下肢關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者圍手術(shù)期下肢深靜脈血栓發(fā)生的相關(guān)預(yù)測(cè)因素及其臨床診斷價(jià)值

楊王李（YANG Wang?li），張 華（ZHANG Hua）

（1.咸陽(yáng)市三原縣醫(yī)院骨科，咸陽(yáng)，713800；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科，咸陽(yáng)，712000；1.Department of Orthopedics，Sanyuan County Hospital，Xianyang，713800，China；2.Department ofOrthopedics，Affiliated Hospital of Shaanxi University of Traditional Chinese medicine，Xianyang，712000，China）

骨關(guān)節(jié)骨折為臨床常見(jiàn)的疾病，尤以老年人群最為常見(jiàn)，骨質(zhì)疏松為該病發(fā)生的主要元兇［1］。 骨關(guān)節(jié)骨折多見(jiàn)于骨盆及下肢骨折，致殘率及致死率均較高［2］。 下肢深靜脈血栓（deep Venous Thrombosis，DVT）為骨關(guān)節(jié)骨折常見(jiàn)的并發(fā)癥，數(shù)據(jù)顯示約40%～70%的老年患者可繼發(fā)下肢DVT［3］，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。 下肢DVT 多在受傷后及術(shù)后高凝期，若未能及時(shí)給予治療，可誘發(fā)致死性肺栓塞的發(fā)生［4?5］。同時(shí)DVT 發(fā)生還會(huì)消耗醫(yī)療資源，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此預(yù)防骨科手術(shù)后DVT 發(fā)生成為骨傷科醫(yī)師堅(jiān)決的難題之一。 早期預(yù)防、治療、充分掌握DVT 發(fā)生高危因素可減少血栓性事件的發(fā)生［6］。 術(shù)前針對(duì)性的預(yù)防對(duì)誘發(fā)下肢DVT 的危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)對(duì)減少DVT 的發(fā)生同樣意義重大.故本文分析90 例骨關(guān)節(jié)骨折患者，通過(guò)多因素Logistic 回歸分析影響骨關(guān)節(jié)術(shù)后下肢DVT 的危險(xiǎn)因素，以期為臨床干預(yù)提供參考，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2018.6 ～2021.6 陜西省咸陽(yáng)市三原縣醫(yī)院收治的90 例骨關(guān)節(jié)骨折患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查確診為關(guān)節(jié)骨折；骨折時(shí)間在2周內(nèi)；術(shù)前超聲提示DVT 陰性；均符合手術(shù)指征者；對(duì)本研究知情，所有患者及家屬均簽署知情同意書(shū)，醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。 排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折；合并全身感染性疾病；住院時(shí)間低于48 h；入組前接受抗凝治療者；術(shù)前超聲檢查顯示已出現(xiàn)DVT 者；參與其他研究者。 根據(jù)患者術(shù)后下肢DVT 發(fā)生情況分為DVT 組（n＝13）和非DVT 組（n＝77）。 DVT 組平均年齡（76.71±10.21）歲，女性5 例，女性8 例。 非DVT 組平均年齡（78.56±8.76）歲，男性27 例，女性50 例。 兩組年齡、性別等一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法 收集患者年齡、性別、受傷至入院時(shí)間、受傷因素（高能量、低能量）、美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)［7］、骨質(zhì)疏松、合并癥數(shù)量（0、1 ～2、≥3）；采用免疫比濁法檢測(cè)D 二聚體（D?dimer，D?D），試劑盒購(gòu)買(mǎi)于上海雅吉生物科技有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。 計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，分析用χ2檢驗(yàn)。 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)。 利用Logistic 回歸分析影響骨關(guān)節(jié)術(shù)后下肢DVT的相關(guān)因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 影響骨關(guān)節(jié)術(shù)后下肢DVT 形成的單因素分析（表1） DVT 組與非DVT 組性別、年齡、受傷因素、骨質(zhì)疏松、合并癥數(shù)量比較無(wú)差異（P＞0.05）；兩組在受傷至入院時(shí)間、ASA 分級(jí)、D?D 方面比較差異顯著（P＜0.05）。

表1 影響骨關(guān)節(jié)術(shù)后下肢DVT 形成的單因素分析［n（%）］

2.2 影響骨關(guān)節(jié)術(shù)后下肢DVT 的多因素分析（表2）將受傷至入院時(shí)間（＜24 h ＝0，≥24 h ＝1）、合并癥數(shù)量（＜3 ＝0，≥3 ＝1）、ASA 分級(jí)（II 級(jí)＝0，III～I(xiàn)V 級(jí)＝1）、D?D（＜1.64 ng／L ＝0，≥1.64 ng／L ＝1）作為自變量，將骨關(guān)節(jié)術(shù)后下肢DVT 發(fā)生情況（未發(fā)生＝0，發(fā)生＝1）作為因變量納入Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示傷至入院時(shí)間（OR ＝2.114）、合并癥數(shù)量（OR ＝3.235）、ASA 分級(jí)（OR ＝6.894）、D?D（OR ＝14.432）與骨關(guān)節(jié)術(shù)后下肢DVT 關(guān)系密切（P＜0.05）。

表2 影響骨關(guān)節(jié)術(shù)后下肢DVT 的多因素分析

3 討 論

下肢DVT 為骨科常見(jiàn)的并發(fā)癥，骨關(guān)節(jié)骨折由于創(chuàng)傷刺激可誘導(dǎo)機(jī)體血小板的大量釋放，同時(shí)機(jī)體炎癥因子活化，對(duì)血管內(nèi)皮造成侵襲，增加血液的黏滯性，導(dǎo)致下肢DVT 的發(fā)生［8］。 下肢DVT 形成后可影響患者的肢體活動(dòng)功能，病情嚴(yán)重者甚至需截肢治療，急性期DVT 可繼發(fā)肺栓塞，增加患者的病死率［9］。 故臨床應(yīng)重視骨關(guān)節(jié)術(shù)后下肢DVT 的防治。但是DVT 的發(fā)生并非血液高凝狀態(tài)的單獨(dú)影響，有多種因素共同參與，相互促進(jìn)產(chǎn)生。 本文擬探究與骨關(guān)節(jié)術(shù)后下肢DVT 發(fā)生有關(guān)的危險(xiǎn)因素，以期為臨床干預(yù)提供參考。

本文結(jié)果顯示發(fā)病至入院時(shí)間、合并癥數(shù)量、ASA分級(jí)及D?D 與下肢DVT 的發(fā)生關(guān)系密切。 發(fā)病至入院時(shí)間延長(zhǎng)，患者在此期間患肢處于制動(dòng)狀態(tài)，下肢血液運(yùn)行的速度降低，并且血液易在下肢瘀滯，增加下肢DVT 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 此結(jié)果與費(fèi)晨［10］等學(xué)者的研究類似，該學(xué)者探討脛骨平臺(tái)骨折患者圍手術(shù)期下肢DVT 發(fā)生律及相關(guān)危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示術(shù)前DVT 發(fā)生率為43.92%，術(shù)后DVT 發(fā)生率為52.70%。年齡和入院D?D 是術(shù)前形成DVT 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后1 d D?D 和術(shù)后3 d D?D 是術(shù)后形成DVT 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 文獻(xiàn)指出，內(nèi)科疾病住院患者并發(fā)DVT 的風(fēng)險(xiǎn)同樣較高，并且本文中DVT 患者合并3 種以上疾病的比例高于非DVT 患者，合并多種基礎(chǔ)疾病患者增加治療的難度，并且合并基礎(chǔ)疾病類型多者多伴有糖尿病、高血壓等疾病，機(jī)體的血液黏滯性較高，為下肢DVT 的形成提供有利條件。 ASA 分級(jí)升高提示患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)提高，患者對(duì)手術(shù)的耐受性變差，容易對(duì)機(jī)體產(chǎn)生較強(qiáng)的刺激，激活凝血系統(tǒng)，造成機(jī)體凝血功能亢進(jìn)。 D?D 是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶作用下的降解產(chǎn)物，血液凝固性升高時(shí)，可激活纖溶系統(tǒng)，增加D?D 的分泌，并且受到創(chuàng)傷、手術(shù)等的刺激，均可引起D?D 的升高，是術(shù)后患者并發(fā)DVT 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，通過(guò)監(jiān)測(cè)D?D 水平有助于評(píng)估機(jī)體的凝血狀態(tài)，及時(shí)干預(yù)。 本研究也存在一定的不足，納入的影響因素不全面，沒(méi)有納入吸煙、BMI、骨折時(shí)間、抗凝預(yù)處理等因素，因此后續(xù)研究需要收集患者更加詳細(xì)的資料，進(jìn)行深入分析影響骨關(guān)節(jié)術(shù)后下肢DVT的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，發(fā)病至入院時(shí)間延長(zhǎng)、ASA 分級(jí)III ～I(xiàn)V 級(jí)、合并3 種以上并發(fā)癥及高D?D 為骨關(guān)節(jié)術(shù)后下肢DVT 的危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)積極干預(yù)。