案例教學(xué)在“高級(jí)護(hù)理實(shí)踐”課程中的應(yīng)用研究

姚金蘭 方娟 孫云霞

[摘 要] 為探討案例教學(xué)在“高級(jí)護(hù)理實(shí)踐”課程教學(xué)中的應(yīng)用效果。通過(guò)選取某校2018級(jí)、2019級(jí)護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生142名作為研究對(duì)象，在課程實(shí)踐部分采用案例教學(xué)，并通過(guò)中文版臨床推理與反思自評(píng)量表、課程評(píng)價(jià)表及考核成績(jī)?cè)u(píng)價(jià)教學(xué)效果。結(jié)果表明：學(xué)生中文版臨床推理與反思自評(píng)量表四個(gè)維度得分分別為4.69±0.11、4.52±0.21、4.46±0.26、4.31±0.10;學(xué)生對(duì)課程教學(xué)滿意度分別為教學(xué)內(nèi)容92.25%、教學(xué)方法96.49%、考核方式90.85%、總體評(píng)價(jià)95.07%;學(xué)生考核成績(jī)得分為92.49±2.72。因此，案例教學(xué)是護(hù)理專業(yè)學(xué)位研究生實(shí)踐教學(xué)的一種有效手段。

[關(guān)鍵詞] 教育;護(hù)理;研究生;案例教學(xué);課程

[基金項(xiàng)目] 2019年度校級(jí)研究生教育教學(xué)改革項(xiàng)目“護(hù)理專業(yè)學(xué)位研究生實(shí)踐教學(xué)體系的構(gòu)建與實(shí)踐研究”（YJGX19004）;2019年度浙江省高等教育“十三五”第二批教學(xué)改革研究項(xiàng)目“‘互聯(lián)網(wǎng)+教育’背景下基于項(xiàng)目教學(xué)法的‘健康教育學(xué)’課程教學(xué)改革項(xiàng)目”（jg20190447）

[作者簡(jiǎn)介] 姚金蘭（1969—），女，浙江湖州人，碩士，湖州師范學(xué)院醫(yī)學(xué)院教授，主要從事護(hù)理教育、危重癥護(hù)理研究。

[中圖分類號(hào)] G643.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-9324（2022）18-0145-04 [收稿日期] 2021-07-22

國(guó)務(wù)院學(xué)位委員會(huì)在《關(guān)于印發(fā)金融碩士等19種專業(yè)學(xué)位設(shè)置方案的通知》中指出護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生（Master of Nursing Specialist， MNS）的課程設(shè)置要充分反映護(hù)理實(shí)踐領(lǐng)域?qū)ｉT人才的知識(shí)與素質(zhì)要求，以培養(yǎng)學(xué)生的臨床護(hù)理實(shí)踐能力為主[1]。“高級(jí)護(hù)理實(shí)踐”是護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生系統(tǒng)學(xué)習(xí)臨床高級(jí)護(hù)理實(shí)踐理論與方法、?？祁I(lǐng)域知識(shí)，鍛煉思維能力和培養(yǎng)創(chuàng)新精神的一門重要課程[2]，是國(guó)務(wù)院學(xué)位委員會(huì)課程設(shè)置建議中一門必修的專業(yè)課[3]。案例教學(xué)是以學(xué)生為中心，以案例為基礎(chǔ)，通過(guò)呈現(xiàn)案例情境，將理論與實(shí)踐緊密結(jié)合，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題，從而掌握理論、形成觀點(diǎn)、培養(yǎng)能力的一種教學(xué)方式?！督逃筷P(guān)于加強(qiáng)專業(yè)學(xué)位研究生案例教學(xué)和聯(lián)合培養(yǎng)基地建設(shè)的意見(jiàn)》中指出加強(qiáng)案例教學(xué)具有重要意義，案例教學(xué)情況將作為專業(yè)學(xué)位授權(quán)點(diǎn)合格評(píng)估的重要內(nèi)容[4]。在我國(guó)，MNS教育起步較晚，需要基于高級(jí)護(hù)理實(shí)踐需求視角探索教學(xué)改革方案[5]。我校將案例教學(xué)應(yīng)用于2018級(jí)、2019級(jí)MNS“高級(jí)護(hù)理實(shí)踐”課程教學(xué)，并進(jìn)行了積極的探索，具體如下。

一、一般資料

選擇我校2018級(jí)和2019級(jí)共142名MNS在附屬醫(yī)院和校內(nèi)高級(jí)仿真實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展“高級(jí)護(hù)理實(shí)踐”課程的實(shí)踐教學(xué)。2018級(jí)92名，2019級(jí)50名;男生5名，女生137名;入學(xué)年齡為23～38（26.31±3.42）歲。本課程教學(xué)團(tuán)隊(duì)共8人，其中教師6名（醫(yī)學(xué)院護(hù)理教授1名、副教授1名，附屬醫(yī)院主任護(hù)師2名、副主任護(hù)師2名）、實(shí)驗(yàn)師2名。

二、方法

（一）課程設(shè)置

“高級(jí)護(hù)理實(shí)踐”課程為專業(yè)必修課程，共計(jì)72學(xué)時(shí)，分高級(jí)護(hù)理實(shí)踐上、下兩部分，上部分共36個(gè)學(xué)時(shí)，其中理論課時(shí)18學(xué)時(shí)，實(shí)踐基地學(xué)習(xí)18學(xué)時(shí);下部分均在校內(nèi)實(shí)驗(yàn)室完成，共36學(xué)時(shí)。本課程實(shí)踐教學(xué)共計(jì)54學(xué)時(shí)，運(yùn)用案例教學(xué)在實(shí)踐基地和高級(jí)仿真實(shí)驗(yàn)室情景模擬的基礎(chǔ)上開(kāi)展[3]。實(shí)踐能力訓(xùn)練具體為收集醫(yī)院病例，分析臨床問(wèn)題，然后在實(shí)驗(yàn)室以小組為單位討論編輯病歷，完成普通病例、急診病例、危重病例的高級(jí)護(hù)理實(shí)踐模擬，通過(guò)高仿真模擬人再現(xiàn)各種臨床情景，訓(xùn)練快速識(shí)別、反應(yīng)的能力，并能作出正確決策和處理的臨床能力。

（二）實(shí)施教學(xué)

1.準(zhǔn)備階段。根據(jù)班級(jí)人數(shù)、學(xué)生學(xué)業(yè)水平、工作經(jīng)歷等進(jìn)行分組，每組5～8人，盡量保持各小組均衡。學(xué)生在實(shí)踐基地學(xué)習(xí)期間在臨床教師的指導(dǎo)下，根據(jù)教學(xué)要求進(jìn)行案例收集，收集后在授課教師的指導(dǎo)下以小組為單位進(jìn)行修飾加工直至形成適合教學(xué)的案例。案例編輯涵蓋患者入院至出院全過(guò)程，在案例模擬過(guò)程中需完成患者交接、病情觀察和處理、健康教育和至少1項(xiàng)專科護(hù)理操作，其中危重病例要求設(shè)計(jì)2個(gè)及以上病情變化情境，且不同處理方式會(huì)有不同結(jié)局。每個(gè)小組需編寫3個(gè)案例，包括1個(gè)普通病例，如肺癌等;1個(gè)急診病例，如消化性潰瘍合并上消化道出血等;1個(gè)危重病例，如糖尿病酮癥酸中毒等。所有案例均由實(shí)驗(yàn)師編號(hào)后輸入電腦案例庫(kù)中，用于平時(shí)練習(xí)和考核。考核案例隨機(jī)抽取，案例均為危重病例，結(jié)局的多樣性體現(xiàn)了臨床實(shí)際工作中病情變化的不確定性。

2.實(shí)施階段。學(xué)生以小組為單位進(jìn)行案例演練。小組成員自行組內(nèi)分配案例演練角色，一人擔(dān)任Leader角色，負(fù)責(zé)病例背景介紹和病情處理的總指揮，保證案例演練的流暢性和完整性，其余組員擔(dān)任不同護(hù)理角色負(fù)責(zé)常規(guī)護(hù)理操作和?？撇僮?，各司其職的同時(shí)注重團(tuán)隊(duì)配合。其余小組成員通過(guò)單向玻璃或投影在隔壁教室觀摩。

小組案例演練按照由簡(jiǎn)及難、先普通后急診再危重癥的順序進(jìn)行。每4個(gè)課時(shí)安排3個(gè)小組訓(xùn)練，各小組交替進(jìn)行，每個(gè)案例演練時(shí)間控制在20分鐘內(nèi)。指導(dǎo)教師針對(duì)小組內(nèi)的演練情況進(jìn)行指導(dǎo)。下面以危重病例：慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭為例進(jìn)行介紹。

小組人員、環(huán)境準(zhǔn)備，Leader介紹患者一般資料：患者，男，68歲，農(nóng)民。主訴：反復(fù)咳嗽咳痰喘息20余年，加重3天;既往史：慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病病史20余年;體格檢查：神志清，精神軟弱，T 36℃，P 104次/分，R 27次/分，Bp 136/82mmHg，SPO2 85%，雙眼球結(jié)膜輕度水腫，口唇紫紺明顯，頸靜脈充盈，桶狀胸，叩診呈過(guò)清音，兩肺聽(tīng)診呼吸音低，可聞及濕啰音，心音低，心律尚齊，劍突下可及心臟搏動(dòng)，腹軟;輔助檢查：胸部CT平掃提示雙肺紋理增粗，雙下肺感染，呈不均勻肺氣腫，心臟體積增大，肺動(dòng)脈增寬;血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.75×109/L，中性粒細(xì)胞百分比76.40%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)6.97×1012/L，超敏C反應(yīng)蛋白60.20mg/L。血?dú)夥治觯簆H值7.35，二氧化碳分壓65mmHg，氧分壓50mmHg。

情景一：入院評(píng)估。護(hù)士1入院接診，安置半臥位體位，調(diào)整室內(nèi)適宜的溫濕度，問(wèn)診：詢問(wèn)患者或患者家屬的既往史、現(xiàn)病史和過(guò)敏史;護(hù)士2護(hù)理體檢心、肺、腹部情況，評(píng)估胸廓前后徑、肋間隙、口唇及肢端紫紺情況;護(hù)士3測(cè)生命體征和SpO2。

情景二：臨床處置。Leader根據(jù)評(píng)估檢查結(jié)果，下達(dá)醫(yī)囑。護(hù)士4操作吸氧2L/min，保持呼吸道通暢;護(hù)士5心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察神志、生命體征、SpO2，并記錄;護(hù)士6操作靜脈采血，查血常規(guī)、電解質(zhì)，肝腎功能;操作動(dòng)脈血?dú)夥治?護(hù)士7建立靜脈通路;護(hù)士4操作霧化吸入。

情景三：病情惡化?；颊咂教蛇^(guò)程中出現(xiàn)頭痛、頭昏、皮膚潮紅、雙側(cè)球結(jié)膜水腫明顯、精神紊亂、嗜睡、反應(yīng)遲鈍，Leader匯報(bào)心電監(jiān)護(hù)和患者檢查結(jié)果，下達(dá)醫(yī)囑。護(hù)士1調(diào)整臥位為半臥位，雙側(cè)床欄拉起;護(hù)士4持續(xù)低濃度低流量1～2L/min吸氧，保持呼吸道通暢;護(hù)士6復(fù)測(cè)血?dú)夥治?Leader下達(dá)醫(yī)囑持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征和SpO2，注意觀察患者的意識(shí)狀態(tài)及神經(jīng)-精神癥狀;護(hù)士5無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。

情景四：病情惡化?；颊哧嚢l(fā)性咳嗽，咳痰無(wú)力，意識(shí)模糊，口唇紫紺明顯，大汗，呼吸窘迫，聽(tīng)診時(shí)肺部痰鳴音明顯，窒息。Leader匯報(bào)病情變化，下達(dá)醫(yī)囑。護(hù)士1調(diào)整臥位為平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢;護(hù)士4加大氧流量至6～8L/min;護(hù)士2翻身扣背;護(hù)士3操作吸痰;Leader下達(dá)醫(yī)囑持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征和SpO2，觀察患者意識(shí)，記24小時(shí)出入量。

情景五：病情進(jìn)一步惡化。吸痰過(guò)程中患者突發(fā)口唇顏面青紫、意識(shí)喪失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，自主呼吸微弱;瞳孔放大，心音消失，血壓測(cè)不到。心電圖提示QRS-T波群消失，過(guò)后出現(xiàn)一系列波幅高低不一、快速而不勻齊的顫動(dòng)波，出現(xiàn)室顫。Leader匯報(bào)病情變化，下達(dá)醫(yī)囑，立即心肺復(fù)蘇。

情景六：經(jīng)過(guò)治療護(hù)理病情穩(wěn)定，患者生命體征平穩(wěn)，準(zhǔn)備近期出院。護(hù)士1進(jìn)行健康指導(dǎo)。組員洗手、記錄，垃圾分類處理，Leader向教師匯報(bào)操作結(jié)束。

演練結(jié)束后指導(dǎo)教師引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析不足，然后其他小組補(bǔ)充，最后教師評(píng)價(jià)。

小組自評(píng)：（1）組員間配合不充分，協(xié)作能力有待提高;（2）護(hù)理評(píng)估方法不準(zhǔn)確;（3）調(diào)節(jié)氧流量后未做記錄;（4）搶救過(guò)程中用藥記錄不及時(shí)。

其他小組評(píng)價(jià)：（1）靜脈輸液滴速調(diào)節(jié)不及時(shí);（2）搶救過(guò)程中整體配合不夠。

教師評(píng)價(jià)：（1）Leader未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并做出反應(yīng)，調(diào)整醫(yī)囑;（2）組員各自作戰(zhàn)，團(tuán)隊(duì)合作能力欠佳，以至于病情變化時(shí)各項(xiàng)處理不及時(shí);（3）人文關(guān)懷有待加強(qiáng)，患者病情惡化時(shí)未能及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

3.考評(píng)階段。平時(shí)成績(jī)占40%，包括出勤、小測(cè)驗(yàn)、案例收集和編輯等，期末成績(jī)占60%，主要為案例綜合考核，終末考核是在案例庫(kù)中隨機(jī)抽取1個(gè)案例，準(zhǔn)備時(shí)間為10分鐘，考核流程包括Leader匯報(bào)病史、小組模擬演練和小組自我總結(jié)3部分，考核時(shí)間30分鐘。

（三）效果評(píng)價(jià)

一是“高級(jí)護(hù)理實(shí)踐”課程考核評(píng)價(jià)，即平時(shí)成績(jī)和期末成績(jī)。二是在課程結(jié)束后，對(duì)學(xué)生進(jìn)行臨床推理能力評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)工具為中文版臨床推理與反思自評(píng)量表[6]（Self-Assessment of Clinical Reasoning and Reflection， SACRR）：由俞杰等進(jìn)行漢化，中文版SACRR量表的克朗巴赫系數(shù)為0.754，重測(cè)信度為0.785;內(nèi)容效度為0.98，探索性因子分析提取4個(gè)公因子（即信息系統(tǒng)化、分析問(wèn)題、尋找真相、反思能力），累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為57.336%。包括26個(gè)條目，采用Likert5級(jí)評(píng)分法，從“強(qiáng)烈同意”到“強(qiáng)烈不同意”，總分為130分，得分越高，代表學(xué)生臨床推理能力越強(qiáng)。該量表的適用領(lǐng)域包括：作為情景模擬教學(xué)中學(xué)生臨床推理能力自我評(píng)價(jià)工具;作為培養(yǎng)臨床推理能力課程教學(xué)評(píng)價(jià)的輔助工具，在一定程度上反映教學(xué)效果。三是學(xué)生對(duì)課程反饋評(píng)價(jià)，調(diào)查工具為自行設(shè)計(jì)的“高級(jí)護(hù)理實(shí)踐”課程反饋評(píng)價(jià)表，調(diào)查學(xué)生對(duì)教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、考核方式、總體評(píng)價(jià)的滿意度

三、效果

（一）學(xué)生臨床推理與反思能力

學(xué)生中文版臨床推理與反思自評(píng)量表各維度均為5分，其中維度一（信息系統(tǒng)化）得分4.69±0.11;維度二（分析問(wèn)題）得分4.52±0.21;維度三（尋找真相）得分4.46±0.26;維度四（反思能力）得分4.31±0.10。

（二）課程評(píng)價(jià)

學(xué)生對(duì)“高級(jí)護(hù)理實(shí)踐”課程的反饋評(píng)價(jià)良好，對(duì)教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、考核方式、總體評(píng)價(jià)的滿意度分別為92.25%、96.49%、90.85%、95.07%，見(jiàn)表1。此外，在調(diào)查中學(xué)生也提出了一些反饋意見(jiàn)，主要集中于“高級(jí)護(hù)理實(shí)踐”課程學(xué)時(shí)不足，希望增加更多臨床案例。

（三）學(xué)生考核成績(jī)

教師根據(jù)高級(jí)護(hù)理實(shí)踐綜合案例考核評(píng)分表對(duì)142名學(xué)生給予成績(jī)?cè)u(píng)定。教師從護(hù)理評(píng)估、評(píng)判性思維與應(yīng)急處理、?？谱o(hù)理操作、溝通與健康宣教、人文關(guān)懷5個(gè)方面對(duì)學(xué)生小組的表現(xiàn)給予評(píng)分，滿分為100分。142名學(xué)生的高級(jí)護(hù)理實(shí)踐綜合案例考核得分為（92.49±2.72）分，考核成績(jī)均較理想。

四、體會(huì)

（一）激發(fā)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性

從收集病例、分析問(wèn)題到查找資料、修飾加工，從模擬演示到自評(píng)互評(píng)，學(xué)生充分參與教學(xué)全過(guò)程，始終體現(xiàn)學(xué)生的主體地位，有效激發(fā)了學(xué)生對(duì)“高級(jí)護(hù)理實(shí)踐”課程學(xué)習(xí)的興趣和自主學(xué)習(xí)的積極性。

（二）提高了學(xué)生的臨床思維和決策能力

課程的設(shè)計(jì)和教學(xué)遵循以能力培養(yǎng)為目標(biāo)、以臨床需求為導(dǎo)向、教學(xué)與臨床緊密結(jié)合的理念，重視發(fā)展學(xué)生綜合素質(zhì)，為學(xué)生創(chuàng)造一個(gè)能夠使他們獲得真實(shí)經(jīng)歷的有意義的學(xué)習(xí)環(huán)境，使學(xué)生在“做中學(xué)、學(xué)中會(huì)”。所有案例均由學(xué)生在教師指導(dǎo)下編寫，沒(méi)有固定的答案，同樣的案例不同的處理則會(huì)有不同的結(jié)果，學(xué)生在主動(dòng)探索解決問(wèn)題的過(guò)程中臨床思維和決策能力明顯提高。

（三）提升了教師整體素質(zhì)和綜合能力

案例教學(xué)對(duì)護(hù)理教師的專業(yè)水平和整體素質(zhì)也提出了更高的要求。教師必須具備扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、熟練操作emergency care simulator和simMan Essential等高端模擬人，才能在教學(xué)過(guò)程中靈活設(shè)定情境、適時(shí)啟發(fā)學(xué)生、引導(dǎo)任務(wù)進(jìn)展，教師只有不斷地學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)、創(chuàng)新臨床思維，努力提高外語(yǔ)水平和計(jì)算機(jī)操作能力，不斷積累經(jīng)驗(yàn)，才能更好地駕馭課堂，勝任教學(xué)。因此，有利于教師整體素質(zhì)和綜合能力的提高。

結(jié)語(yǔ)

實(shí)踐證明，案例教學(xué)在護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生“高級(jí)護(hù)理實(shí)踐”課程中是可行且有效的，但仍需不斷完善和實(shí)踐，創(chuàng)新教學(xué)模式，優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，豐富考核方式，完善評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，著力提高學(xué)生的臨床思維能力。

參考文獻(xiàn)

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Research on the Application of Case Teaching Method in the Course of Advanced Nursing Practice

YAO Jin-lan， FANG Juan， SUN Yun-xia

（School of Medicine， Huzhou University， Huzhou， Zhejiang 313000， China）

Abstract： In order to explore the application effect of case teaching in the teaching of Advanced Nursing Practice， we take 142 nursing master’s degree postgraduates of 2018 and 2019 in a school as the research object， adopt case teaching in the course practice part， and evaluate the teaching effect through the Chinese version of clinical reasoning and reflection self-assessment scale， course evaluation form and assessment results. The results show that the scores of the four dimensions of the Chinese version of the clinical reasoning and reflection self-rating scale are 4.69±0.11， 4.52±0.21， 4.46±0.26 and 4.31±0.10 respectively. Students’ satisfaction with the course teaching is 92.25% for the teaching content， 96.49% for the teaching method， 90.85% for the assessment method and 95.07% for the overall evaluation. The score of students’ assessment is 92.49±2.72. Therefore， case teaching is an effective means of practical teaching for postgraduates majoring in nursing.

Key words： education; nursing; postgraduate; case teaching method; curriculum