帶肌腱編制孔內(nèi)固定系統(tǒng)治療膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的療效分析

陳廣棟劉帆胡慶常李晨晨許新秀曹同軍

膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，因其特殊的解剖學(xué)意義及不同的受傷機(jī)制和骨折類(lèi)型，采用常規(guī)內(nèi)固定方式往往存在一定困難，隨著我中心研發(fā)的帶肌腱編制孔內(nèi)固定系統(tǒng)的臨床推廣應(yīng)用，在長(zhǎng)期的病例隨訪(fǎng)中，取得滿(mǎn)意的臨床效果。歸納本中心2016年6月至2018年6月治療的膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的病例90例，總結(jié)帶肌腱編制孔內(nèi)固定系統(tǒng)治療膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的臨床治療效果，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者，無(wú)其他部位骨性疾病或損傷；②后抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性（+）者；③X線(xiàn)、CT、MRI顯示膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折；④受傷前無(wú)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的基礎(chǔ)疾病；⑤無(wú)膝關(guān)節(jié)畸形及膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者；⑥無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折、陳舊性骨折；②骨折合并Ⅱ度以上內(nèi)側(cè)副韌帶損傷；③合并前交叉韌帶損傷；④膝關(guān)節(jié)后外側(cè)復(fù)合體損傷。

1.2 一般資料

本組患者90例，其中男52例，女38例；年齡36～58歲，平均年齡（40±12）歲。所有患者均為單側(cè)損傷，其中左側(cè)49例，右側(cè)41例；均為膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，其中跪地跌倒損傷42例，交通事故傷48例。受傷至手術(shù)時(shí)間為0～5 d，平均（3.2±1.8）d。所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.3 手術(shù)方法

全部患者采用腰-硬聯(lián)合麻醉或者股神經(jīng)阻滯麻醉，擺放俯臥位，常規(guī)絡(luò)合碘皮膚消毒，鋪無(wú)菌巾，切口方向：取膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)橫弧形切口，自膝關(guān)節(jié)后正中內(nèi)沿腓腸肌而走行弧向內(nèi)下，切開(kāi)皮膚、皮下組織及深筋膜，鈍性分離半腱肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭之間的疏松組織，顯露膝關(guān)節(jié)脛骨平臺(tái)的后方及骨折斷端[1]。首先在脛骨前抽屜位置下，應(yīng)用高強(qiáng)度縫線(xiàn)對(duì)撕脫或損傷嚴(yán)重的韌帶進(jìn)行分束編制重建，并預(yù)留足夠長(zhǎng)度的尾線(xiàn)，復(fù)位后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)的骨折塊臨時(shí)固定，將帶肌腱編制孔解剖內(nèi)固定系統(tǒng)（不同型號(hào)的改良產(chǎn)品已獲國(guó)家實(shí)用新型專(zhuān)利，專(zhuān)利號(hào)：ZL201620025670.3）置于脛骨平臺(tái)后正中，將編織的縫合線(xiàn)由前向后穿過(guò)固定系統(tǒng)上的肌腱編制孔，點(diǎn)狀抗滑固定系統(tǒng)壓制住粉碎骨塊并用松質(zhì)骨螺釘進(jìn)行固定，注意螺釘方向不要超過(guò)脛骨平臺(tái)，術(shù)中透視帶肌腱編制孔的內(nèi)固定系統(tǒng)位置滿(mǎn)意，屈伸膝關(guān)節(jié)檢查穩(wěn)定性后關(guān)閉切口（見(jiàn)圖1），固定方式如圖2所示。

圖1 術(shù)中置入帶肌腱編制孔的內(nèi)固定裝置

圖2 固定方式示意圖

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)抗感染、抗凝血、消腫治療。麻醉藥效過(guò)后開(kāi)始患側(cè)足趾屈伸功能訓(xùn)練。傷口負(fù)壓引流管于術(shù)后2～3 d酌情取出，以后每天膝關(guān)節(jié)開(kāi)始被動(dòng)、極限全程運(yùn)動(dòng)2～3次，3周后開(kāi)始在保護(hù)下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)鍛煉。針對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行個(gè)體化系統(tǒng)性康復(fù)訓(xùn)練。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后3、6、9、12、24、36個(gè)月定期隨訪(fǎng)。通過(guò)Lysholm評(píng)分[2]進(jìn)行評(píng)分，其由8項(xiàng)問(wèn)題組成，分值為0～100分，分為優(yōu)（≥95分），良（85～94分），可（65～84分），差（＜65分）。Tegner活動(dòng)評(píng)分[3]把運(yùn)動(dòng)水平分為11級(jí)，最高分為10分（能夠參加國(guó)家級(jí)或者國(guó)際頂級(jí)競(jìng)技運(yùn)動(dòng)），最低分為0分（病休/殘疾），進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況評(píng)定。通過(guò)膝關(guān)節(jié)X線(xiàn)片評(píng)價(jià)骨折愈合。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間數(shù)據(jù)比較采取配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

90例中62例獲得隨訪(fǎng)，平均隨訪(fǎng)（32±2）個(gè)月（24～36個(gè)月）。X線(xiàn)片示帶肌腱編制孔內(nèi)固定裝置形態(tài)位置及骨折愈合良好，臨床愈合時(shí)間8～12周，平均10.9周。術(shù)前患側(cè)膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分為（27.6±2.0）分，健側(cè)膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分為（96.5±1.7）分，兩側(cè)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。末次隨訪(fǎng)時(shí)，患側(cè)膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分為（96.2±1.8）分，健側(cè)膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分為（96.8±1.6）分，兩側(cè)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)前Tegner活動(dòng)評(píng)分平均（1.6±1.1）分，術(shù)后末次隨訪(fǎng)Tegner活動(dòng)評(píng)分（7.0±1.3）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分及Tegner評(píng)分比較見(jiàn)表1。Lysholm評(píng)分優(yōu)46例，良14例，可1例，差1例，優(yōu)良率96.8%。術(shù)后并發(fā)癥方面，62例患者中有1例患者訴接骨板置入引起生理及心理不適，在長(zhǎng)期隨訪(fǎng)中不良反應(yīng)逐漸消失。

表1 手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分及Tegner評(píng)分比較（n=62）

典型病例：患者，男，45歲，粉碎型膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，采用帶肌腱編制孔內(nèi)固定系統(tǒng)固定手術(shù)修復(fù)（見(jiàn)圖3）。

圖3 A.術(shù)前X線(xiàn)片示膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，骨折移位明顯；B術(shù)前CT三維重建及矢狀位重建示骨折塊粉碎；C.術(shù)前MRI檢查示后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，后交叉韌損傷；D.術(shù)后3年X線(xiàn)檢查示骨折愈合良好，未見(jiàn)關(guān)節(jié)退變跡象

3 討論

膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶的主要功能是限制脛骨后移，維持屈曲間隙，管制膝關(guān)節(jié)側(cè)方運(yùn)動(dòng)及旋轉(zhuǎn)，在對(duì)抗過(guò)伸靜力中僅次于后關(guān)節(jié)囊，并參與本體感覺(jué)，在屈曲時(shí)前外側(cè)束緊張，伸直時(shí)限制反張參與扣鎖。損傷后在體育競(jìng)技和日常運(yùn)動(dòng)中對(duì)患者影響嚴(yán)重[4]，不同手術(shù)方式修復(fù)后的效果直接關(guān)系到后期康復(fù)中運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù)，是骨科醫(yī)師應(yīng)該關(guān)注的重點(diǎn)。

膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)部分位于關(guān)節(jié)囊外，當(dāng)脛骨止點(diǎn)撕脫骨折發(fā)生后關(guān)節(jié)囊及周?chē)M織崁夾難以解剖復(fù)位[5]。其治療的主要原則是牢靠復(fù)位固定骨折恢復(fù)后交叉韌帶的功能維持后期肌腱的張力、維護(hù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定作用。治療方法分兩大類(lèi)：一類(lèi)是關(guān)節(jié)鏡下空心釘、錨定修復(fù)為主導(dǎo)；另一類(lèi)是切開(kāi)直視下完成骨折牢靠固定與韌帶編制加強(qiáng)重建，提倡最大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)解剖學(xué)穩(wěn)定。

帶肌腱編制孔內(nèi)固定系統(tǒng)在治療粉碎嚴(yán)重的后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折優(yōu)勢(shì)明顯。以往，由于膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折塊小且粉碎，空心釘置入困難，松質(zhì)骨界面錨定固定強(qiáng)度丟失等問(wèn)題，固定不牢靠。雖然恢復(fù)了后交叉韌帶的連續(xù)性，但降低了其張力，并且在既往的研究中發(fā)現(xiàn)隨著隨訪(fǎng)時(shí)間的延長(zhǎng)，由于韌帶功能不良關(guān)節(jié)載荷的傳導(dǎo)紊亂，易出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨損傷，發(fā)生內(nèi)側(cè)間室和髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。另外關(guān)節(jié)鏡下操作困難、復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，骨折復(fù)位不準(zhǔn)確，牢固性又相對(duì)較薄弱[6-7]，且關(guān)節(jié)鏡下操作Endobutton固定[8]、錨釘固定[9]、空心釘固定[10]操作復(fù)雜，常需要良好的復(fù)位前提。筆者的經(jīng)驗(yàn)是關(guān)節(jié)鏡下固定相對(duì)復(fù)雜，對(duì)粉碎骨折、撕脫損傷嚴(yán)重的骨折原位精準(zhǔn)修復(fù)不適推廣。另外，無(wú)論關(guān)節(jié)鏡下還是傳統(tǒng)小切口切開(kāi)手術(shù)，術(shù)后常需要用石膏輔助外固定后才能行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉[11]，影響患者早期下地活動(dòng)。埃及學(xué)者Khalifa等[12]對(duì)31例膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折采用三分之一管狀接骨板進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，獲得良好手術(shù)效果。但是接骨板術(shù)中折彎塑性、接骨板近端對(duì)粉碎型或大塊型骨折固定覆蓋存在不足、非鎖定鋼板的螺帽對(duì)后方軟組織干擾，同時(shí)也忽略了后交叉韌帶早期張力重建的重要性[7]，背離了精準(zhǔn)治療原則。

帶肌腱編制孔的內(nèi)固定系統(tǒng)治療膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折力求精準(zhǔn)骨折復(fù)位、牢靠的骨折固定同時(shí)進(jìn)行韌帶的加強(qiáng)重建，減少了松動(dòng)的發(fā)生率，爭(zhēng)取早期功能鍛煉，符合生物力學(xué)要求，尤其是對(duì)粉碎性撕脫骨折具有良好的固定作用，無(wú)空心釘、錨定、鋼絲等易松動(dòng)、脫出等缺點(diǎn)。

另外穩(wěn)定有效的肌腱編制孔內(nèi)固定系統(tǒng)下的“骨-骨”愈合與“腱-骨”愈合同時(shí)發(fā)生進(jìn)行，避免了單一“骨-骨”愈合與“腱-骨”愈合存在的缺點(diǎn)，肌腱修復(fù)后的初始穩(wěn)定性及后期穩(wěn)定性都能得到保證，最終實(shí)現(xiàn)早期功能康復(fù)。

綜上所述，相對(duì)于空心釘、錨釘固定，無(wú)論是在鏡下操作還是切開(kāi)手術(shù)治療，帶肌腱編制孔的內(nèi)固定系統(tǒng)操作簡(jiǎn)便，術(shù)后不需要再行石膏外固定，縮短住院時(shí)間，減輕社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，療效確切，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，可廣泛應(yīng)用于臨床。此外，本研究尚存在一定的局限性，病例數(shù)量相對(duì)較小，僅設(shè)置了側(cè)別及手術(shù)前后對(duì)照，因此尚需大樣本隨機(jī)對(duì)照研究。