頸動脈支架植入術治療頸動脈蹼導致二次腦栓塞一例并文獻復習

羅日鑫（LUO Ri?xin），吳正懂（WU Zheng?dong），曹文英（CAO Wen?ying），彭志強（PENG Zhi?qiang），李巧薇（LI Qiao?wei）*

1.廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院，廣州，511400；The Central Hospital of Panyu Distrct Guangzhou，511400，China

1 病例簡介

首次發(fā)病，患者，男性，67 歲，因“突發(fā)言語不清伴右上肢乏力19 小時”于2021?04?26 入院。 入院前19小時患者無明顯誘因出現(xiàn)言語不清，部分理解他人講話，伴有右上肢稍乏力，尚能持物，伴有口角歪斜，隨后癥狀較前稍緩解，能理解他人說話。 入院查體：血壓170／80 mmHg（1 mmHg ＝0.133 kPa），神清，運動性失語，右側鼻唇溝變淺，右上肢肌力5?級。 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分3 分。 既往高血壓病、冠心病、結腸癌病史，否認糖尿病病史，否認乙肝、結核傳染病病史，否認外傷及藥物過敏史。 無吸煙史，無飲酒史。 急診行頭顱CT 未見出血，頭顱血管成像（CTA）提示：頭顱CTA 示冠狀位可見左頸內(nèi)動脈C1段后壁向管腔內(nèi)突出的薄層充盈缺損，橫軸位可見一薄膜樣結構分隔管腔，考慮左側頸內(nèi)動脈起始動脈蹼（圖1）。 頭顱磁共振成像（MRI）平掃+彌散加權成像（DWI）示左側額葉急性腦梗塞（圖2）。 頸動脈及椎動脈彩超：雙側頸動脈內(nèi)中膜增厚伴斑塊形成，STE?NOSIS＜50%。 雙側椎動脈走行略彎曲。 甘油三脂：2.01 mmol／L；尿酸：458 μmol／L；低密度脂蛋白：3.0 mmol／L；同型半胱氨酸：12.65 mmol／L。 血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血常規(guī)、甲狀腺功能、腫瘤八項、病毒全套未見明顯異常。 （2021?04?29）動態(tài)心電圖：竇性心律，偶發(fā)室上性早搏，未見房顫、房撲。 臨床診斷：大腦動脈栓塞引起的腦梗死（左側）、頸動脈蹼、冠心病、結腸癌（放化療術后）；予阿司匹林100 mg／d、氯吡格雷75 mg／d、阿托伐他汀鈣40 mg／d 腦血管病二級預防。

第二次發(fā)病，患者，男性，67 歲，因“突發(fā)言語右側肢體乏力、言語含糊1 小時”于2021?05?18 入院。 入院前1 小時患者吃早餐時嗆咳后被家屬發(fā)現(xiàn)言語不清、口角歪斜，伴右側肢體無力。 入院查體：血壓149／80 mmHg，神清，混合性失語，雙眼向左側凝視，右側鼻唇溝變淺，右側肢體肌力3 級。 NIHSS 評分10 分。既往史、個人史同前。 急診行頭顱CT 未見出血，頭顱CTA 提示：左側大腦中動脈M1 段閉塞。 臨床診斷：大腦中動脈栓塞（左側）、頸動脈蹼、冠心病、結腸癌（放化療術后）；予急診行腦血管造影術提示左側大腦中動脈M1 段閉塞，左側頸內(nèi)動脈頸動脈璞，予行急診左側大腦中動脈機械取栓術、左側頸內(nèi)動脈支架成形術（圖3）。 阿司匹林100 mg／d、氯吡格雷75 mg／d、阿托伐他汀鈣40 mg／d 腦血管病二級預防。 術后頭顱DWI 未見明顯新發(fā)腦梗死病灶。 出院后3 個月，患者返院復查全腦血管造影術可見充盈缺損消失（圖4），患者期間未再發(fā)生缺血性腦卒中事件和手術相關并發(fā)癥。

2 討 論

頸動脈蹼是一種向頸動脈內(nèi)增生的薄片樣組織，是肌纖維發(fā)育不良的特殊表現(xiàn)，最常見于頸內(nèi)動脈起始部，而在頸總動脈、鎖骨下動脈、椎動脈中的蹼少有報道。 在隱源性卒中患者中，頸動脈蹼是一種潛在的未被認識和未經(jīng)重視的卒中危險因素［1］，有研究表明，有頸動脈蹼的患者比普通人更容易發(fā)生同側的缺血性卒中事件。

頸動脈蹼的發(fā)病機制目前尚不明確，但頸動脈蹼引起缺血性腦卒中的機制較為明確：頸動脈蹼可以產(chǎn)生比動脈粥樣硬化性疾病更大的血流動力學紊亂，在頸動脈蹼的后方形成血液渦流，并形成血栓，當血栓負荷量過大，血栓就會脫落，引起遠端的栓塞。

那么對于怎樣的卒中需要考慮頸動脈蹼呢？ 因為頸動脈蹼通常為單側，且常見于頸內(nèi)動脈起始部，而且本質(zhì)上屬于血栓脫落導致的栓塞事件，因此，對于反復同側多次的前循環(huán)栓塞事件，需要警惕頸動脈蹼。 超聲多普勒、CTA、MRA 均有助于發(fā)現(xiàn)頸動脈蹼，但DSA 仍為金標準。 超聲多普勒雖然有著簡單、便捷、經(jīng)濟的優(yōu)勢，但研究表明，相對于超聲多普勒，CTA、MRA 或DSA 對于頸動脈蹼檢出率更高。 對比CTA、MRA，DSA 的優(yōu)勢在于可以提供動態(tài)的圖像，有助于觀察頸動脈蹼后方的血流動力學改變。 同樣在本例患者中超多普勒沒有發(fā)現(xiàn)頸動脈蹼，而在CTA 中就可以發(fā)現(xiàn)，在DSA 中可以觀察到蹼后方明顯渦流形成。

目前頸動脈蹼導致的缺血性卒中的治療分為藥物治療和手術治療。 藥物治療包括抗血小板治療和抗凝治療。 手術治療包括頸動脈支架植入術（Carotid Artery Stenting，CAS）和頸動脈內(nèi)膜剝脫術（Carotid Endarterectomy）。 2021年美國卒中指南推薦，對于頸動脈蹼引起的缺血性卒中，可以予抗血小板藥物二級預防，而對于頸動脈蹼引起藥物難治性缺血性卒中可以考慮行頸動脈支架植入術或頸動脈剝脫術。 目前研究表明，對于頸動脈蹼引起的缺血性卒中，予抗血小板藥物二級預防的患者一年內(nèi)仍有較高的復發(fā)率，而予抗凝藥物二級預防的患者相對復發(fā)率較低，而對于頸動脈支架植入術或頸動脈內(nèi)膜剝脫術后隨訪，患者卒均無再發(fā)卒中事件。 但是由于頸動脈蹼發(fā)病率低，目前尚無大量本的研究，選擇何種二級預防方案仍需個體化及更大樣本的研究。

綜上所述，頸動脈蹼是肌纖維發(fā)育不良的一種特殊表現(xiàn)，是隱源性卒中的重要危險因素之一，它引起的缺血性卒中復發(fā)率高。 目前對于頸動脈蹼的發(fā)病機制、無癥狀性頸動脈蹼向癥狀性轉變機制不明，無癥狀性頸動脈蹼是否需干預、癥狀性頸動脈蹼的二級預防方案存在爭議。 因此，仍需對頸動脈蹼進一步研究，以明確發(fā)病機制、探討預防及治療方案。