某市三甲醫(yī)院398 例輸血不良反應(yīng)回顧性分析

陳文雅，王明泉，高晶晶

泉州市第一醫(yī)院輸血科，福建泉州 362000

輸血作為臨床重要的治療手段， 它具有利與弊的雙面性，利在于它能挽救患者的生命，弊在于任何血液成分的輸注都有可能發(fā)生輸血不良反應(yīng)， 嚴(yán)重者甚至可能危及患者的生命安全[1]。如何確保輸血的安全和有效一直是整個(gè)輸血行業(yè)關(guān)注的重點(diǎn)， 即便從血液質(zhì)量管理水平到輸血相容性檢測(cè)技術(shù)都在不斷地提升中， 但依然無(wú)法避免會(huì)有少部分患者出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)[2]。為了探究輸血不良反應(yīng)的發(fā)生與不同血液成分以及不同患者類(lèi)別之間的聯(lián)系， 該研究回顧性調(diào)查分析該院2015 年1 月—2020 年3 月期間上報(bào)的398 份輸血不良反應(yīng)回報(bào)單。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取該院65 048 例輸血病例，期間共收到398 份輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，男217 例，女181例；年齡2 個(gè)月~92 歲，平均（40.45±21.53）歲。 該院所使用的血液成分均由該市中心血站制備提供。

1.2 方法

根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，臨床科室應(yīng)密切關(guān)注患者在輸血中或者輸血后有無(wú)出現(xiàn)原發(fā)病無(wú)法解釋的新癥狀或者體征， 一旦發(fā)生輸血不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，積極開(kāi)展治療搶救工作，并與輸血科人員對(duì)輸血相關(guān)信息進(jìn)行再次核對(duì)檢查，結(jié)束后由臨床醫(yī)師如實(shí)填寫(xiě)《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》上交輸血科。 該次調(diào)查通過(guò)輸血管理軟件調(diào)閱該院受血者的輸血記錄單以及有上報(bào)的輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，按照輸血不良反應(yīng)類(lèi)型、血液成分、患者類(lèi)別進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 觀察指標(biāo)

輸血不良反應(yīng)判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)(febrile non-hemolytic transfusion reaction,FNHTR)：輸血前體溫正常， 輸血中或者輸血后1~2 h 內(nèi)突然出現(xiàn)的體溫升高≥1℃的發(fā)熱癥狀，可伴有畏冷、寒戰(zhàn)、皮膚潮紅、心悸等，同時(shí)也已排除由其他原因引起的發(fā)熱反應(yīng)。 過(guò)敏反應(yīng)(allergic transfusion reaction,ATR)：一般發(fā)生于輸血開(kāi)始后的數(shù)分鐘內(nèi)，輕者可表現(xiàn)為單純性蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫等皮膚黏膜征象，重者可累及心血管、呼吸與胃腸道系統(tǒng)，出現(xiàn)低血壓、意識(shí)喪失、呼吸障礙、腹痛嘔吐等癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，多個(gè)樣本率間的多重比較采用Bonferron 方法重新規(guī)定檢驗(yàn)水平。

2 結(jié)果

2.1 四大類(lèi)型血液成分的輸血不良反應(yīng)總體情況比較

在收集到的65 048 例輸血病例中，有398 例發(fā)生了輸血不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為0.61%。反應(yīng)類(lèi)型以ATR（占比69.85%）和FNHTR（占比26.88%）為主，剩下3.27%的部分無(wú)法確定反應(yīng)類(lèi)型。 比較紅細(xì)胞（0.32%）、血漿（0.91%）、血小板（1.48%）、冷沉淀（0.48%）的輸血不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=194.298，P＜0.05）。 通過(guò)組間輸血不良反應(yīng)發(fā)生率的兩兩比較證實(shí)， 血小板的輸血不良反應(yīng)發(fā)生率最高， 血漿的輸血不良反應(yīng)發(fā)生率高于紅細(xì)胞。 見(jiàn)表1。

表1 四大類(lèi)型血液成分的輸血不良反應(yīng)總體情況比較[n(%)]Table 1 Comparison of the overall situation of adverse reactions to blood transfusion among the four types of blood components[n(%)]

2.2 紅細(xì)胞類(lèi)血液成分輸血不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

紅細(xì)胞類(lèi)血液成分制品包括有懸浮紅細(xì)胞、去白懸浮紅細(xì)胞和洗滌紅細(xì)胞。 洗滌紅細(xì)胞在該期間內(nèi)未接收到有輸血不良反應(yīng)的回報(bào)單。 懸浮紅細(xì)胞與去白懸浮紅細(xì)胞的輸血不良反應(yīng)發(fā)生率分別為0.49%、0.32%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.443，P＞0.05）。懸浮紅細(xì)胞與去白懸浮紅細(xì)胞FNHTR 發(fā)生率分別為0.39%、0.18%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.554，P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 紅細(xì)胞類(lèi)血液成分輸血不良反應(yīng)分布情況比較[n(%)]Table 2 Comparison of the incidence of adverse reactions of blood transfusion in erythrocyte-like blood components [n(%)]

2.3 單采去白血小板與混合濃縮血小板輸血不良反應(yīng)發(fā)生率比較

單采去白血小板與混合濃縮血小板的輸血不良反應(yīng)發(fā)生率分別為1.46%、1.85%， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.597 ，P＞0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 單采去白血小板與混合濃縮血小板的輸血不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]Table 3 Comparison of the incidence of adverse blood transfusion reactions between apheresis and pooled platelet concentrates[n(%)]

2.4 不同類(lèi)別患者輸血不良反應(yīng)發(fā)生率比較

女性受血者輸血不良反應(yīng)發(fā)生率高于男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；既往有輸血史的受血者輸血不良反應(yīng)發(fā)生率高于既往無(wú)輸血史， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同年齡分組輸血不良反應(yīng)發(fā)生率從高到低分別是：14~60 年齡組、＜14 年齡組、＞60 年齡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表4。

表4 不同類(lèi)別患者的輸血不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]Table 4 Comparison of the incidence of blood transfusion adverse reactions in different categories of patients [n(%)]

3 討論

該院輸血不良反應(yīng)發(fā)生率為0.61%，與滕方等[4]從2004—2013 年間以國(guó)內(nèi)三甲醫(yī)院輸血病例為研究對(duì)象的文獻(xiàn)中篩選出72 篇通過(guò)Meta 分析得出的0.58%相近，但低于臨床輸血規(guī)范流程協(xié)作組[5]于2012 年報(bào)道的1%~10%，考慮主要原因是臨床科室對(duì)輸血不良反應(yīng)的了解還不夠深入， 該次收集的398 份輸血不良反應(yīng)回報(bào)單， 其中385 份的不良反應(yīng)描述均為ART 和FNHTR 相關(guān)癥狀的說(shuō)明， 剩下的13 份在不良反應(yīng)描述欄上直接留空，可見(jiàn)臨床對(duì)輸血不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)大多還僅局限于發(fā)熱、寒戰(zhàn)、畏冷、皮疹、蕁麻疹等臨床癥狀，對(duì)輸血還有可能引發(fā)患者血壓改變、胃腸道反應(yīng)、肝功能受損、心肺功能改變等其他癥狀還不太了解， 特別是遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)所引發(fā)的貧血更是讓很多臨床醫(yī)生意想不到可能是由輸血所引起的。 因此該研究認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)提升臨床醫(yī)務(wù)工作者對(duì)各類(lèi)型輸血不良反應(yīng)的鑒別診斷能力以及應(yīng)急處理能力， 以提升輸血不良反應(yīng)的上報(bào)率，確保臨床用血的安全。

該院的輸血不良反應(yīng)主要集中分布于FNHTR和ATR 這兩種類(lèi)型，分別占26.88%和69.85%。血小板、血漿、冷沉淀可能是由于富含血漿蛋白故輸血不良反應(yīng)類(lèi)型均以ATR 為主，ATR 的發(fā)生機(jī)制是由于不同個(gè)體之間的血漿蛋白結(jié)構(gòu)存在差異， 多次輸血容易產(chǎn)生同種異型抗體進(jìn)而引發(fā)ATR，其中主要包括有抗IgA 抗體、抗結(jié)合珠蛋白抗體、IgG 和IgM 同種異型抗體；還有對(duì)于過(guò)敏體質(zhì)受血者來(lái)說(shuō)，當(dāng)輸入的血液成分含有相對(duì)應(yīng)的過(guò)敏原時(shí)， 過(guò)敏原能與受血者體內(nèi)的肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞上致敏的IgE抗體發(fā)生免疫反應(yīng)，從而引起嚴(yán)重的ATR[6]。 據(jù)周吉成等[7]研究顯示輸血前30 min 肌注25 mg 異丙嗪能有效降低ATR 的發(fā)生， 這對(duì)既往發(fā)生過(guò)ATR 的受血者來(lái)說(shuō)為一項(xiàng)有效的預(yù)防措施。 紅細(xì)胞類(lèi)血液成分由于已去除大部分的血漿成分故輸血不良反應(yīng)類(lèi)型以FNHTR 為主，F(xiàn)NHTR 的發(fā)生機(jī)制主要是由于受血者反復(fù)輸入與自身HLA 不相合的血液成分，有可能免疫刺激受血者體內(nèi)產(chǎn)生同種異型的HLA 抗體，再次輸血時(shí)，即有可能發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，激活補(bǔ)體， 促使白細(xì)胞在單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)破壞并釋放出內(nèi)源性致熱源從而引發(fā)FNHTR[8]。據(jù)楊軍等[9]的報(bào)道， 對(duì)血液成分進(jìn)行去白細(xì)胞處理能有效降低FNHTR 的發(fā)生，該次調(diào)查也對(duì)懸浮紅細(xì)胞和去白懸浮紅細(xì)胞FNHTR 發(fā)生率 （分別為0.3%、9%和0.18%）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明去白細(xì)胞處理是預(yù)防FNHTR 的一項(xiàng)有效措施， 特別是對(duì)需反復(fù)進(jìn)行輸血治療的患者盡可能選用去白懸浮紅細(xì)胞處理的血液成分更能有效確保患者輸血的安全性。 該院使用的紅細(xì)胞類(lèi)血液成分還包括有洗滌紅細(xì)胞， 在這5 年間共有1 107 例病例輸注洗滌紅細(xì)胞，但未接收到與其相關(guān)的輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，據(jù)周煒鑫等[10]的報(bào)道顯示，洗滌紅細(xì)胞由于去除了紅細(xì)胞懸液中的幾乎所有的血漿成分以及部分非紅細(xì)胞成分，能有效減少輸血不良反應(yīng)的發(fā)生，與該次調(diào)查的結(jié)果相一致。

該次回顧性調(diào)查分析顯示血小板的輸血不良反應(yīng)發(fā)生率（1.48%）顯著高于其他血液成分（P＜0.05），與黃愛(ài)群等[11]的研究結(jié)果（1.21%）相一致。不同于其他血液成分需要低溫貯存， 血小板需要在20~24℃的室溫環(huán)境下振蕩貯存， 這更有利于細(xì)菌的滋生以及促進(jìn)白細(xì)胞釋放出大量的細(xì)胞因子（白細(xì)胞介素-1β、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子），從而增加發(fā)生FNHTR 的風(fēng)險(xiǎn)[12]。 再加上血小板的受血群體主要是以血液病患者為主， 由于這類(lèi)患者往往長(zhǎng)期需要反復(fù)輸注血小板從而達(dá)到預(yù)防出血的目的， 反復(fù)輸注血小板增加患者產(chǎn)生同種異型的HLA 抗體的風(fēng)險(xiǎn)，也增加了患者接觸各種過(guò)敏原的風(fēng)險(xiǎn)， 從而也增加了血小板發(fā)生FNHTR 以及ATR 的風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。據(jù)趙曉明等[15]的報(bào)告顯示，輸注血小板比其他血液成分更易發(fā)生輸血不良反應(yīng)，相比于其他血液成分，血小板高釋放可溶性CD40L （sCD40L），sCD40L 可加速中性粒細(xì)胞氧化酶的合成以及激活環(huán)氧合酶-2 產(chǎn)生前列腺素E2，這些物質(zhì)的生成分別與輸血相關(guān)性急性肺損傷以及FNHTR 的發(fā)生具有密切關(guān)聯(lián)性。 該院所使用的血小板類(lèi)血液成分主要包括有單采去白血小板和混合濃縮血小板， 由于混合濃縮血小板需要一次性輸注多人份， 故接觸到的抗原表位會(huì)相對(duì)單采去白血小板多， 從理論上來(lái)講其更容易發(fā)生同種免疫等不良反應(yīng)， 但該次調(diào)查發(fā)現(xiàn)輸注混合濃縮血小板（1.85%）與單采去白血小板（1.46%）的輸血不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這可能是由于在可選擇的前提下臨床更偏向于選用單采去白血小板， 使得混合濃縮血小板的輸血例數(shù)偏少， 所以導(dǎo)致該次統(tǒng)計(jì)的輸血不良反應(yīng)發(fā)生率偏低。 但根據(jù)國(guó)內(nèi)多篇報(bào)道顯示混合濃縮血小板與單采去白血小板在輸注療效比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）[16-18]，所以如果在安全上以及療效上混合濃縮血小板與單采去白血小板均無(wú)明顯差異的話(huà)，這對(duì)緩解臨床單采去白血小板緊缺的問(wèn)題來(lái)說(shuō)具有重大的意義，當(dāng)然這也需要更多的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)去驗(yàn)證。

通過(guò)單因素分析發(fā)現(xiàn)，女性、既往有輸血史、14~60 歲是誘發(fā)輸血不良反應(yīng)發(fā)生的危險(xiǎn)因素。 女性受血者主要考慮跟妊娠有關(guān)， 不管是反復(fù)輸入異體血或者是妊娠， 均有可能免疫刺激受血者體內(nèi)產(chǎn)生抗白細(xì)胞、血小板、血漿蛋白等同種異型抗體，一旦再次接受輸血治療極有可能發(fā)生抗原抗體反應(yīng)[19]。 年齡＜14 歲的受血者由于免疫系統(tǒng)尚未完全發(fā)育成熟， 且體內(nèi)形成的抗原物質(zhì)以及接觸的過(guò)敏原還太少，而年齡＞60 歲的受血者由于免疫力減弱，免疫反應(yīng)相對(duì)較弱， 故相比于14~60 歲的受血者都較不容易發(fā)生輸血不良反應(yīng)[20]。

綜上所述， 定期開(kāi)展輸血不良反應(yīng)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)考核， 提高臨床對(duì)輸血不良反應(yīng)的鑒別診斷能力；規(guī)范輸血不良反應(yīng)上報(bào)流程，制訂與其相關(guān)的監(jiān)督以及獎(jiǎng)懲制度，嚴(yán)防漏報(bào)的情況出現(xiàn)：嚴(yán)格把控好輸血適應(yīng)證和禁忌證，科學(xué)合理用血，盡量避免異體輸血，積極開(kāi)展自體輸血等新技術(shù)；對(duì)輸血不良反應(yīng)的易發(fā)人群，應(yīng)加強(qiáng)輸血前后的生命指征監(jiān)測(cè)，確保輸血的安全性；綜合評(píng)估患者的情況，選擇合適的血液成分能有效降低輸血不良反應(yīng)的發(fā)生， 例如過(guò)敏體質(zhì)患者盡可能避免輸注富含血漿的血液成分，可選擇洗滌的紅細(xì)胞和血小板， 必要時(shí)可采取輸血前預(yù)防用藥。 IgA 缺乏癥的患者應(yīng)選擇IgA 陰性的血制品。 HLA 抗體陽(yáng)性的患者應(yīng)選擇有進(jìn)行去白細(xì)胞處理的血液成分或者與供者的血液進(jìn)行白細(xì)胞交叉配血。