風險分級護理應用于維持性血液透析患者中對其動靜脈內(nèi)瘺及生活質(zhì)量的改善效果

湯文琴,馮素娟,耿丹（江蘇省南通市第一人民醫(yī)院,江蘇 南通 226000）

維持性血液透析是現(xiàn)階段臨床上對慢性血液透析患者進行治療的常用方法，可在一定程度上替代腎臟功能，使患者生命得以維持。動靜脈內(nèi)瘺是血液透析常用血管通路的一種，具有容易穿刺、使用周期長、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，但在穿刺、患者自身疾病等因素影響下，動靜脈內(nèi)瘺使用過程中會有狹窄、血腫、感染等并發(fā)癥出現(xiàn)，導致內(nèi)瘺閉塞、失功，影響總體療效[1-2]。因此，臨床上通過動靜脈內(nèi)瘺對患者實施血液透析時，應注重動靜脈內(nèi)瘺維護方面的護理，而以往臨床上僅進行常規(guī)的帶管生活管理與指導，未對帶管過程中存在的風險進行分析與處理，導致整體護理效果不夠理想。風險分級護理在全面評估患者風險的基礎上，對風險進行相應的分級，予以不同等級風險患者針對性風險預防護理，可有效規(guī)避風險，提升護理質(zhì)量[3]。本院近年來對維持性血液透析患者展開風險分級護理，現(xiàn)選取102例2021年2月-2022年2月期間接收的患者為觀察對象，探討護理效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2021年2月-2022年2月在本院接受維持性血液透析的患者中選取102例，采用數(shù)字隨機表法分組，分為觀察組和對照組。對照組51例，32例為男性，19例為女性，年齡42-67歲，平均（54.49±5.68）歲；原發(fā)疾?。?1例慢性腎小球腎炎（21.57%），20例糖尿病腎?。?9.22%），17例高血壓腎?。?3.33%），其他3例（5.88%）。觀察組51例，33例為男性，18例為女性；年齡43-67歲，平均（54.89±5.66）歲；原發(fā)疾?。?2例慢性腎小球腎炎（23.53%），19例糖尿病腎?。?7.25%），16例高血壓腎?。?1.37%），其他4例（7.84%）。納入標準：①接受3個月以上的規(guī)律透析治療，透析次數(shù)每周≥2次；②血管通路為自體動靜脈內(nèi)瘺；③年齡＞18歲，且＜70歲；④配合簽署知情同意書。排除標準：①合并心、肝、肺等重要臟器功能障礙；②合并急性感染；③合并惡性腫瘤；④存在精神疾病，有認知、語言交流障礙；⑤文盲，無法配合完成本研究相關量表填寫。本院醫(yī)學倫理委員會審批通過了此次研究，且對比兩組性別、年齡等信息差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可對比。

1.2 方法 對照組行常規(guī)護理：動靜脈內(nèi)瘺建立后，通過口頭講解、自我管理手冊印發(fā)、健康講座等方式向患者全面介紹維持性血液透析與動靜脈內(nèi)瘺的相關知識，指導患者對導管進行正確的維護，并進行規(guī)范的功能鍛煉。同時，予以患者情感支持，實施針對性心理疏導，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，通過介紹預后良好的相似病例、組織病友交流等緩解患者不良情緒。此外，指導患者定期入院復查。

觀察組在對照組基礎上實施風險分級護理：（1）組建風險分級護理小組。由主任護師（1名）、主管護師（3名）、責任護士（6名）共同組成風險分級護理小組。小組成員共同學習維持性血液透析患者的動靜脈內(nèi)瘺的護理知識、技能，并學習風險評估與管理方法。（2）風險評估與分級。收集患者一般資料，包括合并基礎性疾?。ㄌ悄虿　⒏哐獕旱龋?、血紅蛋白水平＞130g/L、超濾量＞干體重的5%、內(nèi)瘺失功史、血小板異常、血管鈣化、營養(yǎng)不良7項，存在以上2個及以上因素即為高風險，2個以下則為低風險。（3）風險分級護理。①低風險患者護理。每周進行1次動靜脈內(nèi)瘺情況評估，血液透析前1d，指導患者通過40℃左右的熱毛巾熱敷穿刺部位，并于皮膚表面涂抹血管軟化藥膏，在血管上方實施加壓按摩，順肩部方向對血管進行推揉。同時，指導患者進行康復活動：術后1-3d，術側做彈鋼琴活動，15min/組，4組/d；術后3-7d，指導患者術側進行握拳動作，逐漸增加力度，15min/組，3組/d；術后1-2周，指導患者術側進行捏橡皮圈的活動，15min/組，3組/d；術后2周，指導患者開始進行束臂鍛煉：健側手在患側肘窩上10cm處進行加壓，將血流暫時性阻斷，并伸直術肢，患側手保持握橡皮圈動作，3s后松拳，2min后加壓停止，間歇2min，重復上述操作，15min/組，2組/d。②高風險患者護理。在低風險患者護理基礎上，每周進行2次動靜脈內(nèi)瘺功能評估，加強觀察，定時查看患者穿刺部位情況、血管外形等，結合相關實驗室指標，全面監(jiān)測動靜脈內(nèi)瘺狀況。

1.3 觀察指標 ①動靜脈內(nèi)瘺功能。入組3個月、6個月時，采用彩色多普勒超聲診斷儀（Sono Scape x5）對兩組實施檢查，于吻合口5-8cm處測量引流靜脈血流量、直徑。②并發(fā)癥發(fā)生情況。統(tǒng)計兩組內(nèi)瘺狹窄、血腫形成、血栓形成、血流量不足等并發(fā)癥發(fā)生情況。③血液透析充分性。入組3個月、6個月時，采集兩組空腹靜脈血液標本，通過全自動生化分析儀（日立公司，7180型）檢測兩組尿素氮水平，并計算尿素清除率（KT/V）、尿素氮下降率（RR），KT/V=1n（透析前后尿素氮比-0.008每次透析用時）+（4-3.5透析前后尿素氮比）×每次透析超濾量/透析后體重；RR=100×（1-透析前尿素濃度/透析后尿素濃度）[4-5]。④生活質(zhì)量。分別在入組時和入組6個月時，通過健康調(diào)查簡表（SF-36）評價了解兩組生活質(zhì)量，量表包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康8個維度，各維度均介于0-100分，得分越高表示生活質(zhì)量更高[6]。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS20.0進行數(shù)據(jù)處理，[n(%)]表示計數(shù)資料，以χ2檢驗，（±s）表示計量資料，以t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 動靜脈內(nèi)瘺功能 觀察組入組3個月、6個月時的引流靜脈血流量、直徑值均比對照組高（P＜0.05），見表1。

表1 兩組動靜脈內(nèi)瘺功能比較(±s)

表1 兩組動靜脈內(nèi)瘺功能比較(±s)

組別（n=51）引流靜脈血流量（ml/min）引流靜脈直徑（mm）入組3個月入組6個月入組3個月入組6個月對照組852.32±54.52 850.21±46.787.19±1.237.15±1.12觀察組881.23±52.36 875.33±48.717.76±1.217.65±1.10 t 2.7312.6562.3592.175 P 0.0070.0090.0200.032

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率是3.92%，比對照組的15.69%低（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n(%)]

2.3 透析充分性 入組3個月、6個月時，觀察組的KT/V、RR均比對照組高（P＜0.05），見表3。

表3 兩組透析充分性對比(±s)

表3 兩組透析充分性對比(±s)

組別（n=51）KT/VRR（%）入組3個月入組6個月入組3個月入組6個月對照組1.32±0.351.45±0.3271.36±3.4675.74±4.22觀察組1.54±0.371.62±0.3173.38±3.4277.70±4.30 t 3.0852.7352.9652.323 P 0.0030.0080.0040.022

2.4 生活質(zhì)量 入組時，兩組SF-36各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；入組6個月再次評價時，兩組SF-36各維度評分均升高，且觀察組更高（P＜0.05），見表4。

表4 兩組生活質(zhì)量比較(±s,分)

表4 兩組生活質(zhì)量比較(±s,分)

注：與本組入組時比較，aP＜0.05；與對照組入組6個月時比較，bP＜0.05。

組別（n=51）時間生理機能生理職能軀體疼痛總體健康活力社會功能情感職能精神健康對照組入組時63.49±3.52 62.78±3.42 65.73±3.34 64.35±3.24 65.46±3.22 60.64±3.97 66.73±3.83 67.54±3.67入組6個月72.38±4.57a 71.39±4.22a 73.45±4.12a 73.42±4.52a 74.32±3.48a 71.26±3.98a 75.78±4.52a 77.82±4.35a觀察組入組時63.51±3.50 62.76±3.45 65.75±3.32 64.33±3.26 65.47±3.20 60.66±3.95 66.75±3.80 67.52±3.65入組6個月80.33±4.87ab79.82±4.33ab82.38±4.52ab82.48±4.26ab83.39±4.56ab78.97±3.29ab80.42±4.38ab85.69±4.27ab

3 討論

維持性血液透析是臨床常用腎臟替代療法的一種，將患者血液引出體外后，引入透析器，通過彌散、超濾、對流原理進行物質(zhì)交換，清除血液中代謝廢物、多余水分，隨后將經(jīng)凈化處理的血液回輸至患者體內(nèi)，可使患者生存期限得以延長[7]。大量臨床研究均顯示，維持性血液透析治療效果在很大程度上受血管通路的影響，自體動靜脈內(nèi)瘺是當前常用血管通路，盡管此通路應用范圍較廣，但仍存在并發(fā)癥發(fā)生、失功的風險[8-9]。因此，臨床上應不斷對維持性血液透析患者的護理方案進行優(yōu)化，全面分析動靜脈內(nèi)瘺失功風險因素，實施針對性預防護理，以進一步提升患者受益程度，改善其生活質(zhì)量。

本次研究對維持性血液透析患者實施風險分級護理，結果顯示，觀察組入組3個月、6個月時的引流靜脈血流量、直徑值均比對照組高（P＜0.05），且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率比對照組低（P＜0.05），提示予以維持性血液透析患者風險分級護理可有效維護動靜脈內(nèi)瘺功能，并減少并發(fā)癥的發(fā)生。風險分級護理成立了專門的風險分級護理小組，并由小組成員對患者動靜脈內(nèi)瘺護理風險因素進行分級，將患者分作高風險、低風險兩個等級，針對不同風險等級患者，實施相應護理。低風險患者在每周進行1次動靜脈內(nèi)瘺功能評估的同時，注重實施動靜脈內(nèi)瘺管理、功能鍛煉，可對動靜脈內(nèi)瘺進行有效保護，促進局部血液順利循環(huán)，并增加前臂動靜脈直徑，對內(nèi)皮依賴性血管舒張進行改善，從而達到有效維持動靜脈內(nèi)瘺功能的效果[10-11]。高風險患者則在低風險患者基礎上增加動靜脈內(nèi)瘺評估頻率、監(jiān)測指標等，可及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并予以處理，并維持動靜脈內(nèi)瘺功能正常，有效預防相關并發(fā)癥的發(fā)生[12]。

動靜脈內(nèi)瘺功能良好是維持性血液透析的先決條件，動靜脈內(nèi)瘺失功、并發(fā)癥發(fā)生不僅會導致透析充分性降低，而且可進一步增大患者痛苦，降低其生活質(zhì)量[13-14]。本次研究中，觀察組入組3個月、6個月時的KT/V、RR均比對照組高（P＜0.05），且觀察組入組6個月時的SF-36評分比對照組高（P＜0.05），提示風險分級護理應用于維持性血液透析患者中可進一步提升其血液透析充分性，并改善其生活質(zhì)量。風險分級護理對患者實施全面的評估后，將其分作低風險、高風險兩個等級，針對不同風險等級患者，予以相應的風險預防護理，可對動靜脈內(nèi)瘺功能進行有效維持，促進透析計劃有效進行，達到提升透析充分性的效果[15]。不僅如此，風險分級護理可對并發(fā)癥進行有效預防，使患者透析過程中的痛苦程度降低，減輕其治療過程中的身心不適感，從而達到提升其生活質(zhì)量的效果。

綜上所述，維持性血液透析患者實施風險分級護理可對動靜脈內(nèi)瘺進行有效維護，降低并發(fā)癥發(fā)生率，并提升透析充分性，進一步改善其生活質(zhì)量。但此次研究存在不足，包括樣本量小且均一、僅觀察隨訪6個月等，結論客觀性可能受此影響，今后需展開更大規(guī)模的研究，以進一步驗證風險分級護理應用于維持性血液透析患者中的臨床價值。