腦脊液鼻漏的診斷與治療研究進(jìn)展

吳鴻泉 肖 雪

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，廣西南寧市 530021)

【提要】 腦脊液鼻漏是腦脊液通過顱底骨質(zhì)缺損部位進(jìn)入鼻腔鼻竇，臨床表現(xiàn)為清亮的腦脊液從鼻腔流出。外傷、醫(yī)源性、先天性、自發(fā)性以及腫瘤性是引發(fā)腦脊液鼻漏的主要原因。對(duì)腦脊液鼻漏相關(guān)的應(yīng)用解剖、分類、臨床表現(xiàn)和診斷，以及治療現(xiàn)狀和研究進(jìn)展進(jìn)行梳理和闡述，可為該病的早診早治提供參考。

腦脊液鼻漏是由于外傷、先天性或自發(fā)性的原因，腦脊液經(jīng)過缺損的硬腦膜，并通過破損、破裂或變薄的顱前窩底、顱中窩底或其他部位進(jìn)入鼻竇鼻腔中的現(xiàn)象。其在臨床上表現(xiàn)為清亮液體從鼻腔流出。由于蛛網(wǎng)膜下腔與鼻竇鼻腔的異常相通，腦脊液鼻漏患者發(fā)生逆行性腦膜炎的風(fēng)險(xiǎn)較高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生命安全。因此，臨床上有必要提高對(duì)腦脊液鼻漏的診斷及治療能力?；诖耍疚膶?duì)腦脊液鼻漏相關(guān)的應(yīng)用解剖、分類、臨床表現(xiàn)和診斷，以及治療的現(xiàn)狀和研究進(jìn)展作一綜述，為腦脊液鼻漏患者的早診早治提供參考。

1 腦脊液鼻漏相關(guān)的應(yīng)用解剖

在外傷、先天性或自發(fā)性因素的促使下，腦脊液常經(jīng)過顱前窩底及顱中窩底進(jìn)入鼻腔后流出。故而腦脊液鼻漏的診斷首先應(yīng)大致認(rèn)識(shí)與其相關(guān)的顱前窩底、顱中窩底及蝶竇氣化程度的應(yīng)用解剖。

1.1 顱前窩底 顱前窩底將顱前窩與額竇、篩竇和眼眶相分隔。顱前窩前方的額骨組成了顱前窩的底并形成額竇后壁；篩板、篩頂和側(cè)板自內(nèi)而外構(gòu)成了鼻腔以及前組篩竇的頂壁；而在顱前窩底的后方，篩骨平臺(tái)和蝶骨平臺(tái)構(gòu)成了后組篩竇和蝶竇的頂壁。篩前動(dòng)脈則通過篩前孔經(jīng)眶顱管迂回顱內(nèi)后進(jìn)入鼻腔[1]。由于解剖的原因，篩前孔、篩頂、篩板、額竇后壁和蝶竇的薄層頂壁均易因外傷而出現(xiàn)缺損，從而導(dǎo)致腦脊液鼻漏[2]。

1.2 顱中窩底 顱中窩底將顱中窩和蝶竇、鼓室乳突腔相分隔。在顱中窩底的前方，蝶骨體形成鞍底，而在顱中窩底的外側(cè)，鼓室蓋和乳突分別形成鼓室腔和乳突氣房頂。由于顳骨的咽鼓管連接鼻咽部及鼓室，當(dāng)耳部或顱底手術(shù)(如經(jīng)迷路入路橋小腦角區(qū)腫瘤切除術(shù))、受外傷后，腦脊液可由鼓室經(jīng)咽鼓管流入鼻咽部，導(dǎo)致腦脊液耳鼻漏[3]。

1.3 蝶竇氣化程度 蝶竇氣化程度也是影響腦脊液鼻漏的重要因素。蝶竇氣化因人而異，且根據(jù)其在斜坡及外側(cè)的氣化延伸情況可以有不同的分類：蝶竇氣化向前可以朝床突延伸，向外可以朝蝶骨大翼延伸，下外側(cè)可以向翼突延伸，向后可以朝斜坡延伸。蝶竇過度氣化會(huì)導(dǎo)致骨板變薄、變脆弱，從而引起術(shù)中醫(yī)源性損傷或自發(fā)性腦脊液漏[4]。

2 腦脊液鼻漏的分類

2.1 外傷性腦脊液鼻漏 有研究報(bào)道約80%～90%的腦脊液漏患者有相關(guān)的外傷史，約30%～40%的外傷因發(fā)生顱骨骨折導(dǎo)致硬腦膜缺損，從而發(fā)生腦脊液鼻漏[5-6]。篩竇漏常發(fā)生于篩板、篩頂骨折或缺損，額竇漏常發(fā)生于額竇后壁骨折，蝶竇漏常發(fā)生于蝶骨平臺(tái)、垂體窩、斜坡骨折等。根據(jù)是否有腦膜腦膨出又可細(xì)分為單純腦脊液鼻漏和伴有腦膜腦膨出的腦脊液鼻漏。

2.2 醫(yī)源性腦脊液鼻漏 研究顯示約16%的腦脊液鼻漏患者是由于顱腦手術(shù)或經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)后引起的[5]，通常為鞍區(qū)或鞍旁區(qū)域的手術(shù)及經(jīng)蝶-顱底手術(shù)。因此，術(shù)者應(yīng)當(dāng)仔細(xì)閱片、做好術(shù)前評(píng)估，例如通過鼻旁竇CT檢查評(píng)價(jià)蝶竇是否過度氣化，是否出現(xiàn)向后延伸至斜坡、鞍背，或向前延伸至蝶骨平臺(tái)。由于約11%的患者存在蝶竇過度氣化延伸至前床突的情況，約7%的前床突相關(guān)手術(shù)患者會(huì)出現(xiàn)術(shù)后腦脊液鼻漏[7]。此外，涉及篩竇、額竇的功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)或涉及乳突氣房的開顱手術(shù)可能因術(shù)者術(shù)中操作不慎，也容易導(dǎo)致醫(yī)源性腦脊液鼻漏。

2.3 先天性腦脊液鼻漏 先天性腦脊液鼻漏的患者通常伴隨腦膜腦膨出。高分辨率CT檢查可提示先天性骨質(zhì)缺損，疝出的腦膜或腦組織進(jìn)入周圍的鼻腔、鼻竇或外側(cè)。磁共振檢查可以提示疝出物的性質(zhì)(腦膜、腦脊液、腦組織或神經(jīng)膠質(zhì)組織)及其與周圍組織的關(guān)系，如與嗅球、視神經(jīng)、靜脈竇的關(guān)系。當(dāng)先天性腦脊液漏的部位累及顳骨時(shí)，通過影像學(xué)檢查可見乳突氣房軟組織密度影填充，鼓膜完整的患者可表現(xiàn)為逆行性的腦膜炎，同時(shí)腦脊液可能通過咽鼓管流出而表現(xiàn)為腦脊液耳鼻漏。

2.4 腫瘤相關(guān)性腦脊液鼻漏 非外傷性腦脊液鼻漏還可能與顱內(nèi)外腫瘤引起的顱底骨質(zhì)破壞有關(guān)，如垂體大腺瘤在放療后由于腫瘤縮小，也可能會(huì)引起腦脊液鼻漏。還有一些不常見的原因，如顱底纖維發(fā)育不良、膽脂瘤、顱內(nèi)脊索瘤、黏液囊腫等，也可能引發(fā)腫瘤相關(guān)性腦脊液鼻漏。

2.5 自發(fā)性腦脊液鼻漏 自發(fā)性腦脊液鼻漏也可稱為原因不明的腦脊液鼻漏，占該類疾病的4%，好發(fā)于中年肥胖女性[8]。其發(fā)病機(jī)制可能是蛛網(wǎng)膜顆粒吸收腦脊液的能力受損，導(dǎo)致顱內(nèi)壓波動(dòng)性或持續(xù)性增高，繼而引起骨質(zhì)破壞及腦膜腦膨出。自發(fā)性腦脊液鼻漏的好發(fā)部位是篩板及蝶竇外側(cè)隱窩，其另一個(gè)特點(diǎn)是漏口多發(fā)，因而這類手術(shù)的修補(bǔ)難度較高，術(shù)后復(fù)發(fā)率也較高。

3 腦脊液鼻漏的臨床表現(xiàn)和診斷

3.1 腦脊液鼻漏的臨床表現(xiàn) 腦脊液鼻漏最常見的表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)鼻孔間斷性或持續(xù)性流出清亮的不結(jié)痂液體，低頭或頭向一側(cè)傾斜后癥狀加重，也可表現(xiàn)為睡醒后枕巾潮濕、夜間睡眠時(shí)易發(fā)生刺激性咳嗽。鼻漏癥狀不明顯者可表現(xiàn)為反復(fù)的顱內(nèi)感染。研究表明有15%～ 25%的外傷性腦脊液鼻漏引發(fā)了顱內(nèi)感染[9]，發(fā)病一般多在顱腦外傷、手術(shù)或鼻旁竇手術(shù)后, 少數(shù)患者僅有輕微顱腦外傷史或噴嚏后發(fā)生鼻漏。根據(jù)不同的損傷位置，患者還有不同的臨床表現(xiàn)，例如視力障礙、眶上神經(jīng)分布區(qū)感覺消失、三叉神經(jīng)上頜支分布區(qū)感覺消失等。

3.2 腦脊液鼻漏的定性檢查 葡萄糖定量試驗(yàn)一般用于疑似腦脊液鼻漏的患者，通過檢測(cè)漏出液中的葡萄糖含量來進(jìn)行診斷，如葡萄糖檢測(cè)結(jié)果大于1.7 mmol/L可評(píng)為陽性。另外還可以檢測(cè)漏出液中的β2轉(zhuǎn)鐵蛋白或β示蹤蛋白。β2轉(zhuǎn)鐵蛋白是腦脊液中的β1轉(zhuǎn)鐵蛋白去鹽化后形成，在其他體液中不存在，因此可以排除血液、淚液和耳部分泌物引起的假陽性。β2轉(zhuǎn)鐵蛋白檢測(cè)的靈敏度為87%～100%，特異度為71%～94%[10]。β示蹤蛋白是在脈絡(luò)叢和腦膜中產(chǎn)生的，有研究報(bào)道β示蹤蛋白的檢測(cè)費(fèi)用更低，且具有更高的特異度和靈敏度[11]。

3.3 腦脊液鼻漏的定位檢查 腦脊液鼻漏的定位診斷尤為重要，這涉及后續(xù)手術(shù)策略的制訂和手術(shù)的成功與否。常用的定位檢查方法如下：(1)硬性鼻內(nèi)鏡檢查法。該法的優(yōu)勢(shì)在于可簡單直觀地定位漏口，可在內(nèi)鏡下對(duì)鼻腔頂前部、后部、蝶篩隱窩、中鼻道和咽鼓管咽口等位置進(jìn)行仔細(xì)檢查，必要時(shí)按壓同側(cè)頸內(nèi)靜脈可幫助發(fā)現(xiàn)漏口。(2)高分辨率CT檢查法(high-resolution computed tomography, HRCT)。HRCT提供薄層掃描及多平面重建，可以很好地顯示骨質(zhì)缺損的位置，也是最常用的檢查手段之一[12]。此外，HRCT也可以用作術(shù)中導(dǎo)航，但其弱點(diǎn)在于有多處骨質(zhì)缺損的情況下難以判斷硬腦膜缺失的位置，且難以判別臨近正常部位的薄層或有裂隙的骨質(zhì)。HRCT判斷腦脊液鼻漏的靈敏度為84%～95%、特異度為57%～100%[13]。(3)磁共振腦池造影術(shù)(magnetic resonance cisternography, MRC)。MRC采用穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)技術(shù)，通過亞毫米級(jí)信號(hào)采集和多平面重建來評(píng)估顱底缺損情況。無論是否存在腦膜腦膨出，當(dāng)蛛網(wǎng)膜下腔與顱外腔隙有腦脊液相通時(shí)，MRC的評(píng)估均呈陽性。但是MRC需結(jié)合HRCT進(jìn)行評(píng)估，這樣才能提供完整的腦脊液鼻漏信息。MRC診斷腦脊液鼻漏的靈敏度約為94%[10]。(4)CT腦池造影(computed tomography cisternography, CTC)。CTC僅能識(shí)別明顯的腦脊液漏口，且需要結(jié)合HRCT進(jìn)行辨別。在有活動(dòng)性腦脊液漏的患者中，CTC的診斷靈敏度約為85%～92%，而在那些沒有活動(dòng)性腦脊液漏的患者中，其診斷靈敏度僅為40%[14-15]。由于CTC是侵入性檢查，放射劑量高且需要進(jìn)行腰椎穿刺，因此臨床上的應(yīng)用較少。(5)磁共振增強(qiáng)腦池造影(contrast-enhanced magnetic resonance cisternography, CE-MRC)。CE-MRC在T1加權(quán)像上可顯示高信號(hào)的腦脊液漏口[16]，但同樣需要結(jié)合HRCT評(píng)估骨質(zhì)情況。CE-MRC對(duì)明顯腦脊液鼻漏患者的診斷靈敏度約為92%～100%，而在腦脊液鼻漏不明顯的患者中，CE-MRC的診斷靈敏度約為70%、特異度約為80%[17]。

4 腦脊液鼻漏的治療

4.1 保守治療與藥物治療 大多數(shù)外傷性腦脊液鼻漏可以通過保守治療愈合，例如臥床7～10 d，保持頭高位，避免咳嗽、搬重物等導(dǎo)致腹壓增高的行為。此外，還可以使用如下藥物治療方案：(1)預(yù)防性使用抗生素。顱內(nèi)與鼻腔相通可能會(huì)引發(fā)顱內(nèi)感染，且有研究報(bào)道腦脊液鼻漏病程超過7 d會(huì)增加顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)[18]。因此可以預(yù)防性地使用抗生素治療腦脊液鼻漏，但是目前尚無確切證據(jù)支持預(yù)防性使用抗生素可以降低顱內(nèi)感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19]。(2)預(yù)防顱內(nèi)壓增高。乙酰唑胺最初作為利尿劑應(yīng)用于臨床，后來有學(xué)者提出乙酰唑胺可用于降低顱內(nèi)壓，其可能的機(jī)制為脈絡(luò)膜叢中廣泛分布著碳酸酐酶，而乙酰唑胺是碳酸酐酶的抑制劑，可以減少腦脊液的產(chǎn)生。然而Gosal等[20]的研究表明，乙酰唑胺不能減少腦脊液鼻漏，反而可能由于其副作用引起腹瀉、代謝性酸中毒等并發(fā)癥。(3)腰大池置管引流。腰大池置管引流可以通過降低顱內(nèi)壓來促進(jìn)漏口愈合。但是也有研究表示腰大池置管引流對(duì)腦脊液鼻漏的整體預(yù)后無明顯影響，而且腦脊液分流會(huì)誘發(fā)顱內(nèi)感染和氣顱[21]。

4.2 外科手術(shù)治療

4.2.1 外科手術(shù)干預(yù)的指征[22]腦脊液鼻漏長期不愈或經(jīng)保守治療與藥物治療無效后，需行外科手術(shù)治療。目前認(rèn)為腦脊液漏的外科手術(shù)指征如下：(1)外傷性或醫(yī)源性腦脊液鼻漏經(jīng)保守治療后無效的患者；(2)急性顱底損傷需要立即清創(chuàng)修復(fù)的患者[23]；(3)顱底腫瘤導(dǎo)致顱底缺損的患者；(4)反復(fù)腦脊液漏并發(fā)化膿性腦膜炎的患者；(5)先天性腦脊液漏的患者[24]。

4.2.2 腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù) 腦脊液鼻漏通常通過開顱手術(shù)進(jìn)行修復(fù)，但由于開顱手術(shù)創(chuàng)傷大，腦組織受牽拉大，操作困難，尤其對(duì)蝶竇頂壁和后壁的漏口很難辨別。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，臨床研究發(fā)現(xiàn)鼻內(nèi)鏡可清晰地暴露鼻腔頂和鼻竇腔的解剖結(jié)構(gòu)，更好地辨認(rèn)漏口位置，故而鼻內(nèi)鏡被廣泛地應(yīng)用于腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)中，并以高成功率和低死亡率成為當(dāng)前公認(rèn)的良好術(shù)式。經(jīng)鼻內(nèi)鏡腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)的平均成功率可達(dá)90%[22]。

4.2.2.1 修復(fù)方法 腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)的具體修復(fù)方法可分為肌肉填塞法或復(fù)層法[25]。(1)肌肉填塞：取大腿肌肉剪碎后用于填塞漏口，在顱底骨質(zhì)外側(cè)覆蓋闊筋膜，將生物蛋白膠注射于闊筋膜外側(cè)，隨后覆蓋吸收性明膠海綿并填塞碘仿紗條；(2)復(fù)層法：將闊筋膜或人工硬膜等移植物覆蓋在硬膜外腔，在鼻腔內(nèi)再增加一層移植物如闊筋膜、顳肌筋膜、中鼻甲或鼻中隔黏膜瓣等，同樣用生物蛋白膠注射于移植物外側(cè)，覆蓋并填塞術(shù)腔。

4.2.2.2 修復(fù)材料 腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)的原則是尋找漏口，恢復(fù)顱底完整性，在顱內(nèi)和鼻腔鼻竇之間重新建立屏障，并保留鼻腔鼻竇和顱腦的完整性。手術(shù)操作時(shí)首先要尋找并確定漏口，刮除漏口周圍的肉芽及壞死組織，隨后建立移植床并用材料進(jìn)行修補(bǔ)及壓迫。當(dāng)合并有腦膜腦膨出時(shí)，需要切除或者用電凝使其縮小后還納入顱。修補(bǔ)使用的材料分為自體和非自體組織來源。自體組織包括脂肪、肌肉、闊筋膜、鼻黏膜、碎骨片等游離組織以及顳肌筋膜、帶蒂顳肌瓣、鼻甲黏膜瓣、鼻中隔黏膜瓣等帶蒂組織材料[26]；非自體組織包括人工硬膜、鈦板及其他生物材料。自體和非自體組織來源的材料各有優(yōu)勢(shì)，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行選擇。

4.2.2.3 二次修復(fù)的原因 準(zhǔn)確判斷病因、漏口定位及制訂個(gè)性化的治療方案是腦脊液鼻漏治療成功的關(guān)鍵[27]。需要二次手術(shù)修補(bǔ)的常見原因如下：(1)存在多處漏口或第一次手術(shù)未充分暴露漏口，導(dǎo)致修補(bǔ)不完全；(2)術(shù)后并發(fā)感染，影響創(chuàng)面愈合；(3)顱內(nèi)壓過高；(4)修補(bǔ)材料覆蓋不均勻或材料移位導(dǎo)致修復(fù)不密實(shí)；(5)術(shù)后護(hù)理不得當(dāng)。

4.2.3 術(shù)后管理 腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)后護(hù)理是否得當(dāng)直接影響患者預(yù)后，術(shù)后管理應(yīng)注意如下要點(diǎn)[28]：(1)予患者半臥位，低鹽飲食，避免咳嗽、搬重物等增加腹壓的行為；(2)常規(guī)使用甘露醇降顱內(nèi)壓7 d，全身使用可透過血腦屏障的抗生素；(3)于術(shù)后7～10 d拔除鼻腔填塞物，拔除填塞物時(shí)注意觀察漏口修補(bǔ)情況，并注意動(dòng)作輕柔以避免影響漏口的密閉性。

5 小 結(jié)

綜上所述，外傷性及醫(yī)源性是導(dǎo)致腦脊液鼻漏的最常見原因，漏口好發(fā)于篩頂、篩板、蝶竇等部位。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)鼻內(nèi)鏡腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)已經(jīng)成為治療腦脊液鼻漏的主要術(shù)式，其優(yōu)勢(shì)在于對(duì)漏口定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、患者疼痛輕且預(yù)后良好。腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)通常采用肌肉填塞或復(fù)層法進(jìn)行修復(fù)，而修復(fù)材料可根據(jù)患者的具體情況選擇自體或非自體組織。雖然腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)已經(jīng)是臨床上應(yīng)用嫻熟的術(shù)式，但在修補(bǔ)材料、修補(bǔ)方式以及輔助治療手段等方面還有待進(jìn)一步的研究和應(yīng)用，以期提高手術(shù)修補(bǔ)腦脊液鼻漏的成功率，保證患者的生存質(zhì)量。