肺部超聲與纖維支氣管鏡用于支氣管封堵器定位的比較

張嫻洋，李 麗，郁萬(wàn)友，劉存明

1南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院麻醉科，江蘇 南京 211100；2南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京210029

食管癌是臨床上常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率在常見(jiàn)惡性腫瘤中高居第6位和第4位［1］。目前，外科手術(shù)仍然是治療食管癌的有效手段。為了提供更好的手術(shù)視野，減少術(shù)中對(duì)肺組織的擠壓、牽拉，經(jīng)胸食管癌根治術(shù)多采用肺隔離技術(shù)以實(shí)現(xiàn)術(shù)側(cè)的肺萎陷［2］。支氣管封堵器與傳統(tǒng)的雙腔支氣管導(dǎo)管相比，具有生理創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、患者耐受性好等優(yōu)點(diǎn)，更符合現(xiàn)代加速康復(fù)外科發(fā)展的理念，在臨床得到廣泛應(yīng)用［3］。目前肺部超聲技術(shù)在圍術(shù)期得到了廣泛使用，但用于支氣管封堵器的定位還鮮有報(bào)道。本研究旨在探討肺部超聲在支氣管封堵器定位中的應(yīng)用，比較其與傳統(tǒng)的纖維支氣管鏡定位法在支氣管封堵器定位方面的優(yōu)劣，為臨床肺隔離技術(shù)的使用提供參考。

4.2 根據(jù)19批樣品的HPLC-ELSD法硫酸鹽含量測(cè)定結(jié)果，推算出硫酸核糖霉素分子式中硫酸的數(shù)量約為1.5，說(shuō)明硫酸核糖霉素原料成鹽工藝較穩(wěn)定。

高職教育的目的在于培養(yǎng)高素質(zhì)技能型專(zhuān)門(mén)人才，輔導(dǎo)員，作為高職學(xué)生重要的他人，是其成長(zhǎng)成才的重要引路人，要從傳統(tǒng)的思維禁錮中解脫出來(lái)，打破職業(yè)教育唯技能至上的傳統(tǒng)人才觀念，將人才培養(yǎng)、科學(xué)研究、社會(huì)服務(wù)、文化傳承與創(chuàng)新、國(guó)際交流與合作五項(xiàng)高校職能貫穿于人才培養(yǎng)的全過(guò)程，充分認(rèn)識(shí)文化育人的重要作用。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

隨機(jī)選擇2020年3月—2021年8月在本院擇期行左進(jìn)胸食管癌根治術(shù)的患者90例，其中男46例、女44 例，年齡45～75 歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅰ～Ⅲ級(jí)，無(wú)氣管插管禁忌證，患者術(shù)前肺功能指標(biāo)均無(wú)明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：哮喘病史者，中重度肺功能障礙者，術(shù)前螺旋CT 提示存在肺不張，氣管插管困難者。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審查號(hào)：2020?03?007?K01），所有患者均取得知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 分組

采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2 組，即肺部超聲組（L組）和纖維支氣管鏡組（B組），每組45例。

有了這樣的要求，那么，以往“波瀾不驚”的一個(gè)腔調(diào)“平鋪直敘”肯定是不行的。怎樣才能讓別人一聽(tīng)就明白、耳目一新呢？學(xué)生的創(chuàng)意無(wú)極限開(kāi)始了——有的學(xué)生在讀題時(shí)，先是用一般音量正常朗讀，讀到關(guān)鍵的詞、句時(shí)突然將音調(diào)提高八度或加重語(yǔ)氣，以示區(qū)別；有的學(xué)生則故作神秘，念到關(guān)鍵的地方突然停住，讓大家錯(cuò)愕幾秒后才慢悠悠地繼續(xù)讀下去（那意思，你懂的）還有的學(xué)生讀題時(shí)配合著動(dòng)作，手舞足蹈……每一次的“趣味讀題”，課堂都成了歡樂(lè)的海洋，枯燥、沉悶的數(shù)學(xué)題仿佛一下子鮮活起來(lái)，學(xué)生驚喜地發(fā)現(xiàn)，原來(lái)數(shù)學(xué)也可以這么玩！

問(wèn)題導(dǎo)向、數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)、群策群力、謙遜領(lǐng)導(dǎo)，既是“恩澤式”精益醫(yī)療戰(zhàn)略的核心要義，也是其落地與實(shí)踐的管理精髓。

L組：超聲檢查，采用Edge SonoSite 超聲檢測(cè)系統(tǒng)。于雙側(cè)鎖骨中線和腋前線第2～4肋骨之間檢測(cè)有無(wú)胸膜線及胸膜滑動(dòng)征象、M 模式有無(wú)沙礫征以及超聲下觀察雙側(cè)的膈肌運(yùn)動(dòng)來(lái)確認(rèn)封堵器位置和肺隔離情況。①胸膜線及胸膜滑動(dòng)征［4］：胸膜線是由臟層胸膜與壁層胸膜共同顯示出的線性高回聲，正常的胸膜線連續(xù)且光滑平整，且臟層胸膜與壁層胸膜在超聲下僅顯示為一條線。在正常的呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)，臟層胸膜與壁層胸膜會(huì)有相對(duì)運(yùn)動(dòng)，此時(shí)胸膜線可觀察到水平的滑動(dòng)感，稱(chēng)為胸膜滑動(dòng)征。當(dāng)檢查側(cè)無(wú)肺部通氣時(shí)，則無(wú)胸膜滑動(dòng)征；②沙礫征［5-6］：M 型超聲下可見(jiàn)胸膜線為水平線樣高回聲，胸膜線下方肺組織隨肺滑動(dòng)呈現(xiàn)顆粒樣點(diǎn)狀回聲，類(lèi)似于海邊沙灘，稱(chēng)沙礫征。如肺滑動(dòng)消失，胸膜線下方肺組織呈現(xiàn)多條平行線，稱(chēng)平流層征或條形碼征；③膈肌運(yùn)動(dòng)［5］：將凸陣低頻探頭置于兩側(cè)鎖骨中線與腋前線之間的肋弓下，以肝臟或脾臟作為膈肌透聲窗，探頭指向頭側(cè)及背側(cè)，膈肌顯示為一條厚的線樣高回聲帶，吸氣時(shí)，膈肌朝尾端運(yùn)動(dòng)，靠近探頭；呼氣時(shí)，膈肌朝頭端移動(dòng)，遠(yuǎn)離探頭，當(dāng)檢查側(cè)無(wú)通氣時(shí)則無(wú)此征象。待患者右側(cè)臥位后再次使用肺部超聲確定肺隔離情況及封堵器套囊位置。

入室后建立靜脈通路，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，局麻下右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管和右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓（invasive arterial pressure，IBP）及中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）。依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg 和舒芬太尼0.4 μg/kg，5 min 后經(jīng)口插入7.5#加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，插管深度為氣管套囊過(guò)聲門(mén)后再置入2 cm，之后采用盲探法放置支氣管封堵器至一側(cè)支氣管，機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)：潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率12～14 次/min，二組患者分別采用肺部超聲和纖維支氣管鏡進(jìn)行定位并判斷肺隔離情況，確定套囊位置良好后，擺放右側(cè)臥位后，再次定位并判斷肺隔離情況；手術(shù)開(kāi)始后改行右肺單肺通氣，潮氣量調(diào)整至4～6 mL/kg，頻率15～20 次/min，術(shù)中維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg。本研究中氣管插管、支氣管封堵器放置及肺隔離情況判斷，均由同一位高年資麻醉醫(yī)生完成。

L組和B組的肺萎陷滿意度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表2）。

1.2.2 麻醉方法

近年還有AP愛(ài)彼、寶珀、歐米茄等品牌還推出過(guò)以鉭金屬為表殼的表款。鉭（Tantalum）化學(xué)元素符號(hào)為T(mén)a，價(jià)格大約每克3-4元人民幣，比銀略便宜一些，也屬于稀有過(guò)渡金屬，鉭高密度堅(jiān)硬金屬，具高延展性、導(dǎo)熱性和導(dǎo)電性。鉭能抵抗酸的腐蝕，它在150°C以下甚至能夠抵抗王水的侵蝕。這種金屬作表殼完全就是副業(yè)，主要使用在武器和工業(yè)領(lǐng)域，例如鉭制作穿甲彈內(nèi)層可以大大提升錐形裝藥的裝甲穿透能力。鉭可以抵御生物體液的侵蝕，又不會(huì)刺激組織，所以被廣泛用來(lái)制造手術(shù)工具和植入體。例如，鉭可以直接與硬組織成鍵，因此不少骨骼植入物都有多孔鉭涂層。

B組：向封堵器套囊內(nèi)注氣使封堵器氣囊膨脹，使用利多卡因膠漿潤(rùn)滑纖維支氣管鏡后緩慢經(jīng)氣管導(dǎo)管置入，在纖維支氣管鏡直視下，觀察封堵器位置并根據(jù)需要調(diào)整，使套囊上緣固定于左側(cè)主支氣管（隆突下約0.5 cm），退出纖維支氣管鏡后固定封堵器，行單肺通氣。待患者右側(cè)臥位后再次使用纖維支氣管鏡確定肺隔離情況及封堵器套囊位置。

“云南少數(shù)民族傳統(tǒng)體育發(fā)展成就展”將在臨滄開(kāi)展 云南省第十一屆少數(shù)民族傳統(tǒng)體育運(yùn)動(dòng)會(huì)將于12月4日至13日在臨滄舉行，期間，云南民族博物館將推出特展——“云南少數(shù)民族傳統(tǒng)體育發(fā)展成就展”，該展覽主要展示云南少數(shù)民族傳統(tǒng)體育的發(fā)展脈絡(luò)和云南在少數(shù)民族傳統(tǒng)體育事業(yè)方面的工作成就，使觀眾深切感受到少數(shù)民族傳統(tǒng)體育項(xiàng)目的魅力。

1.2.4 觀察指標(biāo)

L組和B組術(shù)中調(diào)整套囊的次數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表2）。

1.2.5 樣本量計(jì)算

本研究采用PASS 15.0進(jìn)行樣本量計(jì)算，根據(jù)L組、B 組預(yù)實(shí)驗(yàn)中判斷肺隔離情況所需要的總時(shí)間的均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差，采用單側(cè)檢驗(yàn)方法，擬定檢驗(yàn)效能為0.8，P=0.05，樣本量比例為1∶1，預(yù)計(jì)失訪率為20%的情況下，分別計(jì)算所需樣本量，選擇最大值作為本研究所需樣本量，最后計(jì)算出本研究所需要樣本量至少為90例，其中L組、B組各45例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩時(shí)間點(diǎn)參數(shù)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。非正態(tài)數(shù)據(jù)采用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或百分比表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

L組和B組判斷肺隔離所用時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表2）。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

二組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表l）。

2.2 肺隔離判斷時(shí)間比較

美國(guó)耶魯大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)家帕特里克（Patrick，1966）在研究金融發(fā)展與經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的關(guān)系問(wèn)題上提出需求追隨理論，綜上分析可知，目前廣西貧困縣域經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整所需要的金融支持還遠(yuǎn)未有效滿足，原因在于金融深化程度不夠，更為關(guān)鍵在于金融效率不高。因此政策應(yīng)該主要集中在提高金融效率方面，為此本文從以下幾個(gè)方面提出金融支持廣西貧困縣縣域經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整的政策建議。

表1 一般資料比較Table 1 Comparison of general conditions of patients

2.3 肺萎陷滿意度比較

1.2.3 具體操作

2.4 術(shù)中調(diào)整套囊次數(shù)比較

①記錄并比較2次判斷肺隔離情況所需要的總時(shí)間（開(kāi)始判斷肺隔離情況至氣管封堵器到達(dá)確定位置通氣滿意的時(shí)間）、術(shù)中封堵器套囊調(diào)整的次數(shù)；②術(shù)畢由外科醫(yī)師進(jìn)行術(shù)中肺萎陷滿意度評(píng)分（采用Campos 評(píng)分：1 分：術(shù)側(cè)肺萎陷完全，術(shù)野完全暴露；2 分：肺基本萎陷，仍有部分氣體殘存在肺內(nèi)，術(shù)野的暴露程度比較滿意；3 分：肺部分萎陷或者完全未萎陷［7］）；③記錄定位前及定位過(guò)程中患者平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）及氣道峰值壓（peak airway pressure，PAW）值的變化情況（均取操作期間的最高值）。

表2 判斷肺隔離所需時(shí)間、肺萎陷滿意度及術(shù)中調(diào)整套囊次數(shù)比較Table 2 Comparison of the time required for judging lung isolation、lung collapse satisfaction and the number of adjusting cuffs during the operation

2.5 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

L 組患者在2 次判斷肺隔離時(shí)的HR、MAP 及PAW 較判斷前無(wú)明顯變化（P>0.05）。B 組患者2次肺隔離時(shí)的HR、MAP 及PAW 明顯高于纖支鏡置 入前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表3、4）。

表3 第1次判斷肺隔離血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較Table 3 Comparison of hemodynamic indexes for the first judgment of lung isolation（）

表3 第1次判斷肺隔離血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較Table 3 Comparison of hemodynamic indexes for the first judgment of lung isolation（）

與T0比，▲P<0.05。

表4 第2次判斷肺隔離血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較Table 4 Comparison of hemodynamic indexes for thesecond judgment of lung isolation（）

表4 第2次判斷肺隔離血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較Table 4 Comparison of hemodynamic indexes for thesecond judgment of lung isolation（）

與T2比，▲P<0.05。

3 討論

左側(cè)進(jìn)胸食管癌根治術(shù)需運(yùn)用肺隔離技術(shù)進(jìn)行術(shù)側(cè)肺萎陷，肺萎陷的滿意度與手術(shù)視野的暴露、手術(shù)時(shí)間及手術(shù)成敗息息相關(guān)［8］。研究表明，在食管癌手術(shù)中，支氣管封堵器與傳統(tǒng)的雙腔管隔離肺相比具有相似的肺隔離效果，創(chuàng)傷更小且術(shù)后并發(fā)癥更少［9］。目前判斷肺隔離效果常用方法有聽(tīng)診法、纖維支氣管鏡法。聽(tīng)診法用于判斷肺隔離效果較為方便，但準(zhǔn)確率不高，臨床上已很少使用；纖維支氣管鏡法的成功率較高，但使用成本較高，且受限于封堵器引起的操作空間不足，往往導(dǎo)致纖維支氣管鏡插入困難。以上兩種方法在臨床使用過(guò)程中，均有一定的局限性［10-12］。

近年來(lái)，由于超聲具有便捷、無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確、可重復(fù)使用等優(yōu)勢(shì)，越來(lái)越多拓展用于肺部疾病的臨床診斷中［13-15］，超聲不僅準(zhǔn)確地反映整體肺部病變的嚴(yán)重程度，又能反映各掃查區(qū)域的病變特點(diǎn)，存在獨(dú)特優(yōu)勢(shì)［16］。常用的觀察指標(biāo)有胸膜線及胸膜滑動(dòng)征［4］、沙礫征［5-6］、膈肌運(yùn)動(dòng)［5］等，根據(jù)這些超聲征象可用來(lái)快速判斷檢查側(cè)肺有無(wú)通氣、肺炎、彌漫性實(shí)質(zhì)性肺部疾病等。除此之外，麻醉醫(yī)生也越來(lái)越多地將肺部超聲用于圍術(shù)期氣道管理，發(fā)現(xiàn)肺部超聲更快捷、結(jié)果更可靠［17］。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肺部超聲用于判斷支氣管封堵器肺隔離所需時(shí)間與纖維支氣管鏡判斷肺隔離時(shí)間接近，說(shuō)明肺部超聲和纖維支氣管鏡用于判斷肺隔離效果的速度差別不大，該結(jié)果與呂兆瑞等［18］的研究結(jié)果類(lèi)似。

本研究發(fā)現(xiàn)，纖維支氣管鏡和超聲均能夠準(zhǔn)確定位封堵器位置，使術(shù)側(cè)肺充分萎陷。然而纖維支氣管鏡組調(diào)整次數(shù)少，考慮因?yàn)槔w維支氣管鏡為直視下觀察封堵器位置，大多麻醉醫(yī)生習(xí)慣放置套囊上緣至隆突下約0.5 cm，這樣側(cè)臥后即使有導(dǎo)管輕微移動(dòng)，也不至滑出。而超聲組通過(guò)辨別肺超聲的特定指征來(lái)間接判定封堵器位置，由于左側(cè)支氣管較長(zhǎng)，封堵器放置于左支氣管開(kāi)口處至上下葉支氣管分叉上端均可使左側(cè)肺隔離良好，所以術(shù)中調(diào)整套囊的次數(shù)相差并不大。

在兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)變化中，纖維支氣管鏡組的血壓、心率明顯高于超聲組，考慮原因是在使用纖維支氣管鏡檢查肺隔離效果時(shí)，由于纖維支氣管鏡刺激氣管壁所致，這研究結(jié)果與杜憲等［6］的研究結(jié)果一致。盡管纖維支氣管鏡檢查時(shí)間較短，在判斷支氣管封堵器套囊的位置正確后即退出，但仍然對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生一定的影響。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，纖維支氣管鏡可以直視下觀察支氣管封堵器套囊的位置，并在直視下精確調(diào)整導(dǎo)管位置，這是超聲法無(wú)法做到的。但在進(jìn)行纖維支氣管鏡判斷肺隔離效果時(shí)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生的影響大于肺部超聲。另外，肺部超聲用時(shí)與纖維支氣管鏡檢查用時(shí)無(wú)顯著差異，其肺萎陷滿意度和術(shù)中調(diào)整套囊的次數(shù)與超聲差別不大。可見(jiàn)，采用超聲判斷肺隔離的效果與纖維支氣管鏡效果差別不大，且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響更小。而從感控方面考慮，纖維支氣管鏡存在侵入性感染的可能，不同患者使用前后需規(guī)范消毒，而超聲不侵入氣道內(nèi)進(jìn)行操作，所以沒(méi)有這方面的顧慮。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究為單中心小樣本研究，還需要大樣本臨床研究加以驗(yàn)證。其次，本研究只選擇了左主支氣管封堵，沒(méi)有觀察超聲用于右支氣管封堵的效果，右側(cè)支氣管因存在右上支氣管開(kāi)口的變異，且右主支氣管長(zhǎng)度較短，支氣管封堵器定位更加復(fù)雜，這是本研究團(tuán)隊(duì)將在后續(xù)的研究中開(kāi)展的工作?？傊瑢⒊暭夹g(shù)用于支氣管封堵器的定位，具有無(wú)創(chuàng)、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小、無(wú)交叉感染顧慮等優(yōu)點(diǎn)，具有一定的臨床實(shí)用價(jià)值。