經(jīng)肛括約肌間切開(kāi)術(shù)治療肛瘺的臨床研究

李裕波 陳菊花 姚秋園 付軍 黃曉燕 李德鋼

1廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（南寧 530023）；2井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院（江西吉安 343000）

在肛瘺的治療進(jìn)程中，結(jié)直腸肛門(mén)外科醫(yī)生一直在肛瘺治愈和肛門(mén)功能保護(hù)兩者之間尋求平衡點(diǎn)。一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)，傳統(tǒng)的肛瘺切開(kāi)引流術(shù)，具有令人滿意的治愈率，但會(huì)增加肛門(mén)失禁率。為此，臨床創(chuàng)新出多種保護(hù)肛門(mén)括約肌手術(shù)，比如：松弛掛線引流術(shù)、直腸黏膜推移皮瓣術(shù)、肛瘺栓填塞術(shù)、肛瘺括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（ligation of the intersphincteric fistula tract，LIFT）、肛瘺鏡輔助手術(shù)（video-assisted anal fistula treatment，VAAFT），但長(zhǎng)期療效欠滿意。

所以，肛瘺目前的治療仍然是外科醫(yī)生面臨的一項(xiàng)挑戰(zhàn)。20 世紀(jì)60年代末PARKS 教授和EISENHAMMER 教授完善并總結(jié)形成肛瘺“腺源性感染”理論［1-2］，隨后建立了經(jīng)典的Parks 肛瘺分型，成為肛瘺臨床實(shí)踐的“指南針”。2016年張恒等［3］的研究認(rèn)為，在復(fù)雜性肛瘺中“肛管括約肌后深間隙”（deep intersphincteric space，DPIS）比“肛管后深間隙”（deep postanal space，DPAS）更容易受累，這被認(rèn)為是對(duì)“腺源性感染”理論的重要補(bǔ)充，“括約肌間隙”這一解剖位置進(jìn)一步受到重視。Garg［4］認(rèn)為，括約肌間隙感染處于一個(gè)密封環(huán)境，需敞開(kāi)引流，爭(zhēng)取肛瘺二期愈合，并提出經(jīng)肛門(mén)括約肌間隙切開(kāi)術(shù)（transanal opening of intersphincteric space，TROPIS），用于治療復(fù)雜性肛瘺，取得令人欣喜結(jié)果，總體治愈率為90.4%（47/52），無(wú)肛門(mén)失禁發(fā)生。本研究對(duì)31 例肛瘺患者施行了TROPIS 手術(shù)，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年4月至2020年12月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院接受手術(shù)治療的31 例肛瘺患者的臨床資料。該項(xiàng)研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。手術(shù)前向患者及家屬解釋手術(shù)原理和相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并簽署手術(shù)同意書(shū)，且所有患者及家屬了解研究?jī)?nèi)容和目的，均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：腺源性肛瘺；經(jīng)括約肌型肛瘺；經(jīng)括約肌馬蹄形肛瘺；提肛肌上肛瘺。排除標(biāo)準(zhǔn)：括約肌間型肛瘺；腫瘤性肛瘺；炎癥性腸病（克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎）性肛瘺。

1.2 手術(shù)步驟 患者術(shù)前均行肛周MRI掃描，了解瘺管的位置及走形。患者術(shù)前均行電子結(jié)腸鏡檢查，排除結(jié)直腸腫瘤、腸結(jié)核和炎癥性腸?。肆_恩病和潰瘍性結(jié)腸炎）。

TROPIS 手 術(shù)采用GARG［4］所描 述 的手術(shù)方式。術(shù)前常規(guī)腸道清潔準(zhǔn)備，術(shù)前30 分鐘使用抗生素，病人選擇椎管內(nèi)麻醉，采用折刀位。經(jīng)外口注射過(guò)氧化氫和亞甲藍(lán)混合液，觀察其在肛管直腸內(nèi)的染色位置；或者通過(guò)探針探查，確定內(nèi)口。食指定位括約肌間溝，在表面取一長(zhǎng)約1～2 cm 弧形手術(shù)切口，在探針的指引下，電刀從括約肌間溝切口向內(nèi)口方向依次切開(kāi)黏膜、肛門(mén)內(nèi)括約肌及括約肌間瘺管，充分敞開(kāi)括約肌間隙，清除括約肌間隙瘺管，切口可以適當(dāng)向外延長(zhǎng)0.5～1 cm，以便引流更充分。下一步，外口至括約肌間隙之間殘留的瘺管予以隧道式切除，繼而經(jīng)肛在敞開(kāi)的括約肌間隙平面，用3/0 泰科可吸收縫線縫合外括約肌缺損部分（d ＜1 cm）（圖1-D，圖2），外口切除部分予以敞開(kāi)引流；如果外括約肌缺損部分直徑大于1 cm，予以松弛掛線（圖1-E，圖3），如果縫合，通常會(huì)因?yàn)閺埩脱\(yùn)不佳而失敗。將切除瘺管組織送病理，以檢測(cè)是否存在結(jié)核性肛瘺及瘺管癌變。

圖2 一例經(jīng)括約肌型肛瘺患者，男性，24 歲，行肛瘺TROPIS 手術(shù)Fig.2 A 24-year-old man with a transsphincteric fistula treated by the TROPIS

圖3 1 例經(jīng)括約肌馬蹄形肛瘺患者，男性，33 歲，行肛瘺TROPIS 手術(shù)。隨訪12 個(gè)月，瘺管持續(xù)愈合，肛門(mén)功能良好Fig.3 A 33-year-old man with a transsphincteric horseshoe fistula fistula treated by the TROPIS.The fistula healed continuously,no anal deformity followed up after 27 months

1.3 術(shù)后護(hù)理 患者均在住院部接受手術(shù)治療，術(shù)后第一天予以正常進(jìn)食，并正常活動(dòng)。術(shù)后第一天開(kāi)始予以中藥-“苦勞湯”坐浴，然后創(chuàng)面消毒，每日兩次，每周門(mén)診復(fù)查一次，直至瘺管愈合。術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月采用Wexner 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行肛門(mén)功能評(píng)估，分值的高低代表肛門(mén)失禁的嚴(yán)重程度，大便自制功能完好為0 分，大便失禁的總分為24 分。肛瘺愈合標(biāo)準(zhǔn)，瘺管完全愈合，沒(méi)有膿液從瘺管或肛門(mén)流出，判定為肛瘺治愈；任何膿液從瘺管流出被認(rèn)為手術(shù)失敗。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 分類變量的比較采用卡方分析或Fisher 精確檢驗(yàn)。連續(xù)變量采用t檢驗(yàn)或方差分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

31 例肛瘺患者均行TROPIS 手術(shù)，所有患者未出現(xiàn)術(shù)后重大并發(fā)癥。男女比例是27/4，平均年齡為（39.4 ± 14.0）歲，體質(zhì)量指數(shù)（24.0 ± 4.2）kg/m2，中位隨訪35 個(gè)月（隨訪5～49 個(gè)月），無(wú)隨訪丟失病例。復(fù)發(fā)性瘺管占16.1%（5 例），馬蹄形肛瘺占22.6%（7 例），經(jīng)括約肌間肛瘺占77.4%（24 例），提肛肌上肛瘺占6.5%（2 例），合并有膿腫者占19.4%（6 例）。術(shù)后病理證實(shí)無(wú)結(jié)核性肛瘺及肛瘺癌變。肛瘺完全治愈率為87.1%（27/31），未愈率為12.9%（4/31），其中1 例（1/4）為提肛肌上肛瘺，3 例（3/4）為提肛肌下經(jīng)括約肌間肛瘺。2 例（2/4）發(fā)現(xiàn)因手術(shù)創(chuàng)面內(nèi)存在異物，為醫(yī)源性感染，予以清除異物，松弛掛線引流；另2 例（2/4）行肛瘺切開(kāi)引流術(shù)，均得以愈合。

肛門(mén)失禁評(píng)分無(wú)明顯變化。術(shù)前肛門(mén)失禁評(píng)分為（0.13 ± 0.34）分，術(shù)后3 個(gè)月大便失禁評(píng)分為（0.19±0.40）分（t=-1.438，P=0.16）。

3 討論

長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐達(dá)成共識(shí)，腺源性肛瘺的治療主要涉及三個(gè)關(guān)鍵方面：原發(fā)感染病灶（括約肌間隙）處理，瘺管完整切除和手術(shù)創(chuàng)面引流通暢。括約肌間隙的感染類似于一個(gè)封閉性膿腫，像其他部位膿腫一樣，常需要切開(kāi)引流，爭(zhēng)取二期愈合，才能提高治愈率［4］；瘺管由于纖維化或瘺管壁分泌物殘留，均可導(dǎo)致瘺管愈合失敗，瘺管持續(xù)存在還會(huì)增加癌變風(fēng)險(xiǎn)；手術(shù)創(chuàng)面持續(xù)引流通暢，為肛瘺愈合提供良好條件。另一方面，精準(zhǔn)微創(chuàng)外科的發(fā)展，對(duì)肛瘺的治療提出新的要求，在治愈肛瘺的同時(shí)，應(yīng)注重保護(hù)肛門(mén)功能，目前多采用保護(hù)肛門(mén)括約肌手術(shù)［5］。

肛瘺切開(kāi)引流術(shù)，能較好的兼顧上述三點(diǎn)，具有較高的治愈率，但對(duì)肛門(mén)括約肌的損傷較大，肛門(mén)失禁發(fā)生率高。目前常用的保護(hù)肛門(mén)括約肌手術(shù)（松弛掛線引流術(shù)［6］、直腸黏膜推移皮瓣術(shù)［7］、肛瘺栓填塞術(shù)［8］、LIFT 術(shù)［9］、VAAFT 術(shù)［10］），雖然這些手術(shù)極大的降低了術(shù)后肛門(mén)失禁的發(fā)生，但都沒(méi)能較好兼顧上述三方面，治愈率差強(qiáng)人意。從目前研究來(lái)看，LIFT 手術(shù)對(duì)肛門(mén)括約肌損傷小，發(fā)生肛門(mén)失禁極低，研究似乎是最熱門(mén)的。

LIFT 手術(shù)最早于2007年由泰國(guó)教授ROJANASAKUL 提出［9］，最初治愈率高達(dá)94%，隨后的研究發(fā)現(xiàn)LIFT 手術(shù)治愈率下降［11-12］，為了提高LIFT手術(shù)的治愈率，很多學(xué)者們對(duì)其進(jìn)行改良［7，13-16］，其中一種改良術(shù)式為L(zhǎng)IFT-括約肌間隙切開(kāi)引流術(shù)［16］，治愈率為71.42%，無(wú)肛門(mén)失禁發(fā)生。肛瘺手術(shù)不可避免的需要涉及肛門(mén)括約肌，我們強(qiáng)調(diào)的保留肛門(mén)括約肌手術(shù)，不是絕對(duì)不損傷括約肌，而是盡力保護(hù)肛門(mén)功能，在保證治愈率的前提下，盡量減小對(duì)肛門(mén)括約肌的損傷，避免肛門(mén)失禁發(fā)生。肛門(mén)內(nèi)括約肌屬于平滑肌，在直腸膿腫（黏膜下和括約肌間）和括約肌間型肛瘺手術(shù)中，內(nèi)括約肌切斷，括約肌間隙的敞開(kāi)引流，被證實(shí)是安全有效的。

基于上述理念，GARG等［4］于2017年提出TROPIS手術(shù)，這種手術(shù)方式完美的處理了括約肌間隙感染病灶及感染的肛隱窩，并敞開(kāi)括約肌間隙，在高位復(fù)雜性肛瘺治療中，一期治愈率為84.6%，總體治愈率為90.4%，無(wú)肛門(mén)失禁發(fā)生。2021年Garg等［17］繼續(xù)報(bào)道了TROPIS 治療306 例高位復(fù)雜性肛瘺的臨床療效，治愈率為87.6%（268/306）。TROPIS手術(shù)與LIFT 手術(shù)設(shè)計(jì)理念有本質(zhì)的區(qū)別，雖然兩者均經(jīng)括約肌間入路清除括約肌間隙感染病灶，但TROPIS 手術(shù)主要強(qiáng)調(diào)的是括約肌間隙的敞開(kāi)引流，LIFT 手術(shù)主要強(qiáng)調(diào)的是括約肌間瘺管結(jié)扎。TROPIS 手術(shù)包括兩大核心點(diǎn)：括約肌間隙的敞開(kāi)和瘺管的處理。而瘺管的處理方法可以有多種，比如：瘺管切除，搔刮，電灼等，外科醫(yī)生可以選擇自己擅長(zhǎng)方式進(jìn)行手術(shù)。殘留的瘺管可能因?yàn)榀浌芤鞑粫郴蛘忒浌鼙诜置诠δ?，?dǎo)致手術(shù)失敗。為此，實(shí)施TROPIS 手術(shù)，對(duì)殘留的瘺管進(jìn)行隧道式剔除，而不是搔刮瘺管壁，理論上肛瘺的治療將更徹底。前期研究結(jié)果顯示，TROPIS 手術(shù)治療高位肛瘺的成功率達(dá)86.5%［18］，與GARG 的研究結(jié)果接近。

肛瘺術(shù)后創(chuàng)面管理與手術(shù)具有同等重要性，手術(shù)創(chuàng)面應(yīng)及時(shí)清除分泌物，防止假性愈合和醫(yī)源性異物感染。TROPIS 手術(shù)，切口位于肛門(mén)內(nèi)，術(shù)后肛門(mén)括約肌收縮，肛門(mén)處于閉合狀態(tài)，特別需要謹(jǐn)防創(chuàng)面假性愈合。由于手術(shù)剔除了瘺管，手術(shù)創(chuàng)面必須保持引流通暢，避免異物殘留。我們的研究中，有2 例因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)面殘留醫(yī)用紡紗造成的醫(yī)源性感染，導(dǎo)致手術(shù)失敗。保持括約肌間隙創(chuàng)面和瘺管切除創(chuàng)面的引流通暢，避免異物殘留，是本術(shù)式術(shù)后創(chuàng)面護(hù)理的關(guān)鍵點(diǎn)。

目前已有研究表明［19-20］，在高位經(jīng)括約肌肛瘺手術(shù)過(guò)程中，切斷肛門(mén)內(nèi)括約肌，敞開(kāi)括約肌間隙瘺管，是安全有效的。本次研究顯示，TROPIS治療肛瘺，總體治愈率為87.1%，其中經(jīng)括約肌肛瘺的治愈率為87.5%。前期研究TROPIS 治療肛瘺的治愈率為86.5%［18］；GARG 等［4，17］的研究中，總體治愈率高達(dá)90%，并有超過(guò)80%的患者有多發(fā)性瘺管和復(fù)發(fā)性瘺管，并且都沒(méi)有發(fā)生肛門(mén)失禁。這些研究結(jié)果初步顯示TROPIS 手術(shù)在肛瘺治療中的優(yōu)勢(shì)，TROPIS 手術(shù)不切斷外括約肌，是一種安全有效的保護(hù)肛門(mén)括約肌手術(shù)，但長(zhǎng)期的結(jié)果尚需要大樣本多中心的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果證實(shí)。