足月妊娠分娩方式對再妊娠分娩早產(chǎn)的影響

張小燕 辛?xí)?/p>

1.河南省南陽市臥龍區(qū)婦幼保健院(473000)；2.鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院

早產(chǎn)(PTB) 是指在妊娠≥28～<37周分娩者[1]。PTB是造成新生兒發(fā)病率和死亡率的主要原因，約占妊娠的12%[2]。大多數(shù)PTB是自發(fā)性的和特發(fā)性的，其病因大多不明確[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，既往分娩史與婦女后續(xù)分娩結(jié)局存在關(guān)聯(lián)。前次剖宮產(chǎn)增加了其后妊娠PTB的風(fēng)險[4]。PTB分為治療性PTB和自發(fā)性早產(chǎn)(sPTB)[5]。本研究旨在明確初次分娩方式對其后續(xù)妊娠PTB的影響，以確定PTB高危婦女，及早采取必要的預(yù)防措施，改善分娩結(jié)局。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2018年2月-2021年4月在南陽市臥龍區(qū)婦幼保健院、鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院住院的二胎分娩婦女10 023例。其中早產(chǎn)婦女612例，早產(chǎn)率6.1%。sPTB 424例(69.3%)，治療性PTB 188例(30.7)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初產(chǎn)年齡≥20歲；②初次分娩妊娠37～43+6周；③兩次分娩均為單胎、活產(chǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①初次分娩方式未記錄或病歷資料不完整；②初次分娩死胎；③有盆腔手術(shù)史。

1.2 定義

sPTB 包括未足月胎膜早破早產(chǎn)和胎膜完整早產(chǎn)[1]。治療性PTB指由于胎兒或母體的健康原因?qū)е缕洳槐辉试S繼續(xù)妊娠，在未達(dá)到37周時應(yīng)用剖宮產(chǎn)或引產(chǎn)終止妊娠[1]。

1.3 研究方法

應(yīng)用回顧性隊列研究方法。收集調(diào)查對象初次分娩時的一般資料：①社會人口學(xué)資料；②既往病史和分娩資料。根據(jù)二胎分娩結(jié)局分為足月分娩組、sPTB組；治療性PTB組。分析3組對象臨床資料，應(yīng)用logisitic回歸分析探討婦女sPTB和治療性PTB的影響因素。

1.4 統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

本次調(diào)查的10 023例二胎產(chǎn)婦中，足月分娩組、sPTB組和治療性PTB組比較，教育年限、再次分娩規(guī)律產(chǎn)檢、妊娠糖尿病、妊娠高血壓、妊娠期貧血、臍帶繞頸、男性胎兒、胎兒窘迫、胎盤早剝、胎膜早破、產(chǎn)前出血、初次分娩方式中的自然產(chǎn)、陰道助產(chǎn)及緊急剖宮產(chǎn)時宮口擴張 <4cm、宮口擴張 4～9cm、宮口擴張 10cm等有差異(P<0.05)。

表1 3組對象臨床資料比較

項目足月分娩組(n=9962)sPTB組(n=424)治療性PTB組(n=188)F/χ2P初次分娩方式 自然產(chǎn)4 715(47.3)217(51.1)57(30.3)24.250.000 陰道助產(chǎn)2912(29.2)84(19.8)39(20.7)23.550.000 擇期剖宮產(chǎn)416(4.1)20(4.7)10(5.3)0.860.648 緊急剖宮產(chǎn)時宮口擴張<4cm612(6.1)29(6.8)30(15.9)30.080.000 緊急剖宮產(chǎn)時宮口擴張4～9cm1 005(10.0)40(9.4)30(15.9)7.210.027 緊急剖宮產(chǎn)時宮口擴張10cm302(3.0)34(8.0)22(11.7)71.390.000

2.2 二胎分娩sPTB影響因素分析

建立非條件logistic回歸模型，以婦女二胎分娩sPTB為應(yīng)變量(1=二胎分娩sPTB，0=二胎足月分娩+治療性PTB)，以單因素分析P<0.10的指標(biāo)為自變量，其中連續(xù)數(shù)值的教育年限轉(zhuǎn)化分類變量。 回歸過程采用逐步后退法，以進行自變量的選擇和剔除，設(shè)定α剔除=0.10，α入選=0.05。 結(jié)果胎膜早破、產(chǎn)前出血、妊娠期貧血、羊水胎糞污染、胎兒窘迫、初次分娩緊急剖宮產(chǎn)時宮口擴張10cm是婦女二胎分娩sPTB的危險因素。見表2。

表2 婦女二胎分娩sPTB多因素logistic回歸分析

2.3 二胎分娩治療性PTB的影響因素分析

采用非條件logistic回歸模型，以婦女二胎分娩治療性PTB為應(yīng)變量(1=二胎分娩治療性PTB，0=足月分娩)，以表1中P<0.10的指標(biāo)為自變量，其中連續(xù)數(shù)值的教育年限轉(zhuǎn)化成分類變量。 回歸過程同上采用逐步后退法。 結(jié)果產(chǎn)前出血、中高度妊娠高血壓、擇期剖宮產(chǎn)、初次分娩緊急剖宮產(chǎn)時宮口擴張<4cm、初次分娩緊急剖宮產(chǎn)時宮口擴張4～9cm是婦女二胎分娩治療性PTB的危險因素。見表3。

表3 婦女二胎分娩治療性PTB多因素logistic回歸分析

3 討論

本次調(diào)查婦女二胎活產(chǎn)早產(chǎn)率為6.1%，略高于國內(nèi)報道的5.72%[6]。國外研究發(fā)現(xiàn)，第二產(chǎn)程延長、第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)與再妊娠sPTB無關(guān)[7]。相較于剖宮產(chǎn)時宮口擴張0～5cm、，宮口擴張6～9cm或完全擴張不會增加再妊娠中sPTB的發(fā)生率[8]。但本研究發(fā)現(xiàn)，緊急剖宮產(chǎn)時宮口擴張10cm與再分娩sPTB相關(guān)。剖宮產(chǎn)時宮頸完全擴張與再妊娠早期sPTB有關(guān)，第一產(chǎn)程剖宮產(chǎn)術(shù)后的風(fēng)險并不明確，但在第一產(chǎn)程后期似乎增加了[9]。本次研究還發(fā)現(xiàn)，擇期剖宮產(chǎn)、緊急剖宮產(chǎn)時宮口擴張<4cm、緊急剖宮產(chǎn)時宮口擴張4～9cm與再妊娠治療性PTB相關(guān)。

剖宮產(chǎn)對再妊娠sPTB和治療性PTB的影響可能原因：剖宮產(chǎn)時對宮頸的損傷可能會損害宮頸功能，從而誘發(fā)sPTB；子宮肌層瘢痕可能會導(dǎo)致胎盤植入障礙(如前置胎盤、植入性胎盤譜、前置血管和帆狀臍帶)等早產(chǎn)的指征；剖宮產(chǎn)的情況(如母體疾病或胎盤功能不全)可能惡化并增加再妊娠的早產(chǎn)率。

本研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)與再妊娠PTB相關(guān)。降低剖宮產(chǎn)率可以減少PTB率。在第二產(chǎn)程時，產(chǎn)科醫(yī)生熟練掌控陰道助產(chǎn)技術(shù)可以在一定程度上降低剖宮產(chǎn)率及產(chǎn)婦損傷[10]。

由于本次研究是在不同地區(qū)的兩家醫(yī)院進行，陰道助產(chǎn)率較高，故本研究結(jié)論有待進一步驗證。