敘事護(hù)理對(duì)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者心理狀態(tài)及生理應(yīng)激反應(yīng)的影響

劉莉

石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科，新疆石河子 832000

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是一種常見的治療心血管疾病的手術(shù)方式，通過對(duì)患者實(shí)施血管橋移植手術(shù)，進(jìn)而緩解其臨床癥狀，改善遠(yuǎn)端心肌缺血，控制病情進(jìn)展，臨床常用于治療冠心病，但在臨床應(yīng)用中手術(shù)環(huán)節(jié)較多、風(fēng)險(xiǎn)性較高、難度較大，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)心理、生理應(yīng)激反應(yīng)，不利于預(yù)后[1]?，F(xiàn)階段，常規(guī)護(hù)理是臨床干預(yù)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者圍術(shù)期常采用的方法，主要是以疾病為中心，在一定程度上可以滿足患者的手術(shù)需要，改善預(yù)后效果，但其在應(yīng)用中缺乏針對(duì)性，使得護(hù)理質(zhì)量較差，效果欠佳[2]。敘事護(hù)理是一種新的護(hù)理模式，主要是在敘事醫(yī)學(xué)理念的基礎(chǔ)上采取圍術(shù)期護(hù)理措施，促進(jìn)患者恢復(fù)，臨床常用于護(hù)理心臟瓣膜置換術(shù)、癌癥等疾病。該研究隨機(jī)選取該院2018年1月—2021年6月收治的80例行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者進(jìn)行研究，探討敘事護(hù)理對(duì)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者心理狀態(tài)及生理應(yīng)激反應(yīng)的影響，以便尋找到更有效的護(hù)理方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院收治的80例行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者進(jìn)行研究，依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組（40例）與觀察組（40例）。對(duì)照組男26例，女14例；年齡45~71歲，平均（58.26±5.47）歲；糖尿病15例，高血壓病20例，吸煙18例，酗酒4例；心功能：Ⅱ~Ⅲ級(jí)28例，Ⅳ級(jí)12例。觀察組男27例，女13例；年齡46~71歲，平均（58.29±5.44）歲；糖尿病16例，高血壓病21例，吸煙17例，酗酒5例；心功能：Ⅱ~Ⅲ級(jí)27例，Ⅳ級(jí)13例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。此研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《心血管病診療指南解讀（第3版）》[3]標(biāo)準(zhǔn)者，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診；所有患者或家屬對(duì)該研究知情同意；符合冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)指征者；無其他嚴(yán)重并發(fā)癥合并癥者。排除標(biāo)準(zhǔn)：不接受冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)者；合并肝、腎等功能嚴(yán)重異常者；神經(jīng)癥、精神障礙等疾病史者；不接受該研究采取的敘事護(hù)理方案者等。

1.2 方法

在患者入院后，予以其心外科冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)，同時(shí)在圍術(shù)期，予以對(duì)照組常規(guī)護(hù)理：基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理、常規(guī)心理護(hù)理等，其中專科護(hù)理包括心電監(jiān)護(hù)、手術(shù)切口護(hù)理、呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)等，基礎(chǔ)護(hù)理包括舒適護(hù)理、睡眠、生命體征監(jiān)測(cè)等，常規(guī)心理護(hù)理包括康復(fù)指導(dǎo)、健康教育等。予以觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施敘事護(hù)理：①人員培訓(xùn)。予以臨床責(zé)任護(hù)士授課，培訓(xùn)其相關(guān)知識(shí)技能，講師為護(hù)理學(xué)碩士及國(guó)家二級(jí)心理咨詢師，內(nèi)容有敘事護(hù)理技能培訓(xùn)、基本知識(shí)等，開展培訓(xùn)的形式有理論授課、讀書分享會(huì)、護(hù)理成長(zhǎng)小組練習(xí)、案例模擬演示等，參考資料：《敘事護(hù)理》書籍、其他與心外科冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)護(hù)理相關(guān)的文獻(xiàn)，以確保護(hù)士對(duì)敘事護(hù)理的方法以及應(yīng)用技能可以熟練地掌握。②方案制訂。在護(hù)理之前需要開展預(yù)實(shí)驗(yàn)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理過程中可能存在的問題，并與現(xiàn)實(shí)護(hù)理情況相結(jié)合，全科護(hù)士以此為依據(jù)進(jìn)行探討解決問題，并制訂具體的實(shí)施計(jì)劃表，以便患者接受護(hù)士開展的敘事護(hù)理干預(yù)，10~30 min/次，1次/d，此外還需國(guó)家二級(jí)心理咨詢師對(duì)患者實(shí)施敘事訪談，60~90 min/次，1次/周。③實(shí)施方法。敘事護(hù)理的關(guān)鍵技術(shù)：故事敘述、問題外化、解構(gòu)、改寫、見證等，并對(duì)患者依據(jù)關(guān)鍵技術(shù)進(jìn)行敘事護(hù)理。責(zé)任護(hù)士在實(shí)施敘事護(hù)理前，需建立良好護(hù)患關(guān)系，主要通過依據(jù)文化背景、家庭組成等信息對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，讓其有安全感，進(jìn)而在訪談期間獲取患者的信任，進(jìn)而愿意對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行溝通傾訴；護(hù)士需以正確的態(tài)度（平等、尊重、信任、好奇等）進(jìn)行引導(dǎo)，使其完整地訴說自己的故事，在此期間，護(hù)士需耐心傾聽，不可插話、打斷等，在患者敘述完某件事情后，可表達(dá)自己的想法和感受，同時(shí)護(hù)士應(yīng)注意一些細(xì)節(jié)問題，如肢體語言的回應(yīng)、語氣及語調(diào)等，同時(shí)表現(xiàn)自己同理患者的感受，但對(duì)其價(jià)值觀不予以評(píng)判；此外，護(hù)士可對(duì)患者詢問一些相關(guān)的問題，進(jìn)而引導(dǎo)其心理問題外化，從而分離人、問題；護(hù)士可通過患者對(duì)問題的回答尋找問題的根源、構(gòu)建基礎(chǔ)等，如問題的發(fā)生、發(fā)展是如何被文化、家庭價(jià)值觀等因素影響的等；護(hù)士可在現(xiàn)有主線故事的基礎(chǔ)上，進(jìn)行有特殊意義事件的觀察并發(fā)現(xiàn)，并通過談話，找出其中隱藏的問題，并對(duì)患者的反應(yīng)進(jìn)行觀察，以此為依據(jù)串聯(lián)各種有重要意義的事，組成支線故事，并聯(lián)結(jié)未來、現(xiàn)在，表達(dá)出積極力量；患者重要的見證：關(guān)鍵時(shí)刻、關(guān)鍵人物的見證，如病友的見證鼓勵(lì)、家人的關(guān)懷等，讓患者感受到愛和尊重，增強(qiáng)克服疾病的信心與勇氣。④責(zé)任護(hù)士可通過使用訪談?dòng)涗洷具M(jìn)行記錄、整理、總結(jié)與反思每位患者的訪談經(jīng)歷及內(nèi)容，有利于確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，并在小組中進(jìn)行分享。以此為依據(jù)，同時(shí)回顧護(hù)理實(shí)施過程，有利于護(hù)士反思、改進(jìn)護(hù)理措施，進(jìn)而提高或維持高質(zhì)量敘事護(hù)理。⑤主任護(hù)師、護(hù)理學(xué)碩士等可在全程督導(dǎo)責(zé)任護(hù)士，解答其疑難問題，總結(jié)敘事護(hù)理中出現(xiàn)的問題，交流、反饋體會(huì)及效果，以便及時(shí)進(jìn)行質(zhì)量控制與反饋。兩組患者均護(hù)理至出院。

1.3 觀察指標(biāo)

①焦慮自評(píng)量表（SAS）[4]、抑郁自評(píng)量表（SDS）[5]評(píng)分。于術(shù)前及術(shù)后1 d，使用SAS、SDS評(píng)分評(píng)估兩組患者的心理狀態(tài)，其中SAS評(píng)分包括20個(gè)條目，總分0~80分，得分越高表明患者的焦慮程度越嚴(yán)重；SDS評(píng)分包括20個(gè)條目，總分0~80分，得分越高表明患者抑郁程度越嚴(yán)重。②生理應(yīng)激反應(yīng)。于術(shù)前及術(shù)后1 d，使用多功能心電監(jiān)護(hù)儀對(duì)兩組患者的收縮壓（SBP）、心率（HR）、舒張壓（DBP）水平進(jìn)行檢測(cè)。③康復(fù)效果。于術(shù)后，統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)（腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間及首次下床及首次排氣時(shí)間）情況。④生活質(zhì)量，于護(hù)理前后，評(píng)估兩組患者生活質(zhì)量情況，使用生活質(zhì)量量表（SF-36）[6]評(píng)分，其中SF-36評(píng)分包括軀體功能（總分0~100分）、社會(huì)功能（總分0~100分）、認(rèn)知功能（總分0~100分）、角色功能（總分0~100分）、情緒功能（總分0~100分），患者的得分越高，則生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者SAS、SDS評(píng)分比較

與術(shù)前相比，術(shù)后1 d兩組患者SAS、SDS評(píng)分升高，但觀察組比對(duì)照組上升趨勢(shì)低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者SAS、SDS評(píng)分比較[(±s)，分]Table 1 Comparison of SAS and SDS scores between the two groups of patients[(±s)，points]

表1 兩組患者SAS、SDS評(píng)分比較[(±s)，分]Table 1 Comparison of SAS and SDS scores between the two groups of patients[(±s)，points]

注：與術(shù)前相比，*P＜0.05

組別SAS評(píng)分術(shù)前 術(shù)后1 d SDS評(píng)分術(shù)前 術(shù)后1 d對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值41.26±4.15 41.29±4.27 0.032>0.05（49.87±4.42）*（45.35±4.45）*4.558<0.05 42.02±3.64 42.32±3.45 0.378>0.05（50.45±3.87）*（46.36±3.45）*4.989<0.05

2.2 兩組患者生理應(yīng)激反應(yīng)比較

與術(shù)前相比，術(shù)后1 d兩組患者SBP、DBP、HR水平升高，但觀察組比對(duì)照組上升趨勢(shì)低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者生理應(yīng)激反應(yīng)比較(±s)Table 2 Comparison of physiologicalstress responses between the two groups of patients(±s)

表2 兩組患者生理應(yīng)激反應(yīng)比較(±s)Table 2 Comparison of physiologicalstress responses between the two groups of patients(±s)

注：與術(shù)前相比，*P＜0.05

組別SBP(mmHg)術(shù)前 術(shù)后1 d DBP(mmHg)術(shù)前 術(shù)后1 d HR(次/min)術(shù)前 術(shù)后1 d對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值120.26±6.15 121.29±6.27 0.742>0.05（134.87±6.42）*（128.35±6.45）*4.531<0.05 80.02±5.64 80.32±5.45 0.242>0.05（87.45±5.87）*（83.36±5.45）*3.229<0.05 71.54±6.74 71.58±6.78 0.026>0.05（85.34±6.37）*（80.14±6.41）*3.639<0.05

2.3 兩組患者康復(fù)效果比較

觀察組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)（腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間及首次下床及首次排氣時(shí)間）比對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者康復(fù)效果比較(±s)Table 3 Comparison of rehabilitation effect between the two groups of patients(±s)

表3 兩組患者康復(fù)效果比較(±s)Table 3 Comparison of rehabilitation effect between the two groups of patients(±s)

組別 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間(h)首次下床時(shí)間(d)首次排氣時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值21.26±3.15 15.25±3.87 7.617<0.05 5.87±0.42 3.35±0.45 25.892<0.05 30.02±2.64 21.32±2.45 15.277<0.05 14.57±2.54 11.56±2.67 5.166<0.05

續(xù)表4Continue table 4

2.4 兩組患者生活質(zhì)量比較

兩組患者護(hù)理后生活質(zhì)量各指標(biāo)（軀體、社會(huì)、認(rèn)知、角色、情緒功能）評(píng)分比護(hù)理前高，觀察組比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量比較[(±s)，分]Table 4 Comparison of quality of life between the two groups of patients[(±s)，points]

表4 兩組患者生活質(zhì)量比較[(±s)，分]Table 4 Comparison of quality of life between the two groups of patients[(±s)，points]

組別軀體功能護(hù)理前 護(hù)理后社會(huì)功能護(hù)理前 護(hù)理后對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值67.26±7.15 67.29±7.27 0.019>0.05（79.87±8.42）#（88.35±8.45）#4.496<0.05 66.02±7.64 66.32±7.45 0.178>0.05（83.45±6.87）#（92.36±4.45）#6.884<0.05

3 討論

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)主要是通過取患者正常血管，并使其繞過狹窄的血管，架在冠狀動(dòng)脈狹窄病變遠(yuǎn)端至主動(dòng)脈之間，以便主動(dòng)脈血液經(jīng)移植血管到達(dá)病變遠(yuǎn)端，提高心肌供血量，改善心臟功能，緩解心絞痛，降低嚴(yán)重并發(fā)癥（猝死、急性心肌梗塞等）發(fā)生率[7-8]。因患者病情嚴(yán)重，冠心病搭橋術(shù)可導(dǎo)致患者出現(xiàn)大量負(fù)性情緒，進(jìn)而影響預(yù)后、轉(zhuǎn)歸[9-10]。常規(guī)護(hù)理主要是通過基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、常規(guī)心理護(hù)理等措施進(jìn)行干預(yù)，但其在臨床應(yīng)用中并發(fā)癥（心律失常、心包堵塞等）的發(fā)生率仍較高[10-11]。

該研究結(jié)果顯示：觀察組術(shù)后1 d SAS(45.35±4.45)分、SDS評(píng)分(46.36±3.45)分、SBP（128.35±6.45）mmHg、DBP（83.36±5.45）mmHg、HR（80.14±6.41）次/min低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)（腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間及首次下床及首次排氣時(shí)間）比對(duì)照組短（P＜0.05）；兩組護(hù)理后生活質(zhì)量各指標(biāo)（軀體、社會(huì)、認(rèn)知、角色、情緒功能）評(píng)分比護(hù)理前高，觀察組比對(duì)照組高（P＜0.05）。孫妞妞等[12]研究結(jié)果顯示，護(hù)理后觀察組SAS、SDS評(píng)分（50.8±4.9）分，（49.4±4.7）分比對(duì)照組低。分析其原因在于：敘事護(hù)理是以患者為中心，在滿足患者需求（疾病知識(shí)、心理治療、社會(huì)支持等）的基礎(chǔ)上予以針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，同時(shí)其可通過與患者建立良好護(hù)患關(guān)系，并予以故事敘述、外化等關(guān)鍵技術(shù)，對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理干預(yù)，讓其感受到人文關(guān)懷，從而改善焦慮、抑郁等不良心態(tài)，激發(fā)內(nèi)在動(dòng)力，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量[13-14]。SBP、DBP、HR均為反映機(jī)體生理應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)的敏感指標(biāo)，其中SBP主要是指機(jī)體心臟跳動(dòng)收縮時(shí)血液對(duì)動(dòng)脈內(nèi)壁產(chǎn)生的壓力；DBP主要是指機(jī)體動(dòng)脈血管彈性在心臟跳動(dòng)舒張時(shí)回縮產(chǎn)生的壓力；HR主要是心臟跳動(dòng)的頻率，當(dāng)SBP、DBP、HR水平升高時(shí)提示機(jī)體受到刺激，生理應(yīng)激反應(yīng)加劇，加重手術(shù)造成的損傷，不利于預(yù)后[15-17]。敘事護(hù)理主要是通過激發(fā)患者內(nèi)在動(dòng)力，增強(qiáng)其對(duì)抗疾病的信心與勇氣，同時(shí)改善護(hù)患關(guān)系，提高健康教育效果，有利于促進(jìn)患者自我效能提高，進(jìn)而減輕手術(shù)對(duì)機(jī)體造成的生理應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)其康復(fù)。該研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d觀察組SBP、DBP、HR水平低于對(duì)照組，表明敘事護(hù)理干預(yù)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者可有效抑制生理應(yīng)激反應(yīng)加劇，促進(jìn)康復(fù)，與周雁榮等[18]研究結(jié)果相符。

綜上所述，敘事護(hù)理干預(yù)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者可有效緩解臨床癥狀，改善心理狀態(tài)，抑制生理應(yīng)激反應(yīng)加劇，提高預(yù)后及生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。