游離組織瓣修復(fù)口腔頜面部腫瘤術(shù)后缺損血管危象的影響因素配對(duì)logistic回歸分析

游離組織瓣移植已成為修復(fù)口腔頜面部腫瘤軟硬組織缺損的重要方式，并隨著顯微吻合等技術(shù)日臻成熟，已具有較高的成功率

。然而，血管危象這一威脅移植皮瓣存活的重要因素在臨床上仍時(shí)有發(fā)生，相關(guān)文獻(xiàn)顯示，血管危象的危險(xiǎn)因素包括高血壓病史、糖尿病史和腦血管事件等

，另有研究認(rèn)為高血壓病史

、吸煙

與血管危象之間并無(wú)聯(lián)系。本文基于對(duì)單一中心既往臨床病例信息的回顧性分析對(duì)口腔腫瘤游離組織瓣移植術(shù)后血管危象的影響因素進(jìn)行了相關(guān)研究與探討。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇某三甲?？漆t(yī)院頭頸腫瘤病房2015 年1 月1 日至2020 年12 月31 日期間完成游離組織瓣修復(fù)缺損且發(fā)生血管危象的患者共82 例。從同時(shí)期該病房未發(fā)生血管危象的患者中，根據(jù)手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)時(shí)間、患者性別和年齡進(jìn)行1∶1 配對(duì)，1 例患者因病情危重轉(zhuǎn)院治療予以排除，2 例患者因配對(duì)失敗予以排除，79 例患者配對(duì)成功。共納入本研究158 例患者。

由表４可以看出，解釋變量與解釋變量和，以及解釋變量和之間都存在高度線性相關(guān)性．盡管方程整體線性回歸擬合很好，但變量的參數(shù)t值并不顯著，表明模型確實(shí)存在嚴(yán)重的多重共線性．

1.2 方法

1.2.1 樣本量計(jì)算 本研究為配對(duì)病例對(duì)照研究，配對(duì)logistic 回歸樣本量應(yīng)至少為納入變量個(gè)數(shù)的20 倍

，本文納入回歸分析的變量為7 個(gè)，即樣本量應(yīng)至少為140 例，本文共納入158 例患者。

1.3 化 療 放療期間同步行紫杉醇50 mg/m2+卡鉑40 mg/m2治療，每周1次，共6次；放療結(jié)束后第21天再行紫杉醇135 mg/m2 +卡鉑80 mg/m2治療，每3周1次，共2次。出現(xiàn)化療Ⅲ度及以上不良反應(yīng)時(shí)停止化療，進(jìn)行對(duì)癥治療，待不良反應(yīng)消失后繼續(xù)化療。

1.3.1 血管危象 根據(jù)朱家愷《外科學(xué)辭典》

及張志愿《口腔頜面外科學(xué)》

中的相關(guān)定義，血管危象包括靜脈危象、動(dòng)脈危象和復(fù)合動(dòng)靜脈危象。靜脈危象表現(xiàn)為組織瓣發(fā)紫、腫脹、組織瓣縫合處滲血、針刺試驗(yàn)血液為暗紅色或黑色；動(dòng)脈危象表現(xiàn)為組織瓣蒼白或灰白、萎縮、缺乏彈性、針刺試驗(yàn)無(wú)出血；動(dòng)靜脈危象則是在臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)上，手術(shù)探查時(shí)在吻合動(dòng)脈及靜脈中均發(fā)現(xiàn)血栓。

我國(guó)國(guó)有企業(yè)的高管人員具有一個(gè)特點(diǎn)，那就是這些干部來(lái)源本身就不是一個(gè)市場(chǎng)化的過(guò)程，他們均是政府任命的，某種程度上說(shuō)，他們具有“亦官亦商”的雙重身份。這樣的體制不僅不利于職業(yè)經(jīng)理人的合理配置，也容易使企業(yè)管理蒙上過(guò)重的政治色彩而失去應(yīng)有的活力。

采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。首先對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素分析，對(duì)符合正態(tài)分布和近似正態(tài)分布的定量數(shù)據(jù)進(jìn)行獨(dú)立樣本

檢驗(yàn)，對(duì)偏態(tài)數(shù)據(jù)進(jìn)行兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)，對(duì)二分類數(shù)據(jù)進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。納入所有

＜0.2

且無(wú)明顯交互作用的影響因素進(jìn)行配對(duì)logistic 回歸分析，計(jì)算

值及95%置信區(qū)間，

＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)界定

1.2.2 選擇變量方法 根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道

，患者吸煙飲酒史、合并其他疾病、血生化、血常規(guī)、凝血、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)等因素均可能與游離組織瓣移植術(shù)后血管危象的發(fā)生相關(guān)，本研究收集該158 例患者的術(shù)前資料：吸煙史、飲酒史、放療史、化療史、糖尿病史、高血壓史、是否合并其他共病、腫瘤是否多發(fā)、是否腫瘤晚期、總膽固醇值、甘油三酯、低密度脂蛋白（low?density lipoprotein，LDL）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）、術(shù)前白蛋白值、術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count，WBC）、術(shù)前血鉀、術(shù)前血鈣、術(shù)前血鈉、術(shù)前血氯、術(shù)前血紅蛋白值、術(shù)前紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（red blood cell count，RBC）、術(shù)前活化部分凝血酶原時(shí)間（activated partially pro?thrombin time，APPT）、術(shù)前凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）、術(shù)前國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international nor?malized ratio，INR）、術(shù)前凝血酶原時(shí)間（prothrom?bin time，PT）、術(shù)前纖維蛋白原濃度（fibrinogen con?centration，F(xiàn)BG?C）、術(shù)前等待時(shí)長(zhǎng)；術(shù)中資料：手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、失血量、補(bǔ)液量、尿量、總出入量、是否頸清、是否切骨；術(shù)后資料：平均住院日、術(shù)后血鉀、術(shù)后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、術(shù)后血氯、術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、術(shù)后血鈉、是否感染，并分別計(jì)算兩組患者術(shù)前術(shù)后血鉀差值（difference of blood potassium before and after operation）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)差值（difference of red blood cell count before and after operation，dRBC）、血氯差值（difference of blood chlorine before and after opera?tion）、血鈉差值（difference of blood sodium before and after operation）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)差值（difference of leukocyte count before and after operation），共46 項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3.3 吸煙、飲酒、是否發(fā)生轉(zhuǎn)移 戒煙≥5 年為不吸煙，戒煙＜5 年及偶爾吸煙、經(jīng)常吸煙界定為吸煙；戒酒≥3 個(gè)月為不飲酒，戒酒＜3 個(gè)月及偶爾飲酒、經(jīng)常飲酒界定為飲酒；本文是否發(fā)生轉(zhuǎn)移均為局部淋巴轉(zhuǎn)移。

1.3.2 手術(shù)部位感染診斷 參照2001 年衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》

。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本研究所有數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用進(jìn)行描述，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料借助率(%)來(lái)描述，行χ2檢驗(yàn)。生存曲線評(píng)估采用Kaplan-Meier法，組間比較采用Log-rank法。P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 血管危象發(fā)生情況

2 組臨床資料情況見(jiàn)表1 所示。危象組共采用7 種皮瓣：股前外側(cè)皮瓣、前臂皮瓣、背闊肌皮瓣、腓骨肌皮瓣、腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣、上臂皮瓣、股前內(nèi)側(cè)皮瓣；配對(duì)組采用6 種皮瓣：股前外側(cè)皮瓣、前臂皮瓣、背闊肌皮瓣、腓骨肌皮瓣、上臂皮瓣、股前內(nèi)側(cè)皮瓣。79 例危象組患者中，動(dòng)脈危象24 例（30.4%），靜脈危象52 例（65.8%），復(fù)合動(dòng)靜脈危象3 例（3.8%），其中45 例（57.0%）組織瓣發(fā)生壞死。

2.2 血管危象影響因素的篩選分析結(jié)果

通過(guò)共線性診斷（表5），方差膨脹因子均未超過(guò)5，容忍度均接近1，可認(rèn)為各影響因素間相互獨(dú)立，不存在明顯共線性

。

1.2.3 收集數(shù)據(jù)方法 使用該院電子病歷信息系統(tǒng)，根據(jù)入院評(píng)估表收集患者吸煙飲酒史、放化療史、既往史等。根據(jù)手術(shù)及麻醉記錄收集患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中失血量、補(bǔ)液量、尿量、是否切骨等；根據(jù)該院HIS 系統(tǒng)收集術(shù)前及術(shù)后各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，術(shù)前指標(biāo)均為入院第2 日的檢測(cè)值，術(shù)后指標(biāo)均為術(shù)后24 h 內(nèi)的檢測(cè)值，危象組術(shù)后指標(biāo)為術(shù)后至發(fā)生血管危象之前的值；根據(jù)出院記錄收集平均住院日；是否發(fā)生血管危象則是根據(jù)電子病歷信息系統(tǒng)的手術(shù)記錄中是否對(duì)吻合動(dòng)靜脈進(jìn)行了探查，結(jié)合護(hù)士移動(dòng)工作站的護(hù)理記錄進(jìn)行收集。

2.3 共線性診斷

對(duì)所有血管危象的影響因素進(jìn)行單因素分析（表2、表3），共10 個(gè)變量滿足

＜0.2，但結(jié)合臨床實(shí)際情況，有無(wú)“其他共病”在臨床無(wú)統(tǒng)一界定標(biāo)準(zhǔn)，總住院日被認(rèn)為是血管危象的結(jié)果而非原因，予以篩除。經(jīng)篩選，納入所有符合要求的變量——總膽固醇、術(shù)后血鉀、dRBC、HDL、有無(wú)術(shù)前放療、術(shù)前化療、是否頸清及有無(wú)感染共8 個(gè)影響因素進(jìn)行配對(duì)logistic 回歸分析（表4）。結(jié)果僅術(shù)后血鉀（

= 0.048，

= 3.118，95%

：1.008～9.641）和術(shù)前術(shù)后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)差值（

=0.004，

=4.53，95%

：1.609～12.75）有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

水利項(xiàng)目建設(shè)工程通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)確定投融資單位，由投融資單位負(fù)責(zé)籌措承包工程項(xiàng)目的建設(shè)資金，并通過(guò)BOT、TOT、BT等方式負(fù)責(zé)項(xiàng)目建設(shè)運(yùn)營(yíng)。此種融資方式有利于擴(kuò)大社會(huì)資源優(yōu)化配置的范圍，有利于降低政府融資成本和財(cái)政資金壓力?！兑庖?jiàn)》指出要積極發(fā)展BOT、TOT、BT等新型水利項(xiàng)目融資模式，通過(guò)有資質(zhì)的水利項(xiàng)目建設(shè)方作為貸款主體，引導(dǎo)更多信貸資源支持水利建設(shè)。

3 討 論

3.1 術(shù)后血鉀水平

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后血鉀水平與血管危象呈正相關(guān)（

= 0.048，

= 3.118，95%

：1.008～9.641），提示術(shù)后血鉀每增加1 mmol/L，發(fā)生血管危象的危險(xiǎn)增加約2.118 倍。這可能與鉀離子可通過(guò)多種途徑發(fā)揮降低血壓的作用

相關(guān)。血鉀濃度升高可直接調(diào)節(jié)腎素?血管緊張素?醛固酮系統(tǒng)中醛固酮的釋放，促進(jìn)腎臟遠(yuǎn)曲小管與集合管上皮細(xì)胞對(duì)水鈉的重吸收和對(duì)鉀離子的排泄，促進(jìn)血容量下降，從而降低血壓，相應(yīng)的，血鉀濃度降低，其利尿鈉作用相應(yīng)減弱，血壓升高；鉀濃度升高也可使交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性降低，從而松弛

血管平滑肌降低血壓；另外，鉀離子濃度升高也可激活鈉/鉀泵和刺激質(zhì)膜鉀通道，導(dǎo)致血管內(nèi)皮超極化和胞質(zhì)平滑肌鈣減少或通過(guò)改善血管內(nèi)皮功能和一氧化氮的釋放來(lái)降低血壓。低鉀血癥與血壓升高的直接關(guān)系在由淑萍等

的報(bào)道中也得到了證實(shí)。頭頸腫瘤患者術(shù)后維持血鉀在正常范圍的低水平可維持血壓保持在較高水平，保持血管壁的擴(kuò)張，減少血管內(nèi)血栓形成，這與一項(xiàng)meta 分析

結(jié)果吻合——使用血管加壓素可減少吻合血管血栓發(fā)生及組織瓣壞死的發(fā)生，提示在臨床工作中應(yīng)重點(diǎn)觀察患者術(shù)后血鉀水平及血壓的變化而不僅限于高血壓病史，這也一定程度上解釋了有的學(xué)者認(rèn)為高血壓病史是血管危象的危險(xiǎn)因素

，而有的學(xué)者認(rèn)為高血壓病史是血管危象的保護(hù)因素

這一矛盾。

3.2 手術(shù)前后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)差值

手術(shù)前后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)差值與血管危象呈正相關(guān)（

= 0.004，

= 4.53，95%

：1.609～12.75），提示術(shù)后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)比術(shù)前紅細(xì)胞計(jì)數(shù)每減少1×10

/L，發(fā)生血管危象的危險(xiǎn)增加約3.53 倍。這可能與紅細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著波動(dòng)改變了血流動(dòng)力學(xué)，也可能與紅細(xì)胞中的血紅蛋白值變化和攜氧能力有關(guān)。來(lái)自不同海拔、不同民族、不同性別的患者，其紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白值基線水平均不相同，對(duì)術(shù)前紅細(xì)胞計(jì)數(shù)偏高的患者來(lái)說(shuō)，其血流存在較高的粘滯度，阻力較大，舒張末期血流明顯降低，微循環(huán)本身存在供血不足的風(fēng)險(xiǎn)

，Jiang 等

的研究證實(shí)了紅細(xì)胞增多會(huì)導(dǎo)致纖溶系統(tǒng)發(fā)生顯著改變，而術(shù)后單位面積紅細(xì)胞波動(dòng)較大，致使血紅蛋白攜氧能力減弱，缺氧環(huán)境下無(wú)氧代謝產(chǎn)物增多，也可能對(duì)微循環(huán)造成影響

。對(duì)術(shù)前紅細(xì)胞計(jì)數(shù)偏高的患者，建議進(jìn)行術(shù)前急性等容血液稀釋，有研究表明其具有明顯的血液保護(hù)效應(yīng)

，治療性紅細(xì)胞提取術(shù)

也被認(rèn)為是有效的治療措施。

本研究未見(jiàn)糖尿病史對(duì)血管危象的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與已有研究

結(jié)論不符，可能與患者圍手術(shù)期血糖已被調(diào)整至接近正常水平有關(guān)，建議臨床常規(guī)納入糖化血紅蛋白的檢驗(yàn)，可反映患者較長(zhǎng)期的血糖平均水平；本研究未見(jiàn)凝血因素對(duì)血管危象的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與已有研究

研究結(jié)果不一致，可能數(shù)據(jù)跨越年度較大，電子病歷信息系統(tǒng)中凝血相關(guān)指標(biāo)存在較多的缺失值相關(guān)，在未來(lái)前瞻性研究中可進(jìn)一步分析；本研究也未見(jiàn)吸煙對(duì)血管危象的影響，與已有研究

相符，但也可能與筆者對(duì)吸煙的劃分有關(guān)——筆者在搜集資料過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)存在部分已戒煙的患者，因戒煙時(shí)間長(zhǎng)短不一，為便于數(shù)據(jù)分析，本文將戒煙5 年（含）以上認(rèn)定為不吸煙，戒煙5 年以內(nèi)認(rèn)定為吸煙，在以后的分析中，應(yīng)將吸煙類型列為吸煙、未吸煙、已戒煙多分類數(shù)據(jù)，且“已戒煙”一項(xiàng)還可以根據(jù)戒煙時(shí)間再進(jìn)行細(xì)分后進(jìn)行探討，以探索何時(shí)戒煙對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的減少是最佳的。本文主要對(duì)非手術(shù)層面的影響因素進(jìn)行了分析，對(duì)手術(shù)因素的探討較少，在以后的研究中會(huì)對(duì)手術(shù)技術(shù)層面的影響因素再進(jìn)行深入探討。

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