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    DDD 起搏器在VDD 起搏模式下發(fā)生模式轉(zhuǎn)換1 例

    2022-06-16 08:16:28肖鑫鄭新權(quán)
    心電與循環(huán) 2022年3期
    關(guān)鍵詞:房性程控起搏器

    肖鑫 鄭新權(quán)

    患者男性,65 歲,因“反復(fù)乏力、頭暈、黑矇1 年余”于2018 年4 月16 日入院。臨床診斷:病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sick sinus syndrome,SSS)。入院后植入美國圣猶達(dá)公司雅培PM2224 DDD 起搏器,植入后當(dāng)日行動態(tài)心電圖檢查(圖1)示:起搏器呈DDD 起搏模式,基礎(chǔ)起搏頻率(lower rate interval,LRI)為60次/min,上限頻率為120 次/min,起搏房室間期(paced atrioventricular interval,PAV)為200 ms,感知房室間期(sensed atrioventricular interval,SAV)為180 ms。

    圖1 患者植入DDD 起搏器后當(dāng)日的動態(tài)心電圖片段(箭頭所示第3 個、第8 個心搏為感知房性期前收縮而觸發(fā)的VAT 起搏)

    術(shù)后第2 天患者例行程控檢查,行動態(tài)心電圖(圖2 至圖4)檢查示:起搏器竇性頻率約為72 次/min,LRI 為50 次/min,SAV 為320 ms,感知房性期前收縮而觸發(fā)VAT 起搏,又因房性期前收縮出現(xiàn)在心室后心房不應(yīng)期內(nèi)被標(biāo)記為不應(yīng)期心房感知事件,故以LRI 為50 次/min 呈VVI 起搏。在出現(xiàn)陣發(fā)性的心房顫動(下稱房顫)后起搏器發(fā)生自動模式轉(zhuǎn)換(auto mode switch,AMS),轉(zhuǎn)換為非心房跟蹤模式(即VVI 模式),AMS 基本頻率為80 次/min。當(dāng)陣發(fā)性房顫終止后起搏器發(fā)生模式反轉(zhuǎn)換,即從VVI 模式轉(zhuǎn)為VDD 模式,以LRI 為50 次/min 發(fā)放心室起搏,后恢復(fù)為竇性心律。動態(tài)心電圖診斷:竇性心律,陣發(fā)性房顫,VDD 及VVI 起搏心律,可見AMS(正轉(zhuǎn)換及反轉(zhuǎn)換),起搏器功能未見異常。

    圖2 患者程控后在VDD 起搏模式下的動態(tài)心電圖片段(箭頭所示第4、第6 個心搏為VAT 起搏,第5、第7 個心搏為VVI 起搏)

    圖3 患者程控后在VDD 起搏模式下,AMS 發(fā)生正轉(zhuǎn)換的動態(tài)心電圖片段(第3 個心搏為房性期前收縮,后誘發(fā)了陣發(fā)性房顫,第4~11 個心搏為起搏器感知f 波后而觸發(fā)的VAT,之后發(fā)生的AMS 為非心房跟蹤模式的VVI,AMS 頻率為80 次/min)

    圖4 患者程控后在VDD 起搏模式下,AMS 發(fā)生反轉(zhuǎn)換的動態(tài)心電圖片段(第1~9 個心搏仍以AMS 頻率80 次/min 起搏心室,直至陣發(fā)性房顫終止,第10 個心搏發(fā)生模式反轉(zhuǎn)換,變成VDD 起搏模式,以LRI 為50 次/min 起搏心室)

    討論 從VDD 起搏模式的運(yùn)作特點來看,VDD 相當(dāng)于VAT+VVI 工作方式[1]。當(dāng)心房率快于LRI 且自身PR 間期>SAV 時,則呈VAT 工作方式;當(dāng)心房率快于LRI 且自身PR 間期<SAV 時,則呈現(xiàn)自身心律,無起搏脈沖信號出現(xiàn);當(dāng)心房率慢于LRI 時,則呈VVI 工作方式。因此,該患者在圖2 表現(xiàn)為出現(xiàn)心房感知時,以SAV 為320 ms 進(jìn)行心室起搏;無心房感知時,以LRI 為50 次/min進(jìn)行心室起搏;自身心房率快于LRI 50 次/min 且自身PR 間期<SAV 320 ms 時,出現(xiàn)竇性心律。起搏器呈現(xiàn)VAT、VVI 工作方式及竇性心律,即VDD起搏模式。

    AMS 是為了防止起搏器在DDD(R)或VDD(R)模式下跟蹤快速房性心律失常。當(dāng)AMS 功能開啟后,如果發(fā)生快速房性心律失常,起搏模式即由心房跟蹤模式而轉(zhuǎn)換為非心房跟蹤模式[2]。雅培起搏器AMS 是根據(jù)心房過濾頻率是否達(dá)到房性心動過速檢測頻率(atrial tachycardia detection rate,ATDR)來決定是否啟動。心房過濾頻率間期(filtered atrial rate interval,F(xiàn)ARI)為起搏器根據(jù)實際心房頻率后臺計算所得,不可程控。當(dāng)自身心房率快于FARI 時,F(xiàn)ARI 則逐漸縮短,當(dāng)FARI 短于ATDR時,便發(fā)生AMS,起搏器以下限頻率或傳感器頻率或AMS 基本頻率工作。不同型號雅培起搏器AMS基本頻率不同,一般默認(rèn)設(shè)置為60 次/min 或80次/min。當(dāng)快速性房性心律失常終止后,PP 間期>FARI,F(xiàn)ARI 則逐漸延長,當(dāng)FARI 長于最大跟蹤頻率或最大傳感器頻率間期時,便發(fā)生模式反轉(zhuǎn)換。本例患者在圖3 因房性期前收縮誘發(fā)陣發(fā)性房顫,起搏器開始仍以VDD 起搏模式里的VAT 工作方式進(jìn)行心房感知心室起搏跟蹤,當(dāng)FARI 短于ATDR 間期時,起搏器發(fā)生AMS,由VDD 轉(zhuǎn)換為VVI,AMS 基本頻率為80 次/min。圖4 為當(dāng)陣發(fā)性房顫終止后,F(xiàn)ARI 長于最大跟蹤頻率或最大傳感器頻率間期時,起搏模式由VVI 轉(zhuǎn)換為VDD,最后一跳的心室起搏脈沖,以LRI 為50 次/min 進(jìn)行起搏。后因心房率快于LRI 時且自身PR 間期<SAV時,呈現(xiàn)自身心律。

    本例患者植入雅培DDD 起搏器,需要與以下幾種常見的雙腔起搏模式鑒別,包括DDD、DDI、DVI等模式[3]。根據(jù)患者程控后心電圖(圖2)提示:(1)提前出現(xiàn)的心室起搏系跟蹤心房發(fā)放,但慢頻率發(fā)放的心室起搏前無自身P 波和心房起搏脈沖,說明心房沒有起搏功能,故可排除DDD 模式;(2)雅培起搏器DDI 模式下采用心室計時,若出現(xiàn)自身P 波,不會引起心室跟蹤,故心室起搏頻率不會有過大的變化;在DDI 模式下,心室起搏前若無自身P 波,則會出現(xiàn)心房起搏,即DDI 模式具有心房起搏功能,而該病例沒有心房起搏功能,故排除DDI 模式;(3)DVI 模式是心房、心室都具有其起搏功能,但只有心室有感知功能;房室可順序起搏,但無心房感知功能,故不會出現(xiàn)自身P 波后心室跟蹤現(xiàn)象,因而可排除DVI 模式。本例患者臨床診斷SSS,DDD 起搏模式更加符合患者生理性起搏,但因術(shù)后程控師誤操作調(diào)至VDD 起搏模式工作,致患者在VDD 起搏模式下運(yùn)行及發(fā)生AMS。因此,心電圖醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)確識別不常見的起搏模式(如VDD 模式),與臨床醫(yī)生溝通,盡早處理起搏器的程控不當(dāng)或起搏器故障,讓患者受益。

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