脾切除后經脾靜脈冠腎靜脈分流術治療門靜脈高壓癥的臨床療效

王 杰（WANG Jie），黎鋼（LI Gang）

（1.西鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院急救外科，西鄉(xiāng)，723500；2.隴縣人民醫(yī)院普外科，隴縣，721200；1.Department of Emergency surgery，Xixiang County People's Hospital，Xixiang，723500，China；2.Department ofGeneral surgery，Longxian People's Hospital，Longxian，721200，China）

門靜脈高壓癥為肝硬化常見的并發(fā)癥，病情較重可危及患者生命［1］。 該并發(fā)癥因門靜脈系統(tǒng)血流受阻和血流量增加，進而不斷升高門靜脈系統(tǒng)的壓力持續(xù)性病理性。 藥物保守治療、內鏡套扎、硬化劑注射、放射介入及手術為臨床常用于門靜脈高壓癥治療的手段［2］。 其中手術治療的止血效果最為顯著，術后復發(fā)率較低。 隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，傳統(tǒng)手術方式不斷改進，選擇性斷流、脾腎靜脈分流術（Warren 術）、門腔限制性分流術、肝臟抑制等均在預防出血及改善肝功能方面取得較好的成效［3］。 然而各種手術方式均存在一定的局限性，故單一術式無法解決門靜脈高壓癥的全部癥狀，為提高治療的效果，本文擬利用脾切除術后經脾靜脈冠腎靜脈分流術治療門靜脈高壓癥，探究其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2015.7?2021.7 收治的80 例肝硬化門靜脈高壓癥患者為對象。 納入標準：確診為肝硬化合并門靜脈高壓［4］；存在胃底或食管曲張靜脈出血史；門靜脈CT 血管成像顯示胃左靜脈匯入脾靜脈且距門靜脈3 cm 以上；左腎靜脈無畸形；對本研究知情。 排除標準：美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級III ～IV級；合并重度腹腔積液；門腔靜脈形成自然分流；合并惡性腫瘤；存在出血傾向者；不能配合完成研究者。隨機分為觀察組與對照組。 觀察組40 例，觀察組年齡36 ～70（49.65±6.46）歲，男性29 例，女性11 例，Child?Pugh 分級：A 級18 例、B 級22 例。 對照組40例，年齡34 ～69（49.12±6.57）歲，男性31 例，女性9例，Child?Pugh 分級：A 級19 例、B 級21 例。 兩組一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法 入組患者均在全麻下左上腹行L 形切口。對照組：Warren 分流，開腹后打開胃結腸韌帶，顯露胰腺上緣，暴露脾動脈及靜脈位置。 游離脾靜脈，將脾靜脈自脾門至腸系膜下靜脈匯合至脾靜脈充分游離，在匯合處左側切斷脾靜脈，匯合處斷端無損血管縫線縫合，近脾臟側斷端夾閉，用于吻合術。 在脊柱左側打開后腹膜，顯露并游離深靜脈，脾靜脈與左腎鏡面端側吻合，吻合口直徑0.8～1.2 cm。 觀察組：脾切除+Warren 分流，分流操作同對照組，分流結束后，根據脾臟體積用點工作站切除重大的脾臟下極1／2 ～2／3，止血后關腹。

1.3 觀察指標 測量門靜脈直徑、流速及流量（彩色多普勒超聲）；記錄門靜脈壓力（FPP）。 檢測白細胞計數(shù)（white blood cell count，WBC）（流式細胞儀）；血小板計數(shù)（platelet count，PLT）（全自動血細胞分析儀）；檢測免疫球蛋白A（Immunoglobulin A，IgA）、免疫球蛋白M（Immunoglobulin M，IgM）、免疫球蛋白G（Immunoglobulin G，IgG）、促吞噬肽（Tuftsin）（全自動生化分析儀）。

1.4 統(tǒng)計學處理 數(shù)據分析采用SPSS 21.0。 計數(shù)資料n（%）用χ2檢驗。 計量資料（±s）用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組門靜脈血流動力學及FPP（表1） 兩組術前門靜脈直徑、流速、流量、FPP 水平比較無差異（P＞0.05）；兩組術后門靜脈直徑、流速、流量及FFP 降低（P＜0.05）；兩組間比較無差異（P＞0.05）。

表1 兩組門靜脈血流動力學及FFP 水平

2.2 兩組WBC、PLT 水平（表2） 兩組術前WBC、PLT 水平比較無差異（P＞0.05）；兩組術后WBC、PLT升高（P＜0.05）；兩組間比較無差異（P＞0.05）。

表2 兩組WBC、PLT 水平比較

2.3 兩組免疫球蛋白及Tuftsin 水平（表3） 兩組術前IgG、IgM、IgA、Tuftsin 水平比較無差異（P＞0.05）；術后觀察組IgG、IgM、Tuftsin 水平高于對照組（P＜0.05）；兩組間IgA 水平比較無差異（P＞0.05）。

表3 兩組免疫球蛋白及Tuftsin 水平

2.4 手術結果 80 例患者手術順利完成是，術后恢復較好，未發(fā)生腹腔出血、感染等。 超聲檢查顯示患者吻合血管血流通暢。 觀察組患者脾亢進改善，保留脾臟存活良好。

3 討 論

肝硬化合并門靜脈高壓癥發(fā)生原因為在多種因素作用下食管及胃底靜脈曲張破裂誘發(fā)的大出血，故其治療應以止血為主［5］。 以賁門周圍血管離斷術為代表的斷流術可有效控制出血，減少肝性腦病等的發(fā)生，然而該種術式在降低門靜脈壓力方面效果不佳，術后再出血率較高［6］。 分流術在降低門靜脈壓力方面效果確切，并且可降低術后再出血及門靜脈血栓的發(fā)生風險，但其可造成門靜脈血液灌注量不足，增加肝性腦病的發(fā)生機率［7?8］。 有學者認為斷流結合分流術治療門靜脈高壓癥，可兼顧降低門靜脈壓力及減少術后復發(fā)，通過切除脾臟治療脾亢進，減少門靜脈血液供應，緩解門靜脈高壓，減少腹腔積液的發(fā)生［9］。

本文結果顯示，術后兩組患者門靜脈血流動力學及FPP 均得到改善，但兩種未見差異，提示兩種術式治療后均可在保證門靜脈血液灌注的同時降低門靜脈壓力。 本文中兩組患者術前免疫球蛋白及Tuftsin水平未見差異，表明兩組患者免疫功能基本持平，術后觀察組IgM、IgG 及Tuftsin 水平高于對照組，提示觀察組治療方式可維持患者免疫功能的穩(wěn)定，其原因可能為殘脾可發(fā)揮一定的免疫功能。 兩組術后WBC、PLT 水平均降低，當兩組間未見差異，提示保留殘脾可緩解脾亢進，改善患者的癥狀。 兩組患者手術均順利完成，術后未見嚴重并發(fā)癥。

綜上所述，脾切除后經脾靜脈冠腎靜脈分流術治療門靜脈高壓癥的效果理想，可降低門靜脈壓力，緩解脾亢進，對于臨床治療具有一定的積極意義，值得臨床上進行推廣應用。