胎盤植入MRI征象：出現(xiàn)兩種或以上異常MRI征象時(shí)診斷準(zhǔn)確性更高

陳 斐，張盼盼，王立晶

山東省濱州市人民醫(yī)院1放射科，2產(chǎn)科，山東 濱州256600

植入性胎盤譜系疾病（PASDs）一般統(tǒng)稱為胎盤植入，胎盤植入最常見并發(fā)癥是分娩時(shí)及產(chǎn)后大量出血，更嚴(yán)重的并發(fā)癥有凝血功能障礙、器官衰竭等［1］。超聲操作方便，費(fèi)用低，是產(chǎn)前的一線檢查手段。因孕婦體型肥胖、腸道積氣、骨骼、胎兒軀體等干擾，特別是當(dāng)胎盤附著于非前壁位置時(shí)超聲穿透力下降，觀察不清造成漏診［2］。臨床存在高危因素的孕婦，即便超聲檢查結(jié)果陰性也不能完全排除胎盤植入。MRI可作為超聲檢查的重要補(bǔ)充，既往專家共識(shí)和指南認(rèn)為MRI是診斷胎盤植入一種重要的輔助手段［3-5］。MRI大視野多平面成像可彌補(bǔ)超聲檢查評(píng)估有限的不足，對(duì)胎盤范圍和植入深度多方位觀察。近年國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)胎盤MRI的研究報(bào)道逐漸增多，既往研究主要是分析各個(gè)征象診斷符合率，植入深度的診斷價(jià)值，考慮到并非所有異常征象在同一MRI檢查中顯示，部分征象顯示率較低具有一定局限性。國(guó)外有報(bào)道探討幾種關(guān)聯(lián)征象的顯示有利于提高M(jìn)RI診斷［6］，但目前尚未有研究對(duì)征象顯示及診斷效能綜合考慮并歸納。本研究通過回顧性分析可疑胎盤植入孕婦的磁共振圖像，以評(píng)估產(chǎn)前MRI對(duì)胎盤植入診斷的準(zhǔn)確性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年5月～2021年5月我院臨床懷疑胎盤植入MRI圖像。納入標(biāo)準(zhǔn)：存在前置胎盤或子宮內(nèi)膜完整性造成損傷的手術(shù)史（剖宮產(chǎn)、流產(chǎn)、內(nèi)膜切除等）高危因素；孕婦MRI檢查前均行超聲檢查；孕婦手術(shù)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并子宮腫瘤或先天畸形的孕婦；檢查過程中孕婦無法配合，檢查終止或圖像存在較重偽影。最終47例住院孕婦圖像符合標(biāo)準(zhǔn)納入研究，年齡27～43歲，中位年齡33歲；孕周20～38周，中位孕周35周。

1.2 儀器設(shè)備與掃描序列

采用磁共振掃描設(shè)備是Siemens 1.5T Avantol，囑孕婦檢查前適度充盈膀胱，掃描過程中平靜均勻呼吸，體位左側(cè)臥或仰臥。掃描序列相關(guān)參數(shù)說明：HASTE（半傅里葉單次激發(fā)快速自旋回波）序列，T2WI：層厚4 mm，TR 1000 ms，TE 78 ms；TSE 序列，T1WI：層厚4 mm，TR 110 ms，TE 5 ms。

1.3 圖像分析

胎盤植入評(píng)估包括以下MRI 異常征象：胎盤內(nèi)T2WI序列條狀低信號(hào)暗帶（圖1A）；子宮肌層變薄、模糊（圖1B）；子宮肌層中斷、胎盤組織侵入肌層（圖2）；子宮、胎盤局部外凸；胎盤的異質(zhì)性；膀胱壁模糊、膀胱幕狀突起（圖3A）；胎盤內(nèi)異常增粗迂曲血管（圖3B）。

圖1 粘連性胎盤Fig.1 Placenta accreta.

圖2 植入性胎盤Fig.2 Placenta increta.

圖3 穿透性胎盤Fig.3 Placenta percreta.

1.4 手術(shù)及病理診斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)中改變結(jié)合病理診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)過程中胎盤自然剝離困難，需及時(shí)借助外力人工剝離，子宮肌層胎盤剝離面可有少量滲血，表面粗糙不平稱粘連性胎盤；人工胎盤剝離過程中肌層內(nèi)部見胎盤組織稱植入性胎盤；漿膜層見胎盤組織浸潤(rùn)甚至穿透，膀胱等其它相鄰器官受到侵犯稱穿透性胎盤。顯微鏡下蛻膜層缺失，胎盤母體側(cè)粘附子宮肌內(nèi)層稱粘連性胎盤，肌層內(nèi)查見絨毛組織為植入性胎盤，絨毛組織達(dá)漿膜層或?qū)m外侵犯周圍臟器為穿透性胎盤。

1.5 準(zhǔn)確性評(píng)估

采用兩種不同的診斷方法評(píng)估MRI診斷胎盤植入準(zhǔn)確性。方法1：至少出現(xiàn)1種MRI征象診斷為胎盤植入，無征象或征象不顯著為正常；方法2：至少出現(xiàn)2種MRI征象診斷為胎盤植入，無征象或征象不顯著、存在1種征象為正常。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任影像診斷醫(yī)師采用雙盲法對(duì)胎盤植入異常MRI征象進(jìn)行Kappa一致性檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。診斷效能評(píng)價(jià)：根據(jù)手術(shù)病理結(jié)果，計(jì)算MRI診斷胎盤植入總體及不同級(jí)別胎盤植入的敏感度、特異性、約登指數(shù)。敏感度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%，特異性=真陰性/（假陽性+真陰性）×100%，約登指數(shù)=敏感度+特異性-1。通過ROC曲線下面積（AUC）比較方法1與方法2診斷胎盤植入的準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 MRI胎盤植入征象一致性分析

2 名醫(yī)師對(duì)胎盤植入MRI 征象一致性檢驗(yàn)（P＜0.05），對(duì)以下征象有較好一致性：T2WI序列內(nèi)低信號(hào)暗帶，子宮肌層中斷、胎盤組織突入肌層，胎盤內(nèi)增粗迂曲血管。以下征象中度一致性：子宮肌層變薄、模糊，子宮、胎盤局部外凸，胎盤的異質(zhì)性，膀胱壁模糊、膀胱幕狀突起（表1）。

表1 2名醫(yī)師胎盤植入MRI征象一致性分析Tab.1 Consistency analysis of MRI signs of placenta implantation in two physicians

2.2 MRI診斷胎盤植入結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果比較

47例孕婦中，MRI診斷無胎盤植入14例，其中粘連性胎盤漏診3例，MRI診斷不同程度胎盤植入共33例，其中3例手術(shù)證實(shí)無胎盤植入（表2）。胎盤植入總體準(zhǔn)確性較好，敏感度90.91%，特異性78.57%，約登指數(shù)為0.69。MRI診斷不同深度胎盤植入，粘連性胎盤準(zhǔn)確度最低（約登指數(shù)：0.20），穿透性胎盤的準(zhǔn)確度最高（約登指數(shù)：0.87）（表3）。

表2 MRI診斷胎盤植入結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果比較Tab.2 MRI diagnosis of placenta implantation results compared with surgery and pathology(n)

表3 MRI診斷胎盤植入的敏感度、特異性及約登指數(shù)Tab.3 Sensitivity,specificity,and Youden index in MRI diagnosis of placental implantation

2.3 兩種診斷方法比較

方法1與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)照（表4），至少出現(xiàn)一種MRI征象診斷為胎盤植入，33例胎盤植入孕婦全部檢出，但假陽性較多，8例無胎盤植入孕婦誤診為胎盤植入。方法2與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)照（表5），至少出現(xiàn)兩種MRI征象診斷為胎盤植入，1例胎盤植入漏診，14例無植入孕婦，12例MRI診斷為陰性，假陽性的病例較方法1明顯減少，僅2例。兩種方法診斷胎盤植入ROC曲線顯示：方法1：AUC＝0.714（95%CI：0.53～0.90），方法2：AUC＝0.913（95%CI：0.80～1.00）（P＜0.05，圖4～5）。

圖4 方法1 診斷胎盤植入的ROC 曲線（AUC=0.714）Fig.4 ROC curve of method 1 for the diagnosis of placental implantation(AUC=0.714).

表4 MRI診斷胎盤植入與手術(shù)病理對(duì)照（方法1）Tab.4 MRI diagnosis of placenta implantation was compared with operation and pathology(method 1)(n)

表5 MRI診斷胎盤植入與手術(shù)病理對(duì)照（方法2）Tab.5 MRI diagnosis of placenta implantation was compared with operation and pathology(method 2)(n)

3 討論

胎盤植入最強(qiáng)危險(xiǎn)因素是前置胎盤和剖宮產(chǎn)史，90%以上胎盤植入孕婦合并前置胎盤［7］。近幾年我國(guó)平均剖宮產(chǎn)率已達(dá)54.472%，部分地區(qū)剖宮產(chǎn)率達(dá)71.588%［8］，隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)增多，胎盤植入率隨之增高，對(duì)產(chǎn)婦預(yù)后產(chǎn)生不利影響。子宮手術(shù)造成內(nèi)膜損傷，當(dāng)蛻膜缺失并再次懷孕時(shí)存在胎盤植入潛在風(fēng)險(xiǎn)。本研究47例孕婦中前置胎盤占93.62%（44/47），46例有1～3次剖宮產(chǎn)手術(shù)史或流產(chǎn)手術(shù)史占97.87%（46/47）。

3.1 胎盤植入MRI征象一致性分析

2名醫(yī)師對(duì)T2低信號(hào)暗帶、子宮肌層中斷胎盤向肌層突入、胎盤內(nèi)異常迂曲增粗血管征象觀察的一致性較高。T2低信號(hào)暗帶指T2WI序列中胎盤內(nèi)條片狀低信號(hào)，直徑＞1 cm，此征象可能與出血或梗死引起局部纖維蛋白沉積有關(guān)，T2暗帶是胎盤植入的重要特征，其敏感度為87.9%，特異性為71.9%［9］。T2暗帶主要與胎盤隔鑒別，胎盤隔一般孕24周后出現(xiàn)，垂直胎盤母體面規(guī)則的分隔胎盤小葉，暗帶比間隔大，厚度更不規(guī)則，兩者較容易鑒別，2名醫(yī)師對(duì)此征象判別較一致。肌層中斷胎盤突入肌層為直接征象，肌層內(nèi)發(fā)現(xiàn)胎盤組織突入可明確胎盤植入，但孕晚期隨著孕周的增長(zhǎng)，肌層變薄，無法分辨子宮的三層結(jié)構(gòu)，此直接征象診斷一致性高，但顯示率低。發(fā)育中的胎盤血管隨著孕周的增長(zhǎng)而平行增加，當(dāng)胎盤下出現(xiàn)直徑＞6 mm的流空信號(hào)時(shí)，考慮胎盤內(nèi)異常血管，血管增粗原因可能與滋養(yǎng)細(xì)胞侵入肌層后血管重塑有關(guān)。本研究?jī)H1例誤把肌層走行血管當(dāng)作胎盤下異常血供，導(dǎo)致誤診。

圖5 方法2診斷胎盤植入的ROC曲線Fig.5 ROC curve of method 2 for the diagnosis of placental implantation(AUC=0.913).

子宮肌層變薄、模糊，子宮、胎盤局部外凸，胎盤的異質(zhì)性，膀胱壁模糊、膀胱幕狀突起征象觀察中度一致性。隨著胎齡的增加，胎兒體積增大，子宮肌層拉伸，正常的子宮壁也會(huì)變薄，特別后期，子宮壁菲薄，底蛻膜與肌層邊界不清。征象解讀為正常孕晚期肌層改變還是粘連性或植入性胎盤的異常征象，更多依賴醫(yī)生診斷經(jīng)驗(yàn)，這導(dǎo)致子宮肌層變薄、模糊征象觀察者一致性Kappa值0.573，較其他征象低。胎盤膨出缺乏詳細(xì)的分類和定義，有學(xué)者根據(jù)子宮失去正常梨性結(jié)構(gòu)是否扭曲變形，將胎盤膨出分為外緣光滑的Ⅰ型和子宮外輪廓扭曲變形的Ⅱ型，Ⅱ型常出現(xiàn)在穿透性胎盤中［10］。對(duì)于子宮明顯變形的膨出征象診斷一致，但對(duì)子宮、胎盤局部外凸、程度輕重認(rèn)識(shí)不同，造成征象分析不一致。胎盤異質(zhì)性在影像學(xué)參數(shù)方面還沒有明確定義，缺乏客觀定量的標(biāo)準(zhǔn)，診斷時(shí)此征象存在主觀因素［11］。膀胱是穿透性胎盤植入最易受侵的臨近器官，膀胱充盈不佳，膀胱壁皺褶，當(dāng)子宮前壁膨隆貼于膀胱壁時(shí)，易造成幕狀突起假象。如果膀胱過度充盈，后壁壓迫子宮-胎盤界面，易造成胎盤植入的過度診斷。適度充盈膀胱對(duì)評(píng)估子宮-胎盤-膀胱界面至關(guān)重要。

3.2 產(chǎn)前MRI對(duì)胎盤植入診斷效能

MRI 診斷胎盤植入總體敏感度、特異性分別為90.91%，78.57%，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道基本一致（敏感度66%～87%，特異性71%～88%）［12-14］。產(chǎn)前明確胎盤植入的孕婦較產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)植入的孕婦，產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后大出血及子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)更?。?5］。粘連性胎盤MRI特異性征象并不顯著，診斷準(zhǔn)確性較低，這與既往研究［16］結(jié)果相似。隨著胎盤植入深度的增加，直接和間接征象顯示更加明顯，相對(duì)于粘連型胎盤，植入性胎盤和穿透性胎盤的診斷難度降低［17］。穿透性胎盤更容易出現(xiàn)致死性大出血及周圍臟器的損傷，產(chǎn)前檢出穿透性胎盤對(duì)臨床治療策略的選擇意義重大。本研究結(jié)果MRI診斷穿透性胎盤敏感度90.00%，特異性97.30%，這與既往研究［13］結(jié)果一致。

3.3 兩種診斷方法比較

方法1診斷胎盤植入，所有陽性病例均檢出，但14例無胎盤植入中有8例誤診為胎盤植入，8例分別為僅存在肌層變薄、模糊，或T2暗帶，或異質(zhì)性一種征象。子宮肌層變薄模糊正常孕晚期也可見，是非特異性征象，尤其是瘢痕子宮，肌層變薄更難評(píng)估［18］。當(dāng)僅有肌層變薄模糊一種征象顯示時(shí)，按照方法1，部分存在高危因素，無胎盤植入的孕婦易誤診為胎盤植入，孕齡30周以后，隨著胎盤生理性老化，胎盤內(nèi)的梗死、纖維蛋白沉積更容易出現(xiàn)，造成胎盤信號(hào)不均質(zhì)，征象解讀需要考慮胎齡的因素，僅靠一個(gè)征象假陽性率高，假陽性在我們的研究中會(huì)導(dǎo)致非常低的特異性［19］。由于子宮體積增大，胎盤老化原因等因素，僅存在上述一種征象時(shí)，需要結(jié)合其他征象綜合分析，孤立分析某一種征象，造成誤診、漏診［20］。

方法2診斷胎盤植入，方法1中的8例誤診孕婦中有6例可正確的診斷為真陰性。方法2的AUC明顯大于方法1，診斷準(zhǔn)確性高于方法1。1例僅顯示子宮肌層中斷胎盤突入肌層征象的孕婦誤診為無植入，余32例胎盤植入孕婦全部篩出。胎盤植入程度越深，異常MRI征象顯示越多。當(dāng)≥3個(gè)異常征象顯示時(shí)，術(shù)中至少1件不良事件的發(fā)生是顯著的；當(dāng)≥6個(gè)異常征象顯示時(shí)，術(shù)中大出血概率（＞90%）、子宮切除概率（＞70%）明顯增大［21］。胎盤植入深度不同表現(xiàn)出的征象不同，但并非所有征象都能在同一植入患者中存在，胎盤植入的異常MRI征象較多，部分并非直觀、肯定的征象，不能孤立分析單獨(dú)一種征象，多種征象結(jié)合才能做出準(zhǔn)確診斷，至少出現(xiàn)兩種異常征象的準(zhǔn)確性高于至少出現(xiàn)一種征象。

3.4 關(guān)于增強(qiáng)掃描

對(duì)于穿透性胎盤，MRI平掃已有較高敏感度、特異性，增強(qiáng)掃描不能提供更多的診斷價(jià)值。有研究使用釓造影劑可以幫助區(qū)分絨毛膜絨毛和底蛻膜，為診斷提供更好的胎盤和肌層對(duì)比［22］；有學(xué)者認(rèn)為孕婦注射釓造影劑有助于區(qū)分子宮瘢痕區(qū)域和拉伸較薄的子宮肌層與胎盤組織的分界，降低MRI平掃粘連性胎盤假陽性率，釓造影劑對(duì)胎兒影響風(fēng)險(xiǎn)存在不確定性［23］；也有研究結(jié)果表明釓螯合物可直接穿過胎盤在羊水中進(jìn)行循環(huán)，胎兒吞入后可能被重新吸收［24］。盡管磁共振造影劑已經(jīng)被證明可以改善胎盤植入的診斷效能，但胎盤植入的診斷不推薦使用造影劑。本研究對(duì)象均未行增強(qiáng)掃描。

綜上，MRI征象評(píng)估與術(shù)中、術(shù)后病理的聯(lián)系至關(guān)重要，至少存在兩種異常MRI征象時(shí)，胎盤植入準(zhǔn)確度更高，至今MRI診斷胎盤植入無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有必要將MRI征象客觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)化，制定臨床認(rèn)可的結(jié)構(gòu)式報(bào)告，減少主觀造成的漏診及誤診。本研究納入病例存在臨床高危因素，均已超聲篩查，可疑異常MRI征象顯示時(shí)主觀更傾向植入，這可能高估其檢測(cè)胎盤植入的實(shí)際診斷效能。隨著胎盤磁共振檢查的增多，持續(xù)的臨床反饋推動(dòng)MRI 診斷的進(jìn)步，胎盤植入MRI 診斷更加有價(jià)值。