皺皮法在無(wú)痛胃腸鏡檢查病人靜脈拔針止血中的應(yīng)用研究

王 娜（WANG Na），譚麗明（TAN Li?ming），馮惠東（FENG Hui?dong），陳朝君（CHEN Zhao?jun），尚 薇（SHANG Wei），陳梓曦（CHEN Zi?xi），賴永東（LAI Yong?dong）

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，廣州，510260；The Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University，Guangzhou，510260，China）

靜脈治療是護(hù)理操作基本技術(shù)之一，應(yīng)用廣泛。靜脈治療完畢后拔針，常規(guī)需要人工按壓穿刺點(diǎn)3 ～5分鐘，按壓方法不當(dāng)、移位、時(shí)間不足均可導(dǎo)致穿刺點(diǎn)出血、皮下瘀斑、甚至血腫的發(fā)生，給病人帶來(lái)痛苦［1］。

無(wú)痛胃腸鏡是在病人全身麻醉狀態(tài)下實(shí)施的，主要通過(guò)靜脈麻醉的方式實(shí)現(xiàn)。 靜脈麻醉后病人意識(shí)消失，無(wú)行為能力，拔針時(shí)不能協(xié)助穿刺點(diǎn)按壓；而出于內(nèi)鏡中心隱私保護(hù)的需求及疫情防控需要，家屬不能進(jìn)入內(nèi)鏡區(qū)協(xié)助按壓，護(hù)士很難有時(shí)間為每位病人常規(guī)拔針按壓。 筆者設(shè)計(jì)出一種可以完全代替人工按壓穿刺點(diǎn)的拔針止血技術(shù)，命名為“皺皮法”。 皺皮法拔針止血技術(shù)旨在節(jié)省護(hù)士工作時(shí)間，減輕護(hù)理工作壓力，保障止血效果，減少拔針相關(guān)不良事件的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年11月～2021年3月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院內(nèi)鏡中心行無(wú)痛胃腸鏡檢查的門診病人801 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）麻醉分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；②無(wú)麻醉藥物過(guò)敏史；③粵語(yǔ)或普通話溝通無(wú)障礙病人；④經(jīng)手背靜脈穿刺者；⑤使用一次性頭皮鋼針靜脈穿刺。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重的出凝血功能障礙或使用抗凝藥物者；②過(guò)度水腫、肥胖者（上肢凹陷性水腫，體重≥100 kg）；③治療過(guò)程穿刺部位藥液外滲、皮膚腫脹者；④非一次靜脈穿刺成功者；⑤血管疾病或穿刺處血管皮膚異常者。 所有病人檢查前自愿簽署《麻醉知情同意書》及《內(nèi)鏡檢查知情同意書》。

1.2 隨機(jī)、分配隱藏及盲法 ①抽樣員將2020年11月～2021年3月患者為研究對(duì)象：對(duì)照組405 例，觀察組396 例，注明性別與年齡。 ②干預(yù)者：干預(yù)者統(tǒng)一用6 號(hào)一次性頭皮鋼針，選取研究對(duì)象手背合適的靜脈進(jìn)行穿刺，穿刺后使用醫(yī)用輸液貼固定（見(jiàn)圖1）。 檢查完畢，對(duì)照組常規(guī)拔針后按壓止血，干預(yù)者用皺皮法為觀察組拔針止血。 ③資料收集員：由外聘人員承擔(dān)，負(fù)責(zé)記錄干預(yù)護(hù)士操作時(shí)間；評(píng)估穿刺點(diǎn)出血及皮下瘀斑情況；收集病人滿意度情況。

1.3 干預(yù)方案［2］兩組病人無(wú)痛胃腸鏡檢查完畢，統(tǒng)一由干預(yù)者進(jìn)行拔針。

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組病人拔針后，干預(yù)者撕除3 條加固基布，仍保留吸水墊輸液貼并予拔針，拔針后采用三指按壓止血法，用無(wú)名指、中指、示指沿血管方向同時(shí)按壓皮膚穿刺點(diǎn)和血管穿刺點(diǎn)三分鐘，三分鐘后觀察止血效果，無(wú)滲血可停止按壓，仍有滲血?jiǎng)t繼續(xù)按壓至滲血停止，10 分鐘后撕除輸液貼。

1.3.2 觀察組觀察組采用皺皮法拔針止血。 皺皮法拔針止血技術(shù)所需材料為一套醫(yī)用輸液貼（內(nèi)含三張7.5 cm×1.3 cm 大小基布及一張5 cm×4 cm 大小有吸水墊輸液貼，吸水墊約1.8 cm×1.8 cm 大小），該輸液貼供醫(yī)療部門輸液時(shí)作固定、護(hù)創(chuàng)使用，環(huán)氧乙烷滅菌，價(jià)值0.27 元。

具體操作步驟如下（見(jiàn)圖2）：

①拔針前護(hù)士妥善固定針翼，撕除穿刺時(shí)固定用輸液貼；

②取一套新的醫(yī)用輸液貼，將三張基布重疊以加強(qiáng)拉力；

③重疊的基布一端緊貼在穿刺口旁側(cè)4～5 cm；

④食指輕推局部皮膚；

⑤拉緊基布另一端使穿刺口附近皮膚皺起后張力性粘貼；

⑥確認(rèn)皺皮成功后拔除一次性頭皮鋼針；

⑦貼上有吸水墊的輸液貼；

⑧將病人拔針手置于高于心臟的舒適位置后觀察至少10 秒，無(wú)出血?jiǎng)t10 分鐘后可撕除輸液貼，10秒后仍有出血?jiǎng)t予三指按壓止血法按壓至不出血。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 護(hù)士操作時(shí)間 兩組的護(hù)士操作時(shí)間統(tǒng)一由資料收集員進(jìn)行記錄，兩組均從護(hù)士撕除加固基布開始記錄操作時(shí)間。 對(duì)照組記錄到按壓不出血為止；觀察組記錄到完成皺皮并觀察無(wú)出血為止。 兩組統(tǒng)一使用電子計(jì)時(shí)器計(jì)時(shí)，記錄精確到秒。

1.4.2 穿刺點(diǎn)出血情況 10 min 后拆開輸液貼，根據(jù)輸液貼上的血漬直徑大小將穿刺點(diǎn)出血分為4 個(gè)等級(jí)。 I 級(jí)：輸液貼血漬直徑＜5 mm；II 級(jí)：輸液貼血漬直徑5 ～10 mm；III 級(jí)：輸液貼血漬直徑＞10mm，且未超過(guò)吸水墊大?。籌V 級(jí)：血漬直徑超過(guò)吸水墊大小。兩組的穿刺點(diǎn)出血情況統(tǒng)一由資料收集員使用軟尺進(jìn)行測(cè)量并劃分等級(jí)。

1.4.3 皮下瘀斑情況 皮下淤斑是指穿刺點(diǎn)周圍皮膚因血液滲至皮下，局部皮膚出現(xiàn)顏色改變。 止血后30 min，資料收集員評(píng)估研究對(duì)象穿刺口附近瘀斑大小，有無(wú)皮下血腫等情況。 根據(jù)皮下瘀斑的直徑范圍分為4 個(gè)等級(jí)［2］。 I 級(jí)：未見(jiàn)皮下瘀斑；II 級(jí)：直徑＜1 cm；III 級(jí)：直徑1～3 cm；IV 級(jí)：直徑＞3 cm，如伴有皮膚顯著隆起則記錄為出現(xiàn)皮下血腫。

1.4.4 滿意度［3］資料收集員在研究對(duì)象麻醉清醒后，評(píng)估他們對(duì)不同拔針止血方法的滿意度，采用Likert 五分量表，很不滿意為1 分，較不滿意為2 分，一般為3 分，較滿意為4 分，非常滿意為5 分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用Mann?Whitney U 非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組396 個(gè)病人中357 個(gè)完成干預(yù)及回訪調(diào)查，失訪39 個(gè)；對(duì)照組405 個(gè)病人中368 個(gè)完成了干預(yù)及回訪調(diào)查，失訪37 個(gè)。

2.1 護(hù)士操作時(shí)間比較 對(duì)照組病人護(hù)士操作時(shí)間182～319（198.7±19.42）s，觀察組病人護(hù)士操作時(shí)間44～102（56.11±6.68）s（P＜0.05）。

2.2 兩組穿刺點(diǎn)出血與皮下瘀斑情況比較（表1、2）（P＞0.05）。 兩組病人滿意度比較（表3） （P＞0.05）。

表1 兩組病人穿刺點(diǎn)出血情況比較

表2 兩組病人皮下瘀斑情況比較

表3 兩組病人滿意度比較

3 討 論

靜脈治療工作占據(jù)了護(hù)士大部分時(shí)間，是護(hù)理質(zhì)量與效率評(píng)價(jià)的關(guān)鍵指標(biāo)［4］。 而靜療完成后不可或缺的環(huán)節(jié)是拔針。 常規(guī)的拔針需要按壓穿刺點(diǎn)3 ～5分鐘以達(dá)到止血的目的，占用了較長(zhǎng)的護(hù)理工時(shí)，影響護(hù)理工作效率。 2016年我國(guó)頒布《健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要》［5］，將促進(jìn)全民健康，提高醫(yī)療護(hù)理工作效率和工作質(zhì)量提升為國(guó)家戰(zhàn)略目標(biāo)。

實(shí)驗(yàn)表明，護(hù)士運(yùn)用皺皮法拔針止血，操作時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于傳統(tǒng)方法所需時(shí)間，可減少護(hù)士基礎(chǔ)護(hù)理工作時(shí)間，相應(yīng)地增加?？谱o(hù)理工作時(shí)間，提高護(hù)理工作效率和質(zhì)量，節(jié)省護(hù)理人力成本。 與三指按壓止血法相比，護(hù)士運(yùn)用皺皮法同樣能達(dá)到止血效果，且不會(huì)增加穿刺點(diǎn)出血、皮下瘀斑、血腫等拔針不良事件的發(fā)生，不影響病人滿意度［6］。

3 討 論

踝泵運(yùn)動(dòng)為DVT 常用的物理預(yù)防手段，是一種主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，通過(guò)踝泵運(yùn)動(dòng)對(duì)小腿肌肉進(jìn)行舒縮運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)［3］。 踝泵運(yùn)動(dòng)時(shí)通過(guò)背伸、跖屈等，小腿的三頭肌及脛骨前肌收縮時(shí)通過(guò)擠壓運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)血液的回流，而肌肉舒張時(shí)保證新鮮血液的流入，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，防止DVT 的發(fā)生。 通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的健康教育可促使產(chǎn)婦認(rèn)識(shí)到踝泵運(yùn)動(dòng)的重要性，保證產(chǎn)婦理解并掌握正確的運(yùn)動(dòng)方式，主動(dòng)進(jìn)行聯(lián)系，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，降低DVT 的發(fā)生率。 本文中觀察組2.86%產(chǎn)婦發(fā)生DVT，而對(duì)照組17.65%，提示踝泵運(yùn)動(dòng)對(duì)減少DVT 的發(fā)生意義重大。

促進(jìn)護(hù)患關(guān)系的融洽，提升其滿意度。