活性維生素D3對(duì)老年肌少癥合并糖尿病患者的干預(yù)效果

俞長君　姜鑠　段俊婷

摘要：目的：觀察活性維生素D對(duì)老年肌少癥合并糖尿病患者的干預(yù)效果。方法：收集2020年1—6月在我院收治的120例65～85歲的老年肌少癥合并糖尿病的患者為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各60例，2組患者間性別、年齡、身高、體重、BMI無差異，具有可比性。兩組患者均采用藥物控制血糖，進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)改善肌少癥癥狀，觀察組患者在此基礎(chǔ)上給予口服骨化三醇，每次0.25 μg，每天2次，連續(xù)服用48 w。于治療前和治療48 w后，收集患者清晨空腹靜脈血，測(cè)定血清 25（OH）D水平、空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2 h PBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹胰島素水平（FINS），計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）;于干預(yù)前后測(cè)量骨骼肌肌量（ASM、ASM/H2）、優(yōu)勢(shì)手握力（HGS）及骨骼肌活動(dòng)能力（SPPB），比較干預(yù)前后骨骼肌肌量、肌肉力量、骨骼肌活動(dòng)能力、血糖變化及胰島素抵抗?fàn)顩r。結(jié)果：2組患者治療前，血清25（OH）D水平無差異[（13.85±2.51）vs （14.30±2.35）]mmol/L;治療后，觀察組患者血清25（OH）D水平顯著增高，且高于對(duì)照組患者[（23.92±2.23）vs （14.73±2.12）]mmol/L（P<0.05）;治療前，2組患者ASM、ASM/H、HGS、SPPB均無差異;治療后，觀察組患者HGS和SPPB顯著改善，均高于對(duì)照組指標(biāo)（P<0.05）。治療前，2組患者FBG、2 h PBG、HbA1c、HOMA-IR均無差異（P>0.05）;治療后，2組患者FBG、2 h PBG、HbA1c、HOMA-IR指標(biāo)均顯著下降，且觀察組下降水平顯著高于對(duì)照組患者（P<0.05）。結(jié)論：活性維生素D干預(yù)老年肌少癥合并糖尿病患者48 w，能夠顯著提高血清維生素D水平，改善肌肉力量和骨骼肌活動(dòng)能力，降低血糖水平，減輕胰島素抵抗。

關(guān)鍵詞：維生素D;肌少癥;糖尿病研究表明，維生素D缺乏與肌少癥顯著相關(guān)[1-5]，而補(bǔ)充維生素D制劑可改善肌少癥患者的肌肉質(zhì)量[6]。血清低水平維生素D是糖尿病微血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，與血糖控制不佳相關(guān)，且維生素D干預(yù)可使血糖水平降低，改善糖耐量[7-8]。而現(xiàn)有研究尚未闡述對(duì)于肌少癥合并糖尿病患者行維生素D干預(yù)能帶來何種臨床收益。本研究分析了活性維生素D對(duì)肌少癥合并糖尿病患者的干預(yù)效果。

1材料與方法

1.1一般資料

收集2020年1—6月在我院收治的120例65～85歲的老年肌少癥合并糖尿病的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)為符合亞洲肌少癥工作組 2019 年制定的《肌少癥亞洲診斷及治療共識(shí)》中肌少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，且血糖符合《中國老年2型糖尿病診療措施專家共識(shí)（2018年版）》中2型糖尿病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]：患者空腹血糖（FBG）≥7.1 mmol/L、餐后2 h血糖（2 h PBG）≥11.1 mmol/L、血清25羥維生素D[25（OH）D]≤20 μg/L;已向患者或家屬說明本研究目的及方法，已簽署知情同意書。排除有肝腎功能疾患和心肺功能障礙患者、惡性腫瘤患者、感染等影響本研究結(jié)果的患者、近3個(gè)月服用過維生素D制劑的患者。將120例患者按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各60例。觀察組男性32例、女性28例;平均年齡（71.30±3.917）歲;平均身高（159.85±6.08）cm;平均體重（63.52±5.62）kg;BMI（24.93±2.53）kg/m。對(duì)照組男性29例、女性31例;平均年齡（71.27±3.905）歲;平均身高為（159.72±6.10）cm;平均體重為（62.83±5.21）kg;BMI為（24.73±2.71）kg/m。2組患者間性別、年齡、身高、體重、BMI無差異，具有可比性（表1）。

1.2干預(yù)方法

2組患者分別采用二甲雙胍（中美上海施貴寶制藥有限公司;批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字 H20023370）;西格列?。∕erck Sharp & Dohme Ltd;批準(zhǔn)文號(hào)：國家準(zhǔn)字 J20140095）進(jìn)行糖尿病治療，根據(jù)患者血糖值進(jìn)行劑量調(diào)整。兩組患者先由營養(yǎng)師進(jìn)行營養(yǎng)狀況評(píng)定、骨骼肌肌量測(cè)量、優(yōu)勢(shì)手握力（HGS）測(cè)定、活動(dòng)能力測(cè)試（SPPB）測(cè)定。再對(duì)患者進(jìn)行健康干預(yù)，包括個(gè)性化能量攝入（25～30 kcal/kg）、蛋白質(zhì)攝入（1～1.2 g/kg）、運(yùn)動(dòng)方式（戶外有氧運(yùn)動(dòng)+肌肉阻抗訓(xùn)練）、運(yùn)動(dòng)頻率（每周5～7次）、運(yùn)動(dòng)時(shí)長（30 min/d）。觀察組患者在此基礎(chǔ)上給予口服活性維生素D，即骨化三醇（Catalent Germany Eberbac GmbH;批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20150011），每次0.25 μg，每天2 次，連續(xù)服用48 w。期間，每月1次門診隨訪，隨訪內(nèi)容包括：服藥情況，血糖、血鈣、尿鈣監(jiān)測(cè)，人體成分測(cè)定，膳食評(píng)估，運(yùn)動(dòng)評(píng)估等。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1血清維生素D水平于治療前和治療48 w后，收集患者清晨空腹靜脈血，利用羅氏全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)測(cè)定血清 25（OH）D水平。

1.3.2肌少癥相關(guān)指標(biāo)分別于干預(yù)前后采用體成分分析儀（韓國 Biospace;型號(hào) inbody570型）進(jìn)行骨骼肌肌量（ASM、ASM/H）測(cè)量;采用握力器對(duì)優(yōu)勢(shì)手握力（HGS）測(cè)定，取3次平均值納入分析;采用活動(dòng)能力測(cè)試（SPPB）測(cè)定骨骼肌功能，具體包括3部分：平衡試驗(yàn)、4米步速及定時(shí)端坐起立試驗(yàn)，其中每項(xiàng)為4分，總分12分。

1.3.3血糖變化于治療前和治療48 w后，收集患者清晨空腹靜脈血和餐后2 h靜脈血，利用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血清FBG、2 h PBG、糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹胰島素水平（FINS），利用FINS和FBG計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR），HOMA-IR= FINS×FBG/22.5。

1.4統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用SPSS 16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間統(tǒng)計(jì)分析采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用例數(shù)表示，組間統(tǒng)計(jì)分析采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果與分析

2.1活性維生素D治療對(duì)老年肌少癥合并糖尿病患者血清25（OH）D水平的影響2組患者治療前，血清25（OH）D水平無差異[（13.85±2.51）vs （14.30±2.35）]mmol/L，均處于較低水平;治療后，觀察組患者血清25（OH）D水平顯著增高，且高于對(duì)照組患者[（23.92±2.23）vs （14.73±2.12）]mmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.2活性維生素D治療對(duì)老年肌少癥合并糖尿病患者肌少癥相關(guān)指標(biāo)的影響治療前，2組患者ASM、ASM/H2、HGS、SPPB均無差異，治療后，觀察組患者HGS[（33.93±1.43）vs（28.79±1.28）]kg和SPPB[（11.33±0.29）vs （9.63±0.92）]顯著改善，均高于對(duì)照組指標(biāo)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.3活性維生素D治療對(duì)老年肌少癥合并糖尿病患者血糖指標(biāo)的影響如表3所示，治療前，兩組患者FBG、2 h PBG、HbA1c、HOMA-IR均無差異（P>0.05）;治療后，兩組患者FBG、2 h PBG、HbA1c、HOMA-IR指標(biāo)均顯著下降，且觀察組下降水平顯著高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

對(duì)于肌少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，歐洲肌少癥工作組在2010 年提出肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，建議使用低肌肉質(zhì)量、低肌肉功能（力量或表現(xiàn)）來診斷肌少癥[11];2019年亞洲肌少癥工作組根據(jù)亞洲人在體型、人體成分組成、生活方式和體力活動(dòng)方面的特點(diǎn)，更新了肌少癥診斷共識(shí)，并提出對(duì)于不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采用不同的肌少癥診斷策略[9]。研究表明，營養(yǎng)素缺乏、營養(yǎng)不良等均是肌少癥的重要影響因素[4，12]?！都∪馑p綜合征營養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)干預(yù)中國專家共識(shí)》也推薦，維生素D水平低下的老年肌少癥患者需補(bǔ)充維生素D，推薦劑量為15～20 μg/d（600～800 U/d）[13]。據(jù)此，2019 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)發(fā)表了《老年人肌少癥口服營養(yǎng)補(bǔ)充中國專家共識(shí)》，建議老年肌少癥患者可補(bǔ)充維生素D以滿足機(jī)體對(duì)維生素D的需求[14]。臨床干預(yù)研究表明，在藥物治療、均衡膳食、適量運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上，對(duì)肌少癥伴有維生素D缺乏的老年人進(jìn)行為期48 w的維生素D制劑干預(yù)，可顯著提高血清維生素D水平和骨骼肌力量，改善骨骼肌功能[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)老年肌少癥合并糖尿病患者進(jìn)行活性維生素D干預(yù)，雖然沒有使四肢骨骼肌肌量得到明顯提高，但顯著提高了骨骼肌力量，改善了骨骼肌功能，提高了日常活動(dòng)能力[15]。

對(duì)于老年肌少癥患者，常合并多種慢性病，如糖尿病、血脂異常、高血壓等，其中糖尿病的發(fā)生發(fā)展與維生素D密切相關(guān)。2015—2017年調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在中國31個(gè)省、市、自治區(qū)對(duì)75 880名≥18歲成人的橫斷面研究提示，基于WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，中國成人糖尿病患病率為11.2%，糖尿病前期檢出率為35.2%，估計(jì)目前中國大陸成人糖尿病患病人數(shù)達(dá)1.298億（男性0.704億、女性0.594 億）[16]。對(duì)初診2型糖尿病患者進(jìn)行維生素D聯(lián)合胰島素治療，能夠降低血糖水平，減輕胰島素抵抗，改善胰島β細(xì)胞功能[8]。另外，糖耐量異常人群的血清維生素D水平已經(jīng)出現(xiàn)降低趨勢(shì)，且與炎癥水平密切相關(guān)[17]，對(duì)糖耐量異常者進(jìn)行維生素D補(bǔ)充是否能改善糖耐量異常狀態(tài)，有待進(jìn)一步研究。在本研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于肌少癥合并糖尿病患者進(jìn)行為期48 w的活性維生素D干預(yù)，不僅可改善患者肌肉力量和骨骼肌功能，還可顯著降低血糖水平，改善胰島β細(xì)胞功能，減輕胰島素抵抗，有利于患者血糖的控制。

體內(nèi)維生素D水平受季節(jié)影響，在本研究中，進(jìn)行了為期48 w的維生素D干預(yù)，避免了季節(jié)對(duì)血清維生素D水平的影響。本研究結(jié)果顯示，對(duì)老年肌少癥合并糖尿病患者進(jìn)行48 w的活性維生素D干預(yù)，雖然骨骼肌肌量沒有增加，但肌肉力量和骨骼肌功能得到了顯著改善，且血糖水平也明顯下降，胰島素抵抗也顯著減輕，胰島β細(xì)胞功能得到顯著改善，值得在臨床推廣應(yīng)用。參考文獻(xiàn)

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Intervention Effect of Active Vitamin D on Elderly Sarcopenia Patients with DiabetesYU Chang-jun1，JIANG Shuo1，DUAN Jun-ting2

（1Department of Nutrition，Civil Aviation General Hospital，Beijing 100123，China;

2Department of Endocrinology，Civil Aviation General Hospital，Beijing 100123，China）Abstract：Objective? To observe the effect of active vitamin D on the intervention of elderly sarcopenia patients with diabetes.Method A total of 120 elderly patients with sarcopenia and diabetes mellitus aged 65 to 85 who were admitted to our hospital from February to August 2020 as the research objects.According to the random number table，they were randomly divided into observation group and control group with 60 cases each.There was no difference in gender，age，height，weight，and BMI between the two groups，and they were comparable.Both groups of patients used insulin to control blood sugar，and carried out health education to improve the symptoms of sarcopenia.On this basis，patients in the observation group were given oral calcitriol，0.25 μg each time，twice a day for 48 weeks.Before treatment and after 48 weeks of treatment，the patient’s early morning fasting venous blood was collected to determine serum 25（OH）D levels，fasting blood glucose （FBG），2 h postprandial blood glucose （2 h PBG），glycosylated hemoglobin （HbA1c）and fasting insulin levels （FINS），calculate the homeostatic model assessment of insulin resistance （HOMA-IR）.We measured skeletal muscle mass （ASM，ASM/H2），dominant hand grip strength （HGS）and skeletal muscle mobility （SPPB）before and after the intervention.The skeletal muscle mass，muscle strength，skeletal muscle activity，blood sugar changes and insulin resistance were compared before and after the intervention.Result Before treatment，there was no difference in serum 25（OH）D levels between the two groups [（13.85±2.51）vs （14.30±2.35）]mmol/L.After treatment，serum 25（OH）D levels in the observation group increased significantly and were higher than those in the control group [（23.92±2.23）vs （14.73±2.12）]mmol/L（P<0.05）.Before treatment，there was no difference in ASM，ASM/H2，HGS，SPPB between the two groups of patients.After treatment，HGS and SPPB of the observation group were significantly improved，which were higher than those of the control group （P<0.05）.Before treatment，there was no difference between the two groups of patients in FPG，2 h PG，HbA1c and HOMA-IR （P>0.05）.After treatment，the two groups of patients had significant decrease in FBG，2 h PBG，HbA1c and HOMA-IR indicators，and the decline level of the observation group was significantly higher than that of the control group （P<0.05）.ConclusionActive vitamin D intervention in elderly sarcopenia patients with diabetes for 48 weeks can significantly increase serum vitamin D levels，improve muscle strength and skeletal muscle activity，lower blood sugar levels，and reduce insulin resistance.

Keywords：vitamin D;sarcopenia;diabetes