神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)側(cè)裂-島葉入路手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的療效分析

蔡恒森

(貴港市平南縣第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西平南縣 537300)

高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血(hypertensive basal ganglia hemorrhage，HBGH)是指血壓急劇升高引起腦內(nèi)細(xì)小穿支動(dòng)脈血管破裂致基底節(jié)區(qū)血腫出血的一種自發(fā)性腦出血疾病[1-2]。該病具有高發(fā)病率、高致殘率、高致死率等特點(diǎn)，給個(gè)人、家庭、社會帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但因該病的臨床研究缺乏明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，目前仍無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，尤其在手術(shù)選擇上難以達(dá)成共識。對于HBGH患者的手術(shù)治療，應(yīng)根據(jù)患者的基礎(chǔ)情況、基底節(jié)區(qū)血腫量、術(shù)前意識、耐受程度等進(jìn)行全方位、多層次評估，進(jìn)而選擇合適的手術(shù)入路，并結(jié)合顯微神經(jīng)外科技術(shù)如神經(jīng)內(nèi)鏡、顯微鏡等應(yīng)用效果良好的技術(shù)，可提高患者的生活質(zhì)量，改善預(yù)后，減輕HBGH對家庭和社會造成的負(fù)擔(dān)[3]。本研究旨在對比神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)側(cè)裂-島葉入路與常規(guī)經(jīng)皮層入路手術(shù)治療HBGH的臨床療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2020年6月在我院確診為自發(fā)性HBGH的120例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合《中國腦出血診療指導(dǎo)規(guī)范》對高血壓性腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)均有高血壓病史，且發(fā)病時(shí)間6～48 h；(3)年齡50～80歲；(4)影像學(xué)檢查顯示腦出血位置在基底節(jié)區(qū)，且影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、煙霧病等其他血管性疾病引起的腦出血；(2)外傷或腦瘤卒中引起的出血；(3)生命體征趨于衰竭、去大腦強(qiáng)直、雙側(cè)瞳孔散大、疼痛刺激無反應(yīng)；(4)發(fā)病時(shí)間<6 h或>48 h。根據(jù)手術(shù)入路將入選的患者分為側(cè)裂島葉組(63例)和皮層組(57例)。側(cè)裂島葉組男33例，女30例；年齡(61.28±5.01)歲；出血部位：左側(cè)基底節(jié)區(qū)26例，右側(cè)基底節(jié)區(qū)37例；術(shù)前血腫量(57.03±5.71)mL；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕翰?9例，糖尿病13例，腦血管病22例。皮層組男30例，女27例；年齡(60.97±4.72)歲；出血部位：左側(cè)基底節(jié)區(qū)24例，右側(cè)基底節(jié)區(qū)33例；術(shù)前血腫量(57.11±8.96)mL；基礎(chǔ)疾病：高血壓病30例，糖尿病12例，腦血管病22例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)兩組患者術(shù)前24 h內(nèi)常規(guī)進(jìn)行頭顱CT掃描，通過影像學(xué)后臺獲得標(biāo)準(zhǔn)頭顱CT數(shù)據(jù)。(2)完善血、尿、便三大常規(guī)及生化檢查；保持患者呼吸道通暢，予心電監(jiān)測、吸氧、控制血壓、保護(hù)消化道、維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。(3)常規(guī)剃頭。

1.2.2 手術(shù)方法

1.2.2.1 側(cè)裂島葉組 采用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)側(cè)裂-島葉入路進(jìn)行手術(shù)。選擇經(jīng)氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉下進(jìn)行手術(shù)，全麻滿意后患者取仰臥位，根據(jù)術(shù)前頭顱CT片確認(rèn)的顱內(nèi)血腫位置，將頭顱偏向病灶對側(cè)。在頭顱體位投影器上進(jìn)行翼點(diǎn)小骨窗開顱，從顴弓上緣中點(diǎn)斜向后方做6～7 cm切口，用乳突牽開器撐開顳肌及骨膜，暴露顳鱗部。用顱鉆銑刀切開并游離關(guān)鍵孔、額骨孔與顳鱗孔之間的骨瓣，操作過程中需咬平深部蝶骨嵴，預(yù)防疝出的腦組織受損。星形剪開硬腦膜暴露外側(cè)裂，根據(jù)側(cè)裂靜脈分布，在外側(cè)裂近額側(cè)三角部位置用神經(jīng)內(nèi)鏡顯微鏡剪刀銳性分離解剖蛛網(wǎng)膜，并緩慢釋放部分腦脊液，降低顱內(nèi)壓，擴(kuò)大蛛網(wǎng)膜切口入口，并利用水分離技術(shù)分離側(cè)裂，用20 mL注射器將生理鹽水滴入蛛網(wǎng)膜下腔腦溝內(nèi)并向側(cè)裂深部滴注，直至深入大腦中動(dòng)脈腦島段，達(dá)到腦島葉表面，分離過程中需保護(hù)腦中動(dòng)脈及其分支，并注意應(yīng)用濕棉片保護(hù)顯露的島蓋非操作區(qū)域。對出血的小穿支血管進(jìn)行電凝，但不可大量應(yīng)用電凝，避免影響基底節(jié)區(qū)血供。暴露腦島后找到腦島葉表面無血管區(qū)域，銳性切開島葉1～2 cm，妥善保護(hù)周圍腦組織，進(jìn)入血腫腔，利用吸引器小心緩慢地吸出碎塊狀血腫，同時(shí)應(yīng)用生理鹽水反復(fù)沖洗，對難以吸出的小塊血腫可允許留下自行消除，切忌強(qiáng)行清除損傷的腦組織。血腫殘腔妥善止血后用止血紗布覆蓋，取血塊送檢排查靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤卒中等。觀察無活動(dòng)性出血后，放置引流管，擴(kuò)大修補(bǔ)硬腦膜，均不再放回骨瓣。

1.2.2.2 皮層組 采用顳葉皮質(zhì)入路進(jìn)行手術(shù)。患者麻醉滿意后取仰臥位，頭部向病變對側(cè)傾斜，取6～8 cm的顳部直切口，沿切口方向逐層切開。應(yīng)用乳突牽開器撐開顳肌及骨膜,并用針線懸吊，完全暴露顱骨，開骨窗(方法與側(cè)裂島葉組一致)分離外側(cè)裂直至顳下窩前壁，切開硬腦膜至骨窗邊緣，并用小圓針懸掛硬腦膜。經(jīng)顳葉皮質(zhì)造瘺進(jìn)入血腫腔，用穿刺針定位血腫腔并在顯微鏡下切開顳上回或顳中回部分皮質(zhì)造瘺。采用腦壓迫板和電刀配合從瘺口內(nèi)的大腦皮質(zhì)逐漸進(jìn)入血腫腔。吸引器清除血腫(方法與側(cè)裂島葉組一致)，將止血材料置于血腫腔止血后，小心退出透明鞘，檢查無活動(dòng)性出血后，縫合硬腦膜，顱骨鎖復(fù)位固定骨瓣，并逐層縫合切口，術(shù)畢，返回病房監(jiān)測生命體征并繼續(xù)治療。

1.2.3 術(shù)后處理 (1)常規(guī)監(jiān)測生命體征變化，對意識水平、肢體肌力、肌張力等神經(jīng)系統(tǒng)功能進(jìn)行評估；(2)所有患者術(shù)后 24 h內(nèi)常規(guī)復(fù)查頭顱 CT；(3)監(jiān)測引流管的引流物性狀及引流量，并用尿激酶液化殘余血腫使其逐步引流清除；(4)控制血壓、血糖水平；(5)積極預(yù)防控制呼吸道感染、顱內(nèi)感染、深靜脈血栓、消化道出血等并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo) (1)血腫清除情況：將術(shù)前和術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)頭顱CT數(shù)據(jù)導(dǎo)入3D-Slicer軟件系統(tǒng)測量出術(shù)前血腫量和術(shù)后殘余血腫量。計(jì)算采用多田公式[6]：V(出血量) =π/6×a×b×c×d(a:最大血腫面積層面血腫的最長徑；b：在最大的血腫層面上，垂直于最長徑的最長橫徑；c:CT片中出現(xiàn)出血的層面數(shù)；d：CT影像片上每一層的厚度)。血腫清除率=(術(shù)前血腫量-術(shù)后殘余血腫量)/術(shù)前血腫量×100%。(2)記錄手術(shù)前、后兩組格拉斯哥預(yù)后評分(Glasgow Prognostic Score，GPS)及日常生活能力(Activity of Daily Living，ADL)評定評分。(3)術(shù)后并發(fā)癥：記錄術(shù)后顱內(nèi)感染、肺部感染、再出血、術(shù)后癲癇、腦梗死等的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPPS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 血腫清除程度比較 側(cè)裂島葉組患者術(shù)后殘余血腫量少于皮層組，血腫清除率高于皮層組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)血腫清除程度比較 (x±s)

2.2 手術(shù)前后GPS和ADL評分比較 術(shù)前兩組患者的GPS和ADL評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后,兩組GPS及ADL評分均優(yōu)于術(shù)前，且側(cè)裂島葉組GPS和ADL評分高于皮層組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后GPS和ADL評分比較 (x±s，分)

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 側(cè)裂島葉組患者術(shù)后顱內(nèi)及(或)肺部感染者1例、腦梗死1例；皮層組顱內(nèi)及(或)肺部感染者2例、再出血者3例、腦梗死者1例。側(cè)裂島葉組并發(fā)癥發(fā)生率為3.17%(2/63)，明顯低于皮層組的14.04%(8/57)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

長期高血壓會導(dǎo)致顱內(nèi)微小動(dòng)脈血管壁呈病理性纖維素樣壞死和脂質(zhì)透明樣狀，當(dāng)患者情緒激動(dòng)或過度勞累時(shí)病變血管易發(fā)生破裂，引發(fā)腦出血[7]。隋宇玲[8]研究發(fā)現(xiàn)，基底節(jié)區(qū)腦出血起病急、進(jìn)展快，致殘率和致死率高達(dá)30%～55%，絕大多數(shù)存活的患者會遺留嚴(yán)重的神經(jīng)功能異常癥狀，僅12%的存活者在治療后可獨(dú)立生活。近年來，腦出血的治療更偏向于“微創(chuàng)化”和“精準(zhǔn)化”，可最大限度地減輕或中斷腦出血所引發(fā)的繼發(fā)性病理變化，保留神經(jīng)功能。但因臨床研究缺乏明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，該病的治療缺乏醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，尤其在手術(shù)入路的選擇上難以達(dá)成共識。

盧峰等[9]研究發(fā)現(xiàn)，HBGH經(jīng)外側(cè)裂入路手術(shù)，可有效改善腦組織血流灌注狀態(tài)及預(yù)后。經(jīng)外側(cè)裂入路手術(shù)在打開側(cè)裂的過程中，可緩慢釋放腦脊液，減輕顱內(nèi)壓對腦組織的損傷，并在分離過程中對額側(cè)側(cè)裂靜脈中間進(jìn)行部分減壓，可緩解腦室壓力[10-11]。同時(shí)，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)外側(cè)裂入路手術(shù)遵循先軟后硬的原則清除血腫，逐步擴(kuò)大血腫范圍避免止血不徹底。此外，借助神經(jīng)內(nèi)鏡良好的照明易找出出血點(diǎn)，繼而保護(hù)周邊穿支血管，防止出現(xiàn)血管痙攣或損傷導(dǎo)致的不可逆缺血性損傷[12]。本研究結(jié)果顯示，側(cè)裂島葉組術(shù)后殘余血腫量少于皮層組，血腫清除率高于皮層組(均P<0.05)，這表明神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)側(cè)裂-島葉入路手術(shù)可有效清除基底節(jié)區(qū)血腫，提高清除率。側(cè)裂島葉組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.17%，明顯低于皮層組的14.04%(P<0.05)，這表明該入路可有效避免血管痙攣或損傷導(dǎo)致的不可逆性損傷。這與趙煥燕等[13]的研究結(jié)果相符。分析其原因：側(cè)裂島葉入路組清除血腫時(shí)可直接到達(dá)島葉，切開島葉可暴露基底節(jié)區(qū)的血腫腔，進(jìn)而較完整地清除血腫并妥善止血。該入路手術(shù)充分利用側(cè)裂正常解剖間隙，避免加重對腦組織的醫(yī)源性損傷，保護(hù)島葉表面覆蓋的大腦中動(dòng)脈腦島段的干支、皮層支與終末支等供血?jiǎng)用}，且其對出血的責(zé)任血管暴露更好，止血更徹底。

目前臨床將患者的基礎(chǔ)生命體征聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以及重癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合后，分別量化制定了兩種臨床常用評分系統(tǒng)(GPS和ADL評分)對預(yù)后進(jìn)行評估[14]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后側(cè)裂島葉組GPS和ADL評分明顯高于皮層組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，這與葛學(xué)成等[15]報(bào)道的神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)外側(cè)裂入路手術(shù)治療HBGH 預(yù)后結(jié)果基本一致。其原因是側(cè)裂島葉組利用外側(cè)裂的天然解剖間隙，并應(yīng)用水分離技術(shù)分離側(cè)裂，能夠更安全地通過分離腦組織的正常溝裂到達(dá)島葉，而進(jìn)入血腫腔需要切開的島葉是相對功能啞區(qū)，降低了醫(yī)源性損傷，無須破壞腦皮層組織，最大限度地保護(hù)了神經(jīng)組織，縮短了患者的術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)時(shí)間，提高其術(shù)后日常生活質(zhì)量和神經(jīng)功能。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)側(cè)裂-島葉入路手術(shù)治療HBGH的血腫清除率高，術(shù)后安全性高，預(yù)后良好。