長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管病人自我管理的研究進(jìn)展

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1 長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的并發(fā)癥

長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管通常被認(rèn)為是導(dǎo)尿管留置在病人膀胱內(nèi)的時(shí)間超過(guò)4周。通過(guò)長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管可以幫助病人解決排尿困難、尿潴留、尿失禁等問(wèn)題。同時(shí)長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管也會(huì)給病人帶來(lái)相應(yīng)的并發(fā)癥，如導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、堵管、漏尿、導(dǎo)尿管移位、導(dǎo)尿管脫出、導(dǎo)尿管疼痛等。Wilde等[4]研究中報(bào)道留置導(dǎo)尿管的病人中有43%的病人發(fā)生漏尿，31%發(fā)生尿路感染，24%發(fā)生堵管，23%發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)性疼痛，12%發(fā)生導(dǎo)尿管移位。隨著導(dǎo)尿管留置時(shí)間的延長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生率增高，留置導(dǎo)尿管超過(guò)8個(gè)月的病人有70%發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染，74%發(fā)生導(dǎo)尿管堵塞，79%發(fā)生漏尿，33%發(fā)生導(dǎo)尿管移位或脫出[5]。盡管近些年對(duì)留置導(dǎo)尿管的研究越來(lái)越多，但長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管并發(fā)癥的發(fā)生還是不容樂觀[6-10]。

2 自我管理

自我管理是個(gè)體主動(dòng)應(yīng)用認(rèn)知及行為策略對(duì)自身的思維、情緒、行為以及所處環(huán)境等進(jìn)行目標(biāo)管理的過(guò)程[11]。在Ellis等[12]關(guān)于自我管理的概念中認(rèn)為一個(gè)好的自我管理者應(yīng)具備以下幾點(diǎn):①具有自我意識(shí)，能夠?qū)ψ约旱慕】地?fù)責(zé)；②具備一定的知識(shí)，利用這些知識(shí)管理相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)；③積極性，充分獲取相關(guān)信息以作出正確的決策。Alderson等[13]認(rèn)為，自我管理是一種基于成人學(xué)習(xí)理論、個(gè)體化治療和個(gè)案管理的小組學(xué)習(xí)。Wilde等[14]則認(rèn)為自我管理包括了自我意識(shí)、自我監(jiān)督和自我管理行為。自我管理已經(jīng)被認(rèn)為是控制自身行為達(dá)到一定目的應(yīng)該具備的非常重要的能力。自我管理的目的主要是為了對(duì)自身行為的控制和改變，對(duì)自我管理的研究最開始是從精神分析入手，逐漸過(guò)渡到行為主義，也是從人本主義到認(rèn)為、認(rèn)知理論的改變。自我管理理論主要包含社會(huì)認(rèn)知理論及自我決定理論兩種主流的理論[11]。社會(huì)認(rèn)知理論將病人的認(rèn)知、行為及所處的環(huán)境三者結(jié)合起來(lái)進(jìn)行觀察，得到一個(gè)三元交互系統(tǒng)。這三者不斷變化并且存在一定的關(guān)系。外界環(huán)境能都影響病人的認(rèn)知和行為，同時(shí)外界環(huán)境也受到個(gè)體認(rèn)識(shí)和行為的影響。這種相互的影響成為了改變病人自身情況的基礎(chǔ)。通過(guò)積極的認(rèn)知方法和不斷自我強(qiáng)化的自我行為使病人達(dá)到理想的狀態(tài)，最后實(shí)現(xiàn)有價(jià)值的目標(biāo)。自我決定理論是一個(gè)自我整合的過(guò)程，整合的內(nèi)容包括了外在的控制、獎(jiǎng)勵(lì)和結(jié)構(gòu)內(nèi)化。在自我整合的過(guò)程中，對(duì)病人有激勵(lì)作用的并且能夠產(chǎn)生所期望的社會(huì)功能的外在因素與自我管理不斷融合，最終達(dá)到強(qiáng)化自我管理的作用。

3 長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管自我管理目標(biāo)

長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管病人自我管理的目的是為了幫助病人管理導(dǎo)尿管，預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管相關(guān)問(wèn)題，改善病人生活質(zhì)量，減輕病人焦慮、抑郁心理。通過(guò)有效管理導(dǎo)尿管減少病人導(dǎo)尿管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，減少入院就診的次數(shù)，避免不必要的醫(yī)療資源的消耗。

4 長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管自我管理的內(nèi)容

4.1 自我意識(shí)的形成

自我管理首先要求的就是病人的自我意識(shí)，井軍弟[15]認(rèn)為意識(shí)是由生理、心理或者藥理學(xué)因素引起的任何心理狀態(tài)，自我意識(shí)水平的提高能夠有效地促進(jìn)病人自我管理的能力，也是自我監(jiān)控的前提[16]。Wilde等[17]通過(guò)教病人使用排尿日記本記錄液體進(jìn)出量、排尿特點(diǎn)、尿液顏色、導(dǎo)尿管狀況等使病人明白應(yīng)該注意觀察哪些內(nèi)容，培養(yǎng)病人的主動(dòng)監(jiān)控意識(shí)。陸金慰[18]在對(duì)病人自我管理的健康教育中通過(guò)在練習(xí)過(guò)程中予以微笑、點(diǎn)頭鼓勵(lì)等強(qiáng)化病人學(xué)習(xí)的意識(shí)。同時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)病人主動(dòng)與醫(yī)生或護(hù)士溝通交流，交流的內(nèi)容包括了解導(dǎo)尿管的相關(guān)知識(shí)、討論導(dǎo)尿管相關(guān)的問(wèn)題、當(dāng)導(dǎo)尿管發(fā)生改變時(shí)應(yīng)及時(shí)詢問(wèn)醫(yī)生或護(hù)士、詢問(wèn)醫(yī)生或護(hù)士在自己導(dǎo)尿管管理方面需要改進(jìn)的地方[14]。自我意識(shí)是導(dǎo)尿管自我管理的基礎(chǔ)，強(qiáng)化長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管病人的自我意識(shí)有利于病人自我管理行為的加強(qiáng)。

4.2 自我監(jiān)控

自我監(jiān)控是導(dǎo)尿管自我管理非常重要的一個(gè)部分，被定義為通過(guò)定期測(cè)量、記錄、觀察發(fā)現(xiàn)疾病癥狀的發(fā)展從而為自我管理行為提供信息[19]。Wilde等[19]認(rèn)為自我監(jiān)控包含2個(gè)重要的方面：①對(duì)身體癥狀、感覺、日?；顒?dòng)和認(rèn)知過(guò)程的意識(shí)；②測(cè)量、記錄、觀察能夠?yàn)樽晕倚袨榛蜃稍冡t(yī)務(wù)人員提供信息的資料。自我監(jiān)控能夠強(qiáng)化自我意識(shí)，能提升病人認(rèn)識(shí)自己癥狀的能力。長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿病人自我監(jiān)控的內(nèi)容包括：記錄每天喝了多少水；觀察尿液顏色、氣味、量；觀察導(dǎo)尿管位置及有無(wú)沉淀物；評(píng)估導(dǎo)尿管相關(guān)癥狀等。通過(guò)每天獲取相關(guān)信息，及時(shí)識(shí)別導(dǎo)尿管相關(guān)并發(fā)癥的征象，為病人預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的行為提供依據(jù)或及時(shí)取得醫(yī)務(wù)人員的幫助。

4.3 自我管理行為

自我管理行為的最終目的是為了預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，是基于自我意識(shí)和自我監(jiān)控的前提而采取的行為。

4.3.1 飲水行為

在導(dǎo)尿管自我管理的行為中，飲水是最簡(jiǎn)單，也是最有效的預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)并發(fā)癥的方法。長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管病人主動(dòng)增加飲水量能增加每日尿量，從而對(duì)導(dǎo)尿管起到?jīng)_刷的作用，降低導(dǎo)尿管結(jié)殼的發(fā)生。有研究認(rèn)為，為了降低導(dǎo)尿管結(jié)殼的形成，要求長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的病人增加液體的攝入，降低含鈣鎂鹽的尿的濃縮，確保尿量達(dá)到2 000 mL/d以上[20-21]，研究表明，尿量低于2 500 mL，導(dǎo)尿管結(jié)殼的發(fā)生率為60.4%，而尿量超過(guò)2 500 mL時(shí)，導(dǎo)尿管結(jié)殼發(fā)生率為33.7%，因此保證長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管病人每日控制尿量大于2 500 mL，能有效降低導(dǎo)尿管結(jié)殼的發(fā)生。通過(guò)記錄出入量，每日對(duì)飲水量進(jìn)行調(diào)整，達(dá)到預(yù)防導(dǎo)尿管結(jié)殼的發(fā)生，減少導(dǎo)尿管堵管、拔管困難、膀胱結(jié)石等并發(fā)癥。

4.3.2 導(dǎo)尿管及引流管的固定

長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的病人自行固定導(dǎo)尿管、引流管也是自我管理行為非常重要的一部分，多數(shù)病人在引流管固定的膠布脫落后便不會(huì)再將引流管固定或自行隨意固定。研究表明，導(dǎo)尿管、引流管的固定方法對(duì)泌尿系流感染存在影響[22]。Gray[23]認(rèn)為短期或長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿應(yīng)該將導(dǎo)尿管固定在大腿的上部。王建玲等[24]研究認(rèn)為導(dǎo)尿管、引流管腹部固定能夠降低病人的不適、疼痛及泌尿系感染。由于這種方法能夠克服尿道的兩個(gè)彎曲，從而能夠減輕導(dǎo)尿管對(duì)男性病人尿道黏膜的壓迫損傷。胡明明等[25]比較了將導(dǎo)尿管、引流管固定在大腿上方和下方，結(jié)果發(fā)現(xiàn)固定在上方的病人導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的發(fā)生率、漏尿發(fā)生率低于固定在下方的病人。楊艷等[26]將導(dǎo)尿管分別固定在大腿內(nèi)側(cè)、大腿前側(cè)、腹部進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)3組并發(fā)癥的發(fā)生并無(wú)明顯差異，而固定在腹部的病人舒適度優(yōu)于其他兩組。李玉等[27]對(duì)國(guó)內(nèi)近些年導(dǎo)尿管、引流管不同固定位置的研究做了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管、引流管固定在大腿上可以降低尿路感染、引流不暢的發(fā)生率。但其研究均為國(guó)內(nèi)的研究，需納入更多高質(zhì)量的、大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。目前，對(duì)長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的病人導(dǎo)尿管的固定位置仍未有統(tǒng)一的結(jié)論，仍然需更大樣本的研究來(lái)驗(yàn)證。

4.3.3 尿道口的自我護(hù)理

逆行感染是導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的重要原因，尿道口的護(hù)理能夠有效降低導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染。長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管病人對(duì)尿道口的自我護(hù)理能降低尿路感染的發(fā)生，在尿道口護(hù)理消毒液的選擇上，王玉秋[28]將碘伏與氯己定比較，認(rèn)為碘伏消毒尿道口能有效降低泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率。冷曉輝等[29]比較了清水與碘伏，發(fā)現(xiàn)用涼開水代替消毒劑進(jìn)行尿道口護(hù)理并不會(huì)增加尿道感染的發(fā)生率。因此，長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿尿道口的自我護(hù)理可常規(guī)用生理鹽水清洗，此方法簡(jiǎn)單便捷、實(shí)用性強(qiáng)。

4.3.4 導(dǎo)尿管意外事件的預(yù)防與處理

長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管病人通常居住在家中，導(dǎo)尿管可能存在意外事件的發(fā)生，因此病人對(duì)意外事件的預(yù)防與處理是自我管理中很重要的能力。常見意外有暴力拔出導(dǎo)尿管引起的尿道損傷、導(dǎo)尿管堵塞、漏尿等。長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管病人應(yīng)主動(dòng)學(xué)習(xí)導(dǎo)尿管相關(guān)知識(shí)，監(jiān)控導(dǎo)尿管每日的狀況，妥善放置引流袋，避免可能引起意外事件發(fā)生的行為。發(fā)生導(dǎo)尿管意外拔出時(shí)，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生或護(hù)士重新更換導(dǎo)尿管。如有尿道損傷，應(yīng)在重新插入導(dǎo)尿管后觀察引流尿液情況，如有異常應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生或護(hù)士。發(fā)生導(dǎo)尿管堵塞后，可自行旋轉(zhuǎn)導(dǎo)尿管，如仍不通暢，聯(lián)系醫(yī)生或護(hù)士處理。病人突然發(fā)生漏尿時(shí)，可行腹部按摩或熱敷恥骨聯(lián)合稍上方以減輕膀胱痙攣，如不緩解應(yīng)去醫(yī)院就診。

5 社區(qū)護(hù)士對(duì)長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管病人的管理

社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的提供對(duì)于慢性疾病的管理非常重要，然而留置導(dǎo)尿管在我國(guó)一些社區(qū)還不能提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，病人更換導(dǎo)尿管仍需去大醫(yī)院或者要自行到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更換，居家護(hù)理能夠指導(dǎo)病人有效管理導(dǎo)尿管，減少導(dǎo)尿管意外事件的發(fā)生。因此，在我國(guó)為留置導(dǎo)尿管的病人提供上門的護(hù)理服務(wù)將成為未來(lái)發(fā)展的重點(diǎn)。

6 長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管自我管理評(píng)估工具

我國(guó)醫(yī)務(wù)人員對(duì)于長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管自我管理能力培養(yǎng)的評(píng)估僅僅采用并發(fā)癥發(fā)生情況來(lái)評(píng)估，并無(wú)專門評(píng)估長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管病人自我管理能力的工具，國(guó)外學(xué)者Wilde先后編制了尿流問(wèn)卷(the Urine Flow Questionnaire，UFQ)[16]、導(dǎo)尿管自我管理量表(Catheter Self-Management Scale，C-SMG)[14]、導(dǎo)尿管自我效能量表(Urinary Catheter Self-Efficacy Scale，C-SE)[14]在研究中評(píng)估長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管病人自我管理能力。

6.1 尿流問(wèn)卷

UFQ是Wilde在2008年通過(guò)對(duì)11例長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿的病人進(jìn)行6個(gè)月的研究編制而成。此問(wèn)卷主要測(cè)量排尿狀態(tài)的各個(gè)方面，包括自我意識(shí)、自我監(jiān)控、自我管理行為3個(gè)維度，每個(gè)維度共8個(gè)條目，共計(jì)24個(gè)條目，其中自我意識(shí)分量表采用是/否二歧選項(xiàng)評(píng)價(jià)，其他兩個(gè)分量表使用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“非常認(rèn)同”到“非常不認(rèn)同”。此問(wèn)卷經(jīng)過(guò)3位專家驗(yàn)證且在Wilde的預(yù)試驗(yàn)中使用，填補(bǔ)了留置導(dǎo)尿管自我管理評(píng)估工具的空白，但該問(wèn)卷中3個(gè)分量表的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.64(自我意識(shí))、0.71(自我監(jiān)控)、0.73(自我管理)，問(wèn)卷?xiàng)l目信度仍不夠高，且未在預(yù)試驗(yàn)中獲得留置導(dǎo)尿病人關(guān)于語(yǔ)言方面的反饋，有待進(jìn)一步發(fā)展。

6.2 導(dǎo)尿管自我管理量表

C-SMG由Wilde編制，此量表源于UFQ中的條目，量表最初共有31個(gè)條目，包括UFO中的24個(gè)關(guān)于自我意識(shí)、自我監(jiān)控、自我管理?xiàng)l目和另外的7個(gè)關(guān)于生活質(zhì)量和導(dǎo)尿管疼痛的條目。后經(jīng)過(guò)調(diào)整后剩余13個(gè)條目，包括3個(gè)維度：交流、預(yù)防導(dǎo)尿管問(wèn)題、液體攝入自我管理。量表評(píng)分也由原來(lái)的0分～5分，6個(gè)等級(jí)簡(jiǎn)化為1分～3分3個(gè)等級(jí)，1=從不；2=有時(shí)；3=經(jīng)?；蚩偸恰Ｕ麄€(gè)量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.82，但部分分量表的Cronbach’s α系數(shù)稍低，從0.54～0.76。TLI(Tucker-Lewis Index)為0.90，近似誤差均方根(root mean square error of approximation，RMSEA)估計(jì)值為0.05，擬合度較好。此量表基于UFQ發(fā)展而來(lái)，全量表具有較高的結(jié)構(gòu)信度和效度，但部分分量表信度較低，且由于量表評(píng)分的簡(jiǎn)化降低了量表的效度，還需更多研究評(píng)價(jià)5級(jí)評(píng)分是否能夠提高此量表的心理測(cè)量特性。

6.3 導(dǎo)尿管自我效能量表

C-SE也是由Wilde編制，該量表是基于the Stanford Self-Efficacy Chronic Disease(SSCD)的條目，量表包括交流、預(yù)防生活影響、預(yù)防導(dǎo)管移位、液體攝入自我效能4個(gè)方面，共13個(gè)條目，量表評(píng)分采用Likert 10級(jí)評(píng)分法，其中1=一點(diǎn)也不自信；10=完全自信，分?jǐn)?shù)越高，自我效能越高。該量表信度較高，Cronbach’s α系數(shù)為0.89。此量表通過(guò)驗(yàn)證性因素分析測(cè)試，其中比較擬合指數(shù)(comparative fit index)為0.93，TLI為0.94，RMSEA估計(jì)值為0.07，表明擬合度較好。Wilde指出C-SMG與C-SE兩個(gè)量表可單獨(dú)使用，也可將兩個(gè)量表合并使用作為長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管病人在自我管理評(píng)估的工具。

7 小結(jié)

長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管病人自我管理是通過(guò)衛(wèi)生專業(yè)人員與病人合作，使病人掌握留置導(dǎo)尿管相關(guān)知識(shí)和導(dǎo)尿管管理的方法，培養(yǎng)病人自我意識(shí)，教會(huì)病人自我監(jiān)控，促進(jìn)病人對(duì)導(dǎo)尿管進(jìn)行自我管理行為的模式。目前，長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的病人的自我管理狀況不容樂觀，應(yīng)重視對(duì)病人自我管理能力的培養(yǎng)，加強(qiáng)對(duì)病人的健康教育，使其掌握一定的導(dǎo)尿管護(hù)理方法和技能。同時(shí)，為病人提供社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，發(fā)揮社區(qū)護(hù)士的作用，為長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的病人提供相應(yīng)的指導(dǎo)和幫助，提高病人自我管理能力，預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

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