi)機(jī)組大面積虧損。由于體制變化導(dǎo)致的虧損一般情況下需要傳導(dǎo)到用戶。經(jīng)濟(jì)新常態(tài)下，云南省內(nèi)擱淺成本傳導(dǎo)入電費(fèi)需要綜合考慮用戶的承受能力，在經(jīng)濟(jì)形勢(shì)好轉(zhuǎn)情況下，可以適當(dāng)補(bǔ)償擱淺成本。

3.1.3 骨折對(duì)位不良

骨折復(fù)位的目的是使移位的骨折端恢復(fù)其正常或接近正常的解剖結(jié)構(gòu)，為骨折愈合及功能的恢復(fù)奠定基礎(chǔ)。骨折塊間的接觸作為骨折愈合的必要條件，一方面有利于骨折愈合時(shí)橋梁骨痂的爬行連接，另一方面有利于骨折穩(wěn)定性的維持。在骨折的愈合過程中，原始骨痂形成屬于核心環(huán)節(jié)。橋梁骨痂作為原始骨痂最主要的構(gòu)成要件，其來源于骨折端纖維骨痂轉(zhuǎn)化的軟骨組織?？梢姽钦鄱说慕佑|情況，直接決定著橋梁骨痂的連接作用是否能夠如期實(shí)現(xiàn)，最終影響骨折愈合的快慢。在力學(xué)穩(wěn)定性方面，骨接觸不良使早期骨折端穩(wěn)定性難以維持，增加局部不穩(wěn)定，不能恢復(fù)骨結(jié)構(gòu)的基本完整性和消除肢體活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的剪力及旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，使固定失敗，影響骨折修復(fù)過程而形成骨不連。骨折斷端軟組織的嵌頓、骨折端分離、骨折塊復(fù)位、對(duì)位或?qū)€不良、骨缺損等都可導(dǎo)致骨折處的接觸不良。

因此，四肢長(zhǎng)骨骨折術(shù)中消除骨折斷端間隙就顯得極為重要，尤其是對(duì)于骨折塊復(fù)位后仍存在骨缺損的情況，術(shù)中應(yīng)充分植骨。植入骨起“橋接”作用，可引導(dǎo)新生骨細(xì)胞通過骨折處而達(dá)到骨折的愈合；同時(shí)植入骨還可以提供成骨細(xì)胞及鈣質(zhì)，對(duì)宿主骨也起到刺激成骨的作用，促進(jìn)骨折愈合。統(tǒng)計(jì)本組案例發(fā)現(xiàn)，73例四肢長(zhǎng)骨粉碎性骨折案例中有10例在內(nèi)固定術(shù)中植骨，26例四肢長(zhǎng)骨開放性粉碎性骨折案例中有4例在內(nèi)固定術(shù)中植骨，可見對(duì)于涉及粉碎性骨折的治療，內(nèi)固定術(shù)中應(yīng)針對(duì)骨缺損充分植骨，以降低骨折不愈合發(fā)生率。

3.1.4 感染

感染為外科手術(shù)后常見并發(fā)癥，四肢長(zhǎng)骨骨折術(shù)后也不例外。骨折部位的感染并不能直接導(dǎo)致骨不連，但感染可增加骨折端的壞死，也可延長(zhǎng)局部充血的時(shí)間，直到感染被控制時(shí)才停止，因此，骨折端的壞死和骨吸收就更加明顯，進(jìn)而加大斷端的骨缺損，影響內(nèi)固定物的穩(wěn)定性，在骨折處產(chǎn)生異常活動(dòng)。同時(shí)，局部的炎性反應(yīng)會(huì)延緩骨折斷端的血管再生，骨痂形成和轉(zhuǎn)化受到干擾，加之壞死骨部位沒有血管，因此極不利于骨折愈合。此外，感染的肉芽組織長(zhǎng)入易使骨折部位產(chǎn)生骨質(zhì)溶解，造成骨接觸不良及骨端移位，致發(fā)生骨不連。四肢長(zhǎng)骨骨折術(shù)后出現(xiàn)感染，后續(xù)往往需行多次清創(chuàng)及植骨、內(nèi)固定術(shù)，多次手術(shù)操作勢(shì)必會(huì)進(jìn)一步加重骨折端的血運(yùn)障礙，增加骨不連風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.5 醫(yī)囑依從性較差

適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捒僧a(chǎn)生生理性應(yīng)力，從而刺激斷端骨質(zhì)生長(zhǎng)，縮短骨折愈合時(shí)間。但是，術(shù)后的功能鍛煉應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，早期僅行無(wú)負(fù)重的關(guān)節(jié)功能鍛煉，促進(jìn)血液循環(huán)，緩解局部腫脹，促進(jìn)骨折愈合。部分患者醫(yī)囑依從性較差，過早負(fù)重鍛煉，易導(dǎo)致內(nèi)固定金屬疲勞，繼而引起骨折端不穩(wěn)，剪力會(huì)導(dǎo)致骨折端微動(dòng)，增加滲出，導(dǎo)致骨折端形成難以完全骨化的纖維軟骨，骨折端間隙增寬，發(fā)生骨不連。

3.1.6 全身性因素

糖尿病患者由于缺乏胰島素，血小板衍生生長(zhǎng)因子被抑制，從而影響成骨細(xì)胞數(shù)目和活性，導(dǎo)致骨形成減少，影響骨折愈合。葡糖糖代謝不僅影響骨構(gòu)成，還可增加破骨前體細(xì)胞向破骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化，增加骨吸收，延遲骨折愈合。

骨質(zhì)疏松會(huì)使內(nèi)固定螺釘對(duì)骨的把持力越低，術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)固定失效，骨折不愈合的概率會(huì)增加。另外，長(zhǎng)期飲酒、長(zhǎng)期使用激素類藥物的患者骨質(zhì)相對(duì)疏松，骨折后骨質(zhì)愈合相對(duì)較慢，發(fā)生內(nèi)固定失效的概率較高。吸煙不僅會(huì)抑制骨折端血管長(zhǎng)入，還會(huì)使血管收縮，抑制成骨細(xì)胞增殖，影響骨痂增殖分化，抑制骨成熟改塑，延緩骨折愈合過程。

3.2 過錯(cuò)參與度

所謂參與度是指已知有多個(gè)原因?qū)е乱粋€(gè)特定的后果時(shí)，某個(gè)具體的原因在損害后果的介入程度或者原因力大小。醫(yī)療過錯(cuò)參與度，是指醫(yī)療過錯(cuò)賠償責(zé)任的原因力程度，其實(shí)質(zhì)就是為了解決醫(yī)療過錯(cuò)行為與損害結(jié)果之間因果關(guān)系大小的問題，并進(jìn)而確定醫(yī)療主體的賠償責(zé)任范圍和比例。

在實(shí)際鑒定工作中，對(duì)四肢長(zhǎng)骨骨折術(shù)后不愈合的治療所增加的醫(yī)療費(fèi)用、延長(zhǎng)的治療期限以及治療終結(jié)后關(guān)節(jié)的功能障礙、肢體的短縮，往往成為該類醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的損害后果。通過對(duì)骨折不愈合的原因進(jìn)行分析，可以明確診療過程中的醫(yī)療過錯(cuò)行為，參與度的認(rèn)定相對(duì)更為復(fù)雜。

最高人民法院《關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第十二條規(guī)定：“鑒定意見可以按照導(dǎo)致患者損害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、輕微原因或者與患者損害無(wú)因果關(guān)系，表述診療行為或者醫(yī)療產(chǎn)品等造成患者損害的原因力大小?！惫钦鄄挥贤怯舍t(yī)患雙方原因的綜合作用所導(dǎo)致的?；颊咧玲t(yī)療機(jī)構(gòu)就診前，就已存在骨折，且理論上骨折均有發(fā)生不愈合的風(fēng)險(xiǎn)，故而嚴(yán)格意義上醫(yī)療過錯(cuò)被確定為損害后果全部原因的，在該類鑒定中非常少見。若醫(yī)療機(jī)構(gòu)在術(shù)中行內(nèi)外固定植入時(shí)違反生物力學(xué)原則或損傷控制原則，最終出現(xiàn)骨折愈合障礙或出現(xiàn)內(nèi)外固定失效，而患者的骨折類型不復(fù)雜，則醫(yī)療因素對(duì)骨折不愈合起主要作用。若病人的傷情嚴(yán)重、病情復(fù)雜，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療過錯(cuò)共同導(dǎo)致骨折不愈合出現(xiàn)，而任何一個(gè)因素單獨(dú)存在時(shí)都不會(huì)出現(xiàn)這種不良后果，則可認(rèn)為醫(yī)療過錯(cuò)起同等作用。若病人骨折較為嚴(yán)重，復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后必然因?yàn)楣琴|(zhì)吸收而出現(xiàn)骨質(zhì)缺損，術(shù)中植骨亦難以避免，從而出現(xiàn)骨折不愈合的風(fēng)險(xiǎn)較大，加之醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的過錯(cuò)診療行為，最終出現(xiàn)骨折不愈合，則認(rèn)為過錯(cuò)責(zé)任為次要作用或輕微作用。若醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過程中存在過錯(cuò)，但該過錯(cuò)并未導(dǎo)致任何損害后果或并未對(duì)骨折不愈合起到任何作用，則認(rèn)為醫(yī)療過錯(cuò)與骨折不愈合無(wú)因果關(guān)系。

四肢長(zhǎng)骨骨折愈合需要較長(zhǎng)的時(shí)間，其涉及復(fù)雜的生理過程，且影響因素眾多。骨折愈合過程中的任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，均有可能出現(xiàn)骨折不愈合。法醫(yī)學(xué)鑒定中，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注手術(shù)相關(guān)因素，同時(shí)還需注意術(shù)后處理措施，結(jié)合患者的自身因素。通過綜合分析影響骨折愈合的醫(yī)患雙方多方面影響因素，從而對(duì)過錯(cuò)參與度作出客觀評(píng)價(jià)。

4結(jié)論

本文通過對(duì)四肢長(zhǎng)骨骨折術(shù)后不愈合醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的案例進(jìn)行分析，旨在提示骨科醫(yī)生在術(shù)中及術(shù)后應(yīng)對(duì)影響骨折愈合的全部因素引起足夠重視，盡可能降低骨折不愈合的發(fā)生率。與此同時(shí)，鑒定人在對(duì)該類醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的法醫(yī)學(xué)鑒定中，應(yīng)盡可能收集全面的鑒定資料，對(duì)影響骨折愈合的每個(gè)環(huán)節(jié)及全部因素進(jìn)行審查，以實(shí)現(xiàn)法醫(yī)學(xué)鑒定的科學(xué)性和公正性。