CT肺血管造影和肺血管灌注成像對肺栓塞患者的診斷價值

項行林（XIANG Xing?lin），徐紅維（XU Hong?wei），張 英（ZHANG Ying），李興杰（LI Xing?jie），金良紅（JIN Liang?hong）

（1.西安鳳城醫(yī)院放射科，西安，710016；2.安康市人民醫(yī)院放射科，安康，725000；1.Department of Radiology，Xi’an Fengcheng hospital，Xi’an，710016，China；2.Department of Radiology，Ankang people’s Hospital，Ankang，725000，China）

肺栓塞（pulmonary Embolism，PE）是指各種栓子在體循環(huán)的過程中脫落，導致肺動脈血液循環(huán)受阻，機體嚴重缺氧的一種臨床表現(xiàn)綜合征［1］。，CT 肺血管造影（CT Pulmonary Angiography，CTPA）被認為是早期診斷PE 的“金標準”，但CTPA 檢查時可能對患者會造成損傷，對肺動脈血管內(nèi)栓子數(shù)目、病變情況的診斷可能存在誤差［2］。 肺血管灌注成像（pulmonary perfusion imaging，PPI）的操作方便，敏感度、特異度較高，近幾年被逐漸運用到臨床診斷PE 之中，本研究旨在研究CTPA 和PPI 對PE 的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2019年6月?2021年6月來我就診治療的PE 患者80 例為研究對象。 納入標準：（1）符合《中國急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識》［4］中肺栓塞的相關(guān)診斷標準；（2）均接受CTPA和PPI 診斷檢查；（3）住院前檢查D 二聚體值短期內(nèi)增高；（4）均簽署知情同意書。 排除標準：（1）合并嚴重的肝、腎類疾病患者；（2）對碘造影劑過敏者；（3）伴有急性心力衰竭、慢性阻塞性肺等嚴重心、肺部疾病者；（4）由過敏等各種原因引起檢查圖像模糊，不能準確判斷的患者；（5）伴有急性感染或惡性腫瘤類疾病者；（6）意識不清或存在精神類疾病者；（7）哺乳或妊娠期的女性。 其中患者男45 例，女35 例；年齡25～7（55.34±8.54）歲。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 檢測方法

（1）CTPA 及PPI 檢查：采用雙源螺旋CT 機（德國Siemens 公司）行平面及雙能量掃描。 檢查前指導患者吸氣?憋氣，行常規(guī)胸前平面掃描，掃描范圍為胸廓處至膈肌水平處。 掃描參數(shù)：管電壓80 ～120 kV，管電流220～320 mAs，層厚0.9mm，層距0.8mm，球管旋轉(zhuǎn)一周時間0.33 s，掃描時間7～10 s。 球管A：管電壓120 kV，管電流55 mAs，視野550 mm×550 mm；管球B：管電壓80 kV，管電流210 mAs，視野260 mm×260mm。 準直器寬度64×12mm，螺距0.5mm，掃描層厚3mm，重建間隔0.75mm。 掃描結(jié)束后，立即使用CT 專用造影注射裝置（無錫安致醫(yī)療科技有限公司，蘇械注準20212061224）在患者上肘正中靜脈注射對比劑，對比劑選用碘海醇，濃度為350 mg／ml，劑量為35～40 ml，注射速度為4～5 ml／s，并在注射4 s 后開始掃描，以頭?足的方向進行掃描，減少上腔靜脈等部位因?qū)Ρ葎┰斐傻母呙芏葌斡?，注射完后?0 ml 生理鹽水進行沖管、水化。

（2）PPI 后處理：使用雙源肺灌注成像軟件行多平面綜合觀察，應用應用lungPBV 計算出彩色碘分布圖，即灌注圖像。 并通過冠、矢、軸狀位置觀察肺部灌注情況。 以CTPA 為參考指標，通過勾畫ROI 法，測量治療前CTPA 上顯示出的所有栓子對應區(qū)域及附近正常部位肺組織灌注情況。

1.3 診斷標準由2 名醫(yī)師獨立對常規(guī)的CTPA 及PPI 圖像進行分析。

CTPA 的診斷標準：與栓塞增強前對比，發(fā)現(xiàn)血管充盈缺損，部分狹窄或遠端血管不顯影，肺部紋理稀疏或改變，則認為存在栓塞。 根據(jù)嚴重程度分為無血栓、部分栓塞、完全栓塞。 DEPI 的診斷標準：①視覺分析法：與周圍正常組織圖像對比，栓塞區(qū)域出現(xiàn)灌注減低即為陽性，否則為陰性；②半定量分析法：比較患者治療前后栓塞區(qū)域與正常區(qū)域肺組織灌注CT 值的差值。 根據(jù)灌注缺損程度分為無灌注缺損、有灌注缺損、無灌注。 根據(jù)栓塞部位分為肺動脈干（Ⅰ級）、肺葉肺動脈（Ⅱ級）、肺段肺動脈（Ⅲ級）、亞段肺動脈（Ⅳ級）4 級。

1.4 統(tǒng)計學處理采用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2或連續(xù)性校正χ2檢驗；計量資料以±s表示，行t檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 CTPA 與PPI 栓塞程度診斷效果比較（表1）80 例患者顯示肺動脈748 段，CTPA 和pPI 對679 段肺段的肺動脈栓塞診斷結(jié)果一致，其余不一致，其中DPEI 較CTPA 診斷程度重的有23 段，CTPA 較PPI診斷程度重的有46 段。

表1 CTPA 栓塞與PPI 灌注缺損程度間的關(guān)系（段）

2.2 CTPA 與PPI 肺栓塞顯示能力比較（表2） 80例患者顯示I 級160 段，II 級249 段，III 級748 段，IV級1354 段。 CTPA 與DEPI 對于Ⅰ級、Ⅱ級部位肺栓塞的顯示能力比較無顯著差異（P＞0.05），對于Ⅲ級、Ⅳ級部位肺栓塞的顯示能力比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 CTPA 與PPI 肺栓塞顯示能力比較（n＝80）

3 討 論

影像學檢查對于診斷PE 具有較高地臨床價值［3］。 本研究使用了CTPA 技術(shù)，根據(jù)CT 掃描所得的圖像數(shù)據(jù)分析顯示，80 例PE 患者顯示PPI 較CT?PA 診斷程度重的有23 段，這是由于患者檢查時采取仰臥位，突然平躺影響上肢血流循環(huán)，導致下肢血流存在缺損的情況，同時在使用造影劑過后，生理鹽水量不足，未能完全水化造影劑，導致造影劑殘留，血流灌注缺損的地方也隨之出現(xiàn)；另患者自己存在炎癥等情況也會影響造影劑灌注情況，導致無灌注情況發(fā)生。

CTPA 較PPI 診斷程度重的有46 段，這可能與栓塞導致血管損傷后，機體代謝在未及時治療的情況下變成側(cè)支循環(huán)，導致血流灌注未發(fā)生明顯改變，故在程度判斷上存在誤差。 另本研究結(jié)果表明，CTPA 與PPI 對于Ⅰ級、Ⅱ級部位比較并無明顯差異，而對于Ⅲ級、Ⅳ級部位差異顯著。 有研究表明CTPA 對于Ⅰ級、Ⅱ級部位顯示率約為92%［4］。 PPI 是通過血流灌注的情況來反映栓塞部位，血流灌注參與整個循環(huán)，故PPI 能檢測更細小血管栓塞部位，從而提高判斷的準確性［4］。